把麗根·伯拉提漢 林志輝 滿毅

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科，成都610041

天然牙缺失常常由外傷、牙周病、根尖周病變等原因引起，臨床表現(xiàn)除了種植位點(diǎn)的骨缺損多數(shù)伴有明顯的相鄰天然牙牙槽骨吸收以及臨床附著喪失。因此，對(duì)于該類種植體周、天然牙周聯(lián)合骨缺損患者，臨床醫(yī)生不僅需要行骨增量手術(shù)以獲得足夠的牙槽骨寬度和高度，還需要同期處理天然牙的牙槽骨吸收。天然牙牙槽骨吸收的治療原則是去除致病因素、清除菌斑、控制感染、防止骨喪失、誘導(dǎo)骨再生、恢復(fù)原有的組織結(jié)構(gòu)。目前，對(duì)于種植治療種植位點(diǎn)伴鄰牙骨下袋的復(fù)雜骨缺損可以通過(guò)機(jī)械清除、超聲、藥物、激光等方式進(jìn)行治療。穩(wěn)定的硬組織支持是使種植體獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定性、促進(jìn)天然牙牙周再生的重要因素。對(duì)于種植位點(diǎn)伴鄰牙骨缺損，如何在減少手術(shù)次數(shù)的同時(shí)能夠確保骨增量的效果，并且達(dá)到良好的臨床牙周再生效果是臨床醫(yī)生較為關(guān)注的問(wèn)題。

近年來(lái)，激光在牙周及種植領(lǐng)域逐漸得到重視并被應(yīng)用于清除菌斑并促進(jìn)軟硬組織再生，脈沖式摻鉺釔鋁石榴石（Er:YAG） 激光對(duì)微生物的有效殺滅和清除為牙周組織再生提供了生物學(xué)基礎(chǔ)，成為牙周治療的有效輔助手段[1-3]。乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetra acetic acid，EDTA） 可以有效去除暴露的根面玷污層，敞開牙本質(zhì)小管，有利于牙周組織愈合和再生[4]。本文通過(guò)對(duì)比在不同深度的天然牙三壁骨缺損同期種植病例中Er:YAG 激光與EDTA 聯(lián)合應(yīng)用的治療效果，比較兩組骨增量效果并評(píng)價(jià)天然牙牙周附著水平，以探討Er:YAG 激光與EDTA 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)種植位點(diǎn)旁天然牙骨缺損的整體效果，旨在提高這類患者種植的長(zhǎng)期穩(wěn)定性以及天然牙保留率。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

本實(shí)驗(yàn)選取2018 年1 月—2019 年12 月間在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科就診的單顆牙缺失伴鄰牙三壁骨缺損患者30 名，在種植手術(shù)同期行骨增量。將患者按照缺牙位點(diǎn)鄰牙三壁骨下袋深度不同分為組1 （2～5 mm垂直骨缺損，n=13） 和組2（5～8 mm 垂直骨缺損，n=17）。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)備案且通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審查項(xiàng)目編號(hào)：WCHSIRB-2020-371）。所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1） 依從性、口腔衛(wèi)生維護(hù)良好；2） 單顆牙缺失，缺牙位點(diǎn)旁鄰牙垂直骨缺損類型為三壁骨下袋（缺損位于缺牙側(cè)且骨缺損高度大于2 mm）；3） 牙槽窩根方有足夠骨量提供種植體初期穩(wěn)定性；4） 18～70歲（含18歲和70歲） 接受種植手術(shù)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1） 重度吸煙患者（吸煙指數(shù)≥400）；2） 有嚴(yán)重的未控制的系統(tǒng)性疾?。?） 接受全劑量放療和靜脈滴注雙磷酸鹽治療；4） 免疫系統(tǒng)性疾病及長(zhǎng)期服用特殊藥物者如激素、抗凝藥等；5） 哺乳、妊娠期婦女；6） Ⅱ°以上根分叉病變患者。

1.2 主要儀器及材料

Er:YAG 激光（AT Fidelis?，F(xiàn)otona 公司，斯洛文尼亞）；骨替代材料（Bio-Oss?，Geistlich 公司，瑞士）；生物膜（Bio-Gide?，Geistlich 公司，瑞士）。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行完善體格檢查及血液檢查，排除全身及局部因素影響。

