劉亞琪 張瓊 王艷 瞿星 鄒靜

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院兒童口腔科，成都610041；2.四川大學華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所，成都610041

齲病是兒童最常見的慢性非傳染性疾病，可對兒童的身心健康、生長發(fā)育造成不良影響。重度低齡兒童齲（severe early child caries，S-ECC）是指小于6 歲的兒童所患的嚴重齲病，3 歲或者更小年齡的兒童出現(xiàn)光滑面齲；或患兒口內(nèi)齲失補牙面（decay missing filled surface，dmfs）≥4（3歲），dmfs≥5 （4 歲），dmfs≥6 （5 歲）[1]。第四次全國口腔健康流行病學調(diào)查顯示在過去的10 年間，我國3、4、5歲年齡組乳牙患齲率分別為50.8%、63.6%、71.9%，乳牙患齲情況在低齡兒童有越來越嚴重的趨勢[2]。

兒童口腔常規(guī)門診對S-ECC 患兒的治療通常首先采取非藥物行為管理方法，分多次就診完成患兒的所有活躍性齲壞治療、逐步恢復患兒的咀嚼功能、降低患齲風險。次均費用相對低廉，但需家長多次陪同就診，也可因家長誤工、請假等原因造成家庭經(jīng)濟損失。臨床上有部分兒童因年齡幼小、治療方案復雜、或重度牙科畏懼癥、或有精神智力障礙等原因在非藥物行為管理下無法完成門診治療[3]，則需采取藥物行為管理，如牙科全身麻醉（dental general anesthesia，DGA） 技術、笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜等方法來配合完成S-ECC 的治療。DGA 下可一次性完成患兒口腔內(nèi)所有牙病的綜合治療、快速恢復患兒因多數(shù)牙大面積齲而喪失或下降的咀嚼功能，迅速去除大量的致齲微生物，使口腔微生態(tài)趨于平衡[4]，且可節(jié)約家長需陪同患兒多次就診的時間等直接非醫(yī)療成本。但因需要麻醉醫(yī)師實施DGA，一次性完成患兒牙病綜合治療需要支付全身麻醉費用，使得患兒DGA 下牙病綜合治療費用較高。本研究擬對DGA 與常規(guī)門診下治療S-ECC 進行臨床療效及衛(wèi)生經(jīng)濟學評價，為廣大家長及兒童牙科醫(yī)生對治療方案的選擇提供參考。

1 材料和方法

本研究遵照衛(wèi)生經(jīng)濟學評價報告標準共識聲明進行[5]。

1.1 研究對象

本項目為回顧性隊列研究，研究對象為2015年1 月1 日—2016 年12 月31 日于四川大學華西口腔醫(yī)院兒童口腔科接受DGA 或常規(guī)門診治療的36～71月齡S-ECC兒童，根據(jù)治療方式分為全身麻醉組（DGA 組） 和常規(guī)門診組。臨床病歷資料收集截止2020年1月31日。

納入標準：1） 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA） 分級Ⅰ級的兒童；2） S-ECC 兒童；3） 僅在四川大學華西口腔醫(yī)院兒童口腔科接受過牙病治療；4） 居住地為成都市；5） 遵醫(yī)囑定期復查。

排除標準：1） 常規(guī)門診組有外院口腔治療史或DGA 組有本院的常規(guī)門診治療史；2） 未遵醫(yī)囑定期復查。

1.2 資料收集

資料收集內(nèi)容如下。1） 基本信息：患兒姓名、性別、出生日期、初診日期及乳牙齲失補牙數(shù)（decay missing filled teeth，dmft） 等；2） 治療內(nèi)容：根據(jù)病歷記錄，收集患兒每次治療的牙位、治療項目及產(chǎn)生的所有費用。

1.3 臨床療效評價指標

計劃外再治療：指充填牙在觀察期中出現(xiàn)除拔除滯留乳牙外需再次治療的情況，包括充填體松動、脫落，繼發(fā)齲、再發(fā)齲，繼發(fā)或復發(fā)的牙髓根尖周疾病，金屬預成冠（stainless steel crown，SSC） 松動或脫落，間隙維持器斷裂、遺失或其他需要重新制作的情況（間隙維持器計算充填牙數(shù)目及生存率時按缺失牙及間隙維持器基牙數(shù)目之和計算） 等。

充填牙生存時間：指充填牙第1次發(fā)生計劃外再治療的時間與該牙首次治療的時間間隔。觀察時間指截止到觀察截止日，患兒末次就診時間與初診或DGA下治療的時間間隔。觀察期內(nèi)患牙發(fā)生自然替換者，以脫落日期作為觀察終止時間，不能確定者以可能脫落時間的前后兩次復查時間中點為觀察終止時間。在觀察期內(nèi)未出現(xiàn)計劃外再治療的牙齒視為健康存活?；佳腊l(fā)生自然替換，因乳牙滯留而拔除，或患兒失訪則作為生存時間的截尾數(shù)據(jù)。最終結(jié)果以一定時間內(nèi)充填牙的累計生存率、計劃外再治療發(fā)生率和平均每顆充填牙的生存時間來評價治療效果[6-8]。