1.3.2 鄰近天然牙檢查 為有效避免種植術(shù)后感染的發(fā)生，應(yīng)保證患者術(shù)前經(jīng)過(guò)完善的牙周基礎(chǔ)治療且口腔衛(wèi)生保持良好，并對(duì)種植區(qū)骨缺損鄰牙進(jìn)行牙髓活力和影像學(xué)檢測(cè)，全面檢查其牙髓、牙周及根尖情況，并判斷鄰牙骨下袋類型并測(cè)量骨缺損深度。若發(fā)現(xiàn)鄰牙牙髓存在感染，需對(duì)鄰牙進(jìn)行牙髓治療，以避免種植術(shù)區(qū)感染；若鄰牙已進(jìn)行根管治療，但仍存在根尖暗影且根管治療后3月內(nèi)暗影未減小或出現(xiàn)增大，首先要對(duì)鄰牙進(jìn)行根尖外科手術(shù)治療，以避免感染種植位點(diǎn)骨增量區(qū)域或者種植體。

1.3.3 手術(shù)過(guò)程 術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉下于缺牙區(qū)行梯形切口，翻瓣，徹底清創(chuàng)，顯露術(shù)區(qū)牙槽骨及鄰牙根面，修整牙槽骨形態(tài)。種植位點(diǎn)用0.60 W、30 Hz、30 mJ 能量的Er:YAG 激光在距離組織1 mm 以清掃的方式移動(dòng)照射處理。暴露的根面用1.00 W、20 Hz、80 mJ 能量的Er:YAG 激光處理45 s，光纖與根面輕觸角度為30°，同樣在距離組織1 mm 的位置以清掃的方式移動(dòng)照射整個(gè)牙根表面，使用錐形0.6 光纖尖，激光處理同期采用大量生理鹽水沖洗照射區(qū)域，接著用17%EDTA凝膠處理根面2 min，隨后采用生理鹽水對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行清洗。在完成Er:YAG 與EDTA 聯(lián)合應(yīng)用后，逐級(jí)備洞，于理想位點(diǎn)完成種植體植入（Straumann?，瑞士；NobelActive?，瑞典；Osstem?，韓國(guó)），植入扭矩均達(dá)到35 N·cm。完成種植體植入術(shù)后于骨缺損區(qū)植入骨替代材料，高度恢復(fù)至鄰牙釉牙骨質(zhì)界下2 mm，覆蓋并固定膠原膜，無(wú)張力縫合關(guān)閉創(chuàng)口。以上處理均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的種植外科醫(yī)生完成。術(shù)后使用阿莫西林48 h，同時(shí)用0.12% 氯己定溶液漱口，每天3 次，持續(xù)1周，進(jìn)行菌斑控制，10 d后拆線。一期術(shù)后6個(gè)月復(fù)查錐形束CT （cone-beam computed tomography，CBCT），檢查成骨效果后行二期手術(shù)，取模并完成永久修復(fù)。手術(shù)過(guò)程見圖1。

圖1 手術(shù)過(guò)程Fig 1 Surgical procedure

1.4 術(shù)后效果評(píng)估

1.4.1 術(shù)后檢查 術(shù)后觀察傷口出血情況，術(shù)后10 d拆線，臨床評(píng)估創(chuàng)口愈合情況。

1.4.2 創(chuàng)口愈合的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 按照Wachtel 等提出的早期愈合指數(shù)（early healing index，EHI）進(jìn)行評(píng)估，將術(shù)后10 d 的創(chuàng)口分為5 級(jí)愈合狀態(tài)：1 級(jí)的特征為一期創(chuàng)口閉合后5 d 軟組織瓣完全關(guān)閉，無(wú)纖維蛋白線；2 級(jí)為一期創(chuàng)口閉合后5 d 軟組織瓣完全關(guān)閉，有纖維蛋白線；3級(jí)為軟組織瓣完全關(guān)閉，切口及相鄰區(qū)域被纖維蛋白覆蓋；4級(jí)為軟組織瓣關(guān)閉不完全，創(chuàng)口區(qū)域部分壞死；5級(jí)為瓣閉合不完全，創(chuàng)口區(qū)域壞死。EHI 1 級(jí)、2 級(jí)或3級(jí)為一期愈合，EHI 4級(jí)或5級(jí)為二期愈合[5]。

1.4.3 影像學(xué)檢查評(píng)估 于術(shù)前（T1） 及術(shù)后6 月（T2） 拍攝CBCT （3Accuitomo 170， 森田公司，日本），測(cè)量鄰近天然牙近遠(yuǎn)中牙槽嵴頂高度差，即骨缺損垂直高度，在術(shù)后6月完成修復(fù)時(shí)（T3）、完成修復(fù)后6月（T4） 采用平行投照技術(shù)拍攝根尖（圖2）。測(cè)量指標(biāo)如下（圖3）。1） 骨高度變化量：為術(shù)前與術(shù)后6月天然牙近缺隙側(cè)骨缺損高度之差（T2-T1）；2） 邊緣骨吸收量：以種植體肩臺(tái)為參考點(diǎn)，在近、遠(yuǎn)中側(cè)分別測(cè)量參考點(diǎn)至牙槽嵴頂之間的距離，評(píng)價(jià)種植體周圍邊緣骨的變化。術(shù)后6 月完成修復(fù)時(shí)、完成修復(fù)后6 月通過(guò)平行投照的根尖片對(duì)比測(cè)量，兩者差值為邊緣骨吸收量（T3-T4）。

圖2 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月CBCT圖像（A、B） 及術(shù)后6月完成修復(fù)時(shí)和修復(fù)后6月X線片（C、D）Fig 2 CBCT was performed before surgery，and after 6 months later（A，B）. X-ray was taken at prosthetic loading and 6 months later（C，D）

圖3 影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)Fig 3 Landmarks used for radiographic evaluation

1.4.4 臨床指標(biāo)評(píng)估 在術(shù)前和修復(fù)后6 個(gè)月進(jìn)行如下臨床檢查。 1） 探診深度（probing depth，PD）、 牙周附著水平（clinical attachment level，CAL）：通過(guò)牙周探針探測(cè)天然牙唇頰側(cè)近中、正中、遠(yuǎn)中以及舌腭側(cè)近中、正中、遠(yuǎn)中的PD、CAL；2） 齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index，SBI）：不出血記為0 分，點(diǎn)狀出血記為1 分，線狀出血記為2 分，大量出血記為3 分[6]；3） 種植體存留率：根據(jù)是否存在持續(xù)性疼痛、種植體周溢膿、種植體松動(dòng)等進(jìn)行評(píng)估；4） 天然牙保留率：根據(jù)是否存在松動(dòng)、牙槽骨嚴(yán)重吸收等拔牙適應(yīng)證進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)于骨高度變化量、邊緣骨吸收量、PD 等定量數(shù)據(jù)，首先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性分布和方差齊性檢驗(yàn)，對(duì)于滿足正態(tài)分布和方差齊性的定量數(shù)據(jù)，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，如不滿足，則采用卡方檢驗(yàn)。定量數(shù)據(jù)均采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差的方式表示，在顯著性水平5%的標(biāo)準(zhǔn)下，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

研究共納入30 名患者，分為組1 （n=13，男女比為7∶6） 和組2 （n=17，男女比為10∶7），男女比為17∶13，年齡在27～68歲，組1平均年齡為（36.3±12.4） 歲，組2 平均年齡為（42.6±10.7）歲。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 臨床、影像學(xué)檢查分析

2.2.1 術(shù)后創(chuàng)口愈合情況 術(shù)后10 d，組1 一期愈合12 例（92.31%），二期愈合1 例（7.69%）；組2一期愈合14 例（82.35%）， 二期愈合3 例（17.65%）。組1 和組2 一期愈合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。30 例患者最終軟組織均愈合，無(wú)1例出現(xiàn)感染導(dǎo)致的手術(shù)失敗。