1.4 成本估算及衛(wèi)生經(jīng)濟學評價

本研究的成本分析包含直接成本和間接成本[9-10]。

1） 直接醫(yī)療成本：指治療患牙產(chǎn)生的醫(yī)療費用。常規(guī)門診組的直接醫(yī)療成本包括每次就診的掛號費、治療費、局部麻醉藥物費、影像學檢查費。DGA 組的直接醫(yī)療成本包含初診、術前評估的掛號費、檢查費，所有輔助檢查費用（影像學檢查費、化驗費等），DGA下牙病綜合治療手術日的掛號費、治療費、局部及全身麻醉藥物費。

2） 直接非醫(yī)療成本：指患兒在完成治療期間產(chǎn)生的食宿和交通費用。本研究僅納入成都市居住的患兒，因而不包含食宿費用。交通費按照患兒家庭住址到醫(yī)院最便宜的公共交通方式進行計算。

3） 間接成本：患者因病就醫(yī)或過早死亡損失勞動時間、降低工作效率及陪護人員損失工作時間所造成的生產(chǎn)力損失?；純簾o生產(chǎn)力，但其接受治療時需至少一位家長陪護，生產(chǎn)力損失由家長產(chǎn)生。根據(jù)臨床實際情況，默認常規(guī)門診組患兒每次治療需1 位家長損失0.5 d 工作時間，治療次數(shù)為患兒實際就診次數(shù)；DGA 組患兒初診、術前評估及急癥治療時需1 位家長損失0.5 d 工作時間，DGA 下牙病治療當天需2 位家長損失1 d 工作時間。按成都市統(tǒng)計局資料顯示的2015 或2016 年的標準收入計算（以實際就診年份為準），2015 年和2016 年每0.5 d 的生產(chǎn)力損失分別為108.86 元和116.16 元，最終成本以2016 年的人民幣計算價值。為保證成本價值相同，本研究統(tǒng)計成本時根據(jù)國際上一般推薦的3% 貼現(xiàn)率計算貼現(xiàn)成本[8]。因直接非醫(yī)療成本和間接成本均是按照平均水平進行計算，無法保證符合每個患兒家庭的真實情況，故本研究僅按計算充填牙的直接醫(yī)療成本—充填牙生存時間比和總醫(yī)療成本—生存時間比兩種方式，分別進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析。

1.5 數(shù)據(jù)分析模型

本研究用壽命表法（life table method） 繪制生存曲線進行生存分析。衛(wèi)生經(jīng)濟學分析參考張子一學者的方法進行成本—效果分析[11]，以充填牙生存時間作為治療效果的評價指標計算修復后牙齒維持1個月健康狀態(tài)所需要的費用，即成本—生存時間比，分別計算DGA 與常規(guī)門診兩種治療方案的成本及生存時間并進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析。以充填牙為單位計算并且比較兩組患牙的直接醫(yī)療成本—充填牙生存時間比和總醫(yī)療成本—充填牙生存時間比，總醫(yī)療成本包括直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本、間接成本。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 軟件對結(jié)果進行分析，統(tǒng)計患兒基本情況，計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布者兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料兩組間比較采用非參數(shù)檢驗，檢驗顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況

納入接受DGA 的患兒51例，常規(guī)門診下治療患兒47 例，由表1 可見，兩組患兒的性別分布、觀察時間、年齡、dmft 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 患兒基本情況Tab 1 Basic situation of children

2.2 生存分析結(jié)果

2.2.1 生存分析 經(jīng)壽命表法分析發(fā)現(xiàn)，不同時間點DGA 組充填牙生存率均高于常規(guī)門診組（P＜0.05），生存曲線比較見圖1。

圖1 兩組生存曲線比較Fig 1 Comparison between two sets of survival curves

2.2.2 乳前牙、乳磨牙計劃外再治療發(fā)生率分析DGA 下治療乳前牙的計劃外再治療發(fā)生率為34.44%；而常規(guī)門診下治療的計劃外再治療發(fā)生率為30.65%， 兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。DGA 下治療乳磨牙的計劃外再治療發(fā)生率為28.57%；而常規(guī)門診下治療的計劃外再治療發(fā)生率為59.04%，高于DGA組（P＜0.05）（表2）。

2.3 成本、效果及成本—效果分析

兩組平均每牙的各項治療成本比較結(jié)果見表3，DGA 組平均每顆患牙的直接醫(yī)療成本為（798.06±145.74） 元，直接非醫(yī)療成本為（0.51±0.14） 元，間接成本為（44.40±10.78） 元， 總醫(yī)療成本為（842.97±148.07） 元；常規(guī)門診組平均每顆患牙的直接醫(yī)療成本為（463.90±148.47） 元，直接非醫(yī)療成本為（1.94±0.86） 元，間接成本為（103.20±41.06） 元，總醫(yī)療成本為（568.95±184.91） 元，DGA 組直接醫(yī)療成本和總醫(yī)療成本顯著高于常規(guī)門診組（P＜0.05），而常規(guī)門診組直接非醫(yī)療成本和間接成本則明顯高于DGA 組（P＜0.05）。DGA組平均每顆充填牙的生存時間為32.15 月，高于常規(guī)門診組的26.89 月（P＜0.05）。DGA 組直接醫(yī)療成本—生存時間比高于常規(guī)門診組（P＜0.05），但兩組間總醫(yī)療成本—生存時間比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組平均每牙的各項治療成本比較Tab 3 Comparison of treatment costs for average per filled tooth between two groups