2.2.2 影像學(xué)檢查 通過(guò)對(duì)比術(shù)前、術(shù)后6 月時(shí)CBCT，可見兩組骨高度均明顯增加，組1 和組2的骨高度量變化量分別為（2.85±1.81）、（4.92±2.22） mm，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)對(duì)比術(shù)后6 月完成修復(fù)時(shí)、完成修復(fù)后6 月的根尖片，組1和組2邊緣骨吸收量變化量分別為（0.70±0.32）、（1.25±0.47） mm， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.3 臨床參數(shù)評(píng)估 天然牙牙周軟組織的健康狀態(tài)分別通過(guò)PD、CAL、SBI等進(jìn)行評(píng)估，修復(fù)后6個(gè)月，兩組PD 為（2.69±0.41）、（3.48±0.82） mm；兩組CAL 為（1.46±0.44）、（1.93±0.65） mm；兩組SBI 分別為0.25±0.46、0.25±0.71，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果可見，修復(fù)后6個(gè)月時(shí)兩組PD、CAL、SBI相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.4 天然牙保留率和種植體存留率 修復(fù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)兩組天然牙保留率分別為100%、94.12%；根據(jù)隨訪結(jié)果，30 顆種植體均成功負(fù)荷，沒(méi)有出現(xiàn)種植體周炎癥、種植體松動(dòng)等并發(fā)癥，兩組種植體存留率均為100%。

3 討論

本臨床研究結(jié)果顯示聯(lián)合應(yīng)用EDTA+Er:YAG激光處理不同深度天然牙三壁骨缺損同期種植病例均取得較好效果，兩組均能達(dá)到較高的術(shù)后一期愈合率。深度不同的骨缺損都獲得較好骨增量效果，且在深骨缺損組骨增量效果優(yōu)于淺骨缺損組，兩組術(shù)后6月種植體邊緣骨吸收量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。修復(fù)后6 月兩組臨床指標(biāo)（PD、CAL、SBI） 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者的牙周組織與牙周功能恢復(fù)到類似水平，均獲得理想的天然牙保留率、種植體存留率，隨訪期間沒(méi)有出現(xiàn)種植并發(fā)癥。盡管兩組骨缺損在術(shù)后均獲得較好恢復(fù)，但是不同深度的三壁骨缺損術(shù)后6月骨高度變化量不同，組2 骨增量高度大于組1，這是由于組2 的缺隙側(cè)牙槽嵴頂與釉牙骨質(zhì)界之間距離更遠(yuǎn)，骨缺損范圍更大，種植術(shù)后由種植體支撐起的成骨空間為窄而深的形態(tài)，需填入較組1更多的骨替代材料。組2 修復(fù)后的邊緣骨吸收量、PD 和臨床附著喪失均較大，但是兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于組2骨增量范圍較大，其新骨形成與牙周再附著在功能負(fù)荷后較組1更為薄弱，最終造成更多的種植體邊緣骨吸收。在隨訪過(guò)程中，組2中1 名患者修復(fù)后6 月天然牙未能成功保留，其原因?yàn)榛颊咴诜N植位點(diǎn)修復(fù)后3月自行于外院因牙隱裂拔除了鄰近天然牙。

Er:YAG 激光是一種波長(zhǎng)為2 940 nm 的低強(qiáng)度激光，由于其與水和羥磷灰石的吸收峰值相接近，所以易被水分子吸收，使得高能量的水分子產(chǎn)生微爆破，從而去除結(jié)石、菌斑和病變的牙周組織，具有良好的殺菌、抑菌作用[7]。有研究[8]證明，激光輔助治療組相比對(duì)照組機(jī)械治療的牙齦炎癥明顯減輕，說(shuō)明激光輔助治療能顯著降低炎癥，利于牙齦恢復(fù)。這也許與激光治療降低了細(xì)菌數(shù)量、組織愈合的刺激有關(guān)。有研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Er:YAG激光處理的根面，其表面牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)微結(jié)構(gòu)無(wú)明顯的結(jié)構(gòu)改變，并且不會(huì)產(chǎn)生化學(xué)有毒物且無(wú)裂隙或熱效應(yīng)副反應(yīng)產(chǎn)生，較大程度改善了根面的生物相容性。體外實(shí)驗(yàn)研究[11]還發(fā)現(xiàn)，激光處理后的暴露根面將更利于成纖維細(xì)胞的再附著。另外，Schwarz 等[12]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)Er:YAG 激光能夠誘導(dǎo)新生牙骨質(zhì)的形成。

EDTA 可與體內(nèi)的鈣結(jié)合形成螯合鈣，更好地暴露牙本質(zhì)小管，與常用的根面處理劑檸檬酸、四環(huán)素等相比，因其pH 值呈中性，不會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞的壞死，具有明顯優(yōu)勢(shì)[13]。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中，在猴上頜后牙處行牙周手術(shù)并采用EDTA作為根面處理劑后發(fā)現(xiàn)：EDTA 處理根面后可以獲得組織學(xué)附著和上皮聯(lián)接，有利于牙周手術(shù)后組織的愈合[14]。

聯(lián)合應(yīng)用Er:YAG 激光與EDTA 清潔暴露的牙根，能夠顯著去除菌斑，提升生物相容性，促進(jìn)牙周再附著，應(yīng)用于臨床種植體周、天然牙周聯(lián)合骨缺損患者的治療可獲得可靠的臨床效果。同時(shí)，本研究使用Er:YAG 激光與EDTA 聯(lián)合治療+骨增量+同期植入這一治療模式，利用同期植入的種植體支撐起成骨空間，能夠?qū)⒉煌疃鹊姆N植體周、天然牙周聯(lián)合骨缺損向更有利于成骨的三維空間形態(tài)轉(zhuǎn)化，保留天然牙的同時(shí)促進(jìn)種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定。

另外值得注意的是，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)口一期愈合是牙周與種植手術(shù)中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，不良的愈合將造成患處裂開、組織缺損以及纖維組織和增生性瘢痕的形成[15]。組織學(xué)角度分析，達(dá)到一期愈合將僅有少量肉芽組織形成，然而，對(duì)于二期愈合，需形成大量肉芽組織覆蓋較大面積的缺損組織，因此需經(jīng)過(guò)更長(zhǎng)時(shí)間才能使創(chuàng)口穩(wěn)定。各類激光很早就在臨床上用于促進(jìn)組織愈合，有研究[16]認(rèn)為Er:YAG 激光在促進(jìn)軟組織愈合上有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果表明Er:YAG 激光與EDTA 聯(lián)合應(yīng)用是影響愈合的因素之一，當(dāng)然，愈合情況與手術(shù)切口的設(shè)計(jì)、縫合等其他因素都密切相關(guān)。Er:YAG激光與EDTA聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合了Er:YAG激光殺菌、抑菌作用和EDTA促進(jìn)組織學(xué)附著兩方面的優(yōu)勢(shì)，從而獲得了良好的一期愈合。

本臨床研究結(jié)果顯示Er:YAG 激光與EDTA 的聯(lián)合應(yīng)用一方面去除致病因素、控制炎癥；另一方面，使得兩組患者的創(chuàng)口均獲得了較高的一期愈合率，為后期新骨的形成提供了相對(duì)封閉穩(wěn)定的環(huán)境，進(jìn)一步促進(jìn)骨缺損區(qū)域的三維空間形態(tài)轉(zhuǎn)化。最終使不同深度的種植體周、天然牙周聯(lián)合骨缺損均獲得了良好的新骨形成，并且在隨訪期間牙周組織、功能恢復(fù)及骨增量情況穩(wěn)定，有效維持臨床治療效果。

綜上所述，Er:YAG 激光與EDTA 聯(lián)合治療模式因快速、高效、微創(chuàng)的技術(shù)特性，應(yīng)用前景廣闊。此聯(lián)合治療應(yīng)用于種植體周、天然牙周聯(lián)合骨缺損幫助提高種植體的成功率，減少種植并發(fā)癥的發(fā)生率，簡(jiǎn)化復(fù)雜骨缺損的治療流程，縮短治療周期，對(duì)臨床病例中保留骨缺損天然牙提供更多的數(shù)據(jù)支持。未來(lái)可通過(guò)數(shù)字化輔助實(shí)現(xiàn)更加精確地激光應(yīng)用，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，激光具有不可忽視的潛在優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于利用激光輔助治療二壁、三壁天然牙骨缺損的作用效果還有待于進(jìn)一步研究。迄今為止，盡管有大量臨床試驗(yàn)研究激光在牙周領(lǐng)域的應(yīng)用，然而由于激光波長(zhǎng)不同、使用時(shí)參數(shù)不盡相同，要確定哪種激光最適用于種植體周、天然牙周聯(lián)合骨缺損的治療還需要大樣本量臨床隨機(jī)對(duì)照研究，以期為激光應(yīng)用提供更加可靠、有價(jià)值的試驗(yàn)依據(jù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。