3 討論

本研究從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度比較了DGA 與常規(guī)門診治療S-ECC 的成本—效果，為臨床上選擇治療方式提供參考。同時考慮了直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本和間接成本。這些成本是慢性疾病治療中無可避免的[12]，尤其是生產(chǎn)力損失占據(jù)其中相當大的部分[13]。

自1951 年Thomason[14]第一次將牙科DGA 應用于兒童齲齒和拔牙治療以來，已成為治療特殊患兒的常用藥物行為管理方式之一[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，DGA 組的充填牙生存率與Amin等[15]的研究結(jié)果相似，DGA 組的充填牙生存率明顯高于常規(guī)門診組，這與Blumer 等[16]的研究結(jié)論一致。有研究[17-18]表明患兒在DGA 下治療牙病的效果更好。本研究中兩組乳前牙計劃外再治療發(fā)生率無明顯差異，而常規(guī)門診組乳磨牙的計劃外再治療發(fā)生率高于DGA 組。推測其原因，可能是在本研究中DGA 組在一次性治療過程中采用橡皮障隔濕，乳磨牙的充填和牙髓治療均一次性完成，且即刻行SSC 修復，冠部修復體的密合度高。有研究[19-20]表明SSC 是治療乳磨牙成功率最高的材料。而常規(guī)門診組常因患兒配合時間及配合程度有限，不能完全保證嚴格隔濕，部分患牙無法一次性完成治療，常先采取玻璃離子水門汀或復合樹脂充填，擇期再行SSC 修復，但在觀察期內(nèi)就可能出現(xiàn)計劃外再治療的情況。

DGA 組平均每顆充填牙的直接醫(yī)療成本高于常規(guī)門診組，推測因為DGA 下治療的直接醫(yī)療成本包含術前各項全身檢查和全身麻醉費用，因而費用更高。研究結(jié)果顯示，在本醫(yī)院的收費標準下，首次完成治療后4～5 年，DGA 下S-ECC 治療較常規(guī)門診治療的直接醫(yī)療成本—充填牙生存時間比更高，但總醫(yī)療成本—充填牙生存時間比差異無統(tǒng)計學意義。盡管家長為DGA 下每顆患牙付出的直接醫(yī)療成本更高，但在考慮直接非醫(yī)療成本及間接成本的情況下，常規(guī)門診治療的經(jīng)濟優(yōu)勢并不明顯。若患兒家住外地，就診的交通成本提高。產(chǎn)生食宿費用，或家長收入更高，增加直接非醫(yī)療成本和間接成本，將進一步減小常規(guī)門診治療的經(jīng)濟優(yōu)勢。

根據(jù)本研究結(jié)果，S-ECC 兒童在DGA 下牙病綜合治療后充填牙生存時間更長。對于常規(guī)門診下無法完成治療且家庭可負擔者，推薦DGA。對于不適合DGA或家庭無法負擔DGA費用的S-ECC患兒，建議在常規(guī)門診下完成活躍性齲的治療，降低患兒患齲風險，并定期復查。家長也應注意加強兒童口腔衛(wèi)生，比如正確刷牙、使用含氟牙膏、使用牙線等，和兒童牙醫(yī)共同維護兒童的口腔健康。

本研究結(jié)果顯示，兒童齲病無論是在DGA 下治療還是在常規(guī)門診治療，均需付出較高醫(yī)療成本和社會成本。筆者建議將兒童口腔檢查納入兒童保健門診以便早期診斷，將兒童齲病治療納入基本醫(yī)療保險提高治療率和關注度，從而降低其治療成本。

但本研究存在一定的局限性：研究未納入疾病造成的無形負擔。疾病診治除了涉及直接成本和間接成本，還包括疾病無形負擔。無形負擔指疾病給患者和家庭造成的痛苦、憂慮、悲傷等情緒及生活質(zhì)量的下降，雖然難以量化，但可以通過支付意愿法進行估計，即詢問人們愿意支付多少費用來避免疾病或傷殘的可能性[7,21-22]。支付意愿同樣與家庭經(jīng)濟水平等因素有關，影響治療方案的選擇，使相互比較的組間不具備可比性，因而本研究中未納入這項指標。無形負擔對S-ECC患兒治療成本的影響還需后續(xù)的深入研究和探討。

綜上所述，與常規(guī)門診相比，DGA 下對SECC 患兒進行牙病綜合治療雖然成本更高，但是臨床療效更好，二者的成本—效果比相當，常規(guī)門診治療不具有明顯的經(jīng)濟優(yōu)勢。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。