陳宇 劉穎蒙 張碧荷 鄭謙 石冰 李承浩

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心

四川大學華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科，成都610041

單側唇裂術后繼發(fā)的唇部畸形，包括術區(qū)瘢痕明顯、唇峰不齊、唇弓不顯、人中形態(tài)缺失、唇珠不顯或凹陷等，在唇腭裂患者中較為多見[1-2]。其整復的關鍵在于口周肌肉的重建，如何重建其面部的力學平衡，恢復唇部的立體結構，一直是困擾外科醫(yī)師的難題。

為進一步重建上唇的立體形態(tài)，一部分學者嘗試使用各種方法調(diào)整上唇肌肉。通過將裂隙兩側肌肉交叉縫合[3]或重疊縫合[4]，將非裂隙側肌肉分層反向折疊并與裂隙側重疊縫合[5]等方法，取得了一定的臨床效果。也有部分學者[6-7]采用脂肪甚至軟骨充填的方式來彌補不足再造唇部形態(tài)。但以上技術的應用研究發(fā)現(xiàn)，該方式可以一定程度的重建唇部靜態(tài)立體形態(tài)，難以動態(tài)模擬，對于口周力學平衡的恢復也無改善和幫助。2015年Yin等[8]基于正常和唇裂周圍力學分析，提出了口周肌張力帶的概念，嘗試通過重建肌張力帶的方式來恢復口周力學平衡，并期望得到動靜態(tài)的立體美學效果。

本研究中基于團隊前期提出的一種全新恢復口周肌肉力學平衡的理論[9-11]，發(fā)展新的肌肉重建技術，嘗試矯正單側唇裂二期唇畸形，并對術后短期效果進行評價。

1 材料和方法

1.1 研究對象

將2019 年6 月—2020 年6 月于四川大學華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科收治并手術治療的單側唇裂術后鼻唇畸形患者44 例納入研究。排除患者臨床資料、基本信息、術前術后照片不完善者。44 例患者中男21例，女23例，年齡2～28歲，平均14.7歲；左側唇裂術后鼻唇畸形33 例，右側唇裂術后鼻唇畸形11 例。所有患者均由同一名高年資外科醫(yī)生行 “新的肌肉重建技術” 手術治療。

1.2 手術方法

1） 定點與設計：確定兩側唇峰點與鼻小柱基點、人中切跡點、兩側鼻翼基點和兩側口角點以及鼻小柱中點；2） 暴露錯位肌肉：沿干濕唇交界切開紅唇，解剖暴露錯位縫合的肌肉，根據(jù)裂隙側鼻翼基部點到同側口角的距離來定點非裂隙側口角到同側鼻翼基部點的距離，從而使兩側口輪匝肌力矩相等；3） 等距解剖肌肉：解剖口輪匝肌，分為深淺兩層，精確定位裂隙兩側口輪匝鼻翼端點位置，保證兩側力矩相等，將非裂隙側淺層的多余肌肉沿非裂隙側人中嵴切開形成肌肉黏膜瓣，并向唇珠側旋轉；4） 深層肌肉縫合：在中線對位縫合兩側力矩相等的深層口輪匝肌，保證唇中線兩側整體肌力平衡；5） 淺層肌肉和皮膚縫合：將淺層的口輪匝肌在中線處對位縫合并與皮膚真皮縫合，形成人中嵴與人中凹；6） 重建唇珠和關閉傷口：將非裂隙側肌肉瓣旋轉與裂隙側肌肉下緣充填凹陷，重建唇珠（圖1、2）。

1.3 測量和評價

對稱性是評價非對稱畸形術后效果的一個重要指標。本研究對所有患者術前及術后1周的照片進行測量，分別記錄人中偏斜角、唇高、側唇寬、唇峰點紅唇厚度、唇峰至面中線距離的數(shù)據(jù)（圖3）。人中偏斜角：人中切跡點Ls 與鼻小柱基點Sn的連線與豎直參考線的夾角；唇高：唇峰點Cph與鼻小柱基點Sn 的垂直距離；側唇寬：唇峰點Cph 與口角點Ch 連線的長度；唇峰點紅唇厚度：Cph處紅唇的垂直高度；唇峰至面中線距離：唇峰點Cph 至面中線的垂直距離。其中人中偏斜角以角度作為統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析，角度越小，健患側越對稱；唇高、側唇寬、唇峰點紅唇厚度、唇峰至面中線距離以比值作為統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析，消除照片比例不一的影響，計算患者術前術后健患側各項測量指標的不對稱率（即健側/患側的比值減1 的絕對值），其值越小代表健患側越對稱。測量方法采用標準照片分析法[12]，照相體位為面部正前位。測量時擺正照片位置，用Adobe Photoshop CC軟件定點并測量患者術前術后正面照片。

圖3 測量定點和測量線距Fig 3 Measuring points and line distance

圖2 手術流程Fig 2 Surgical procedure

手術效果的患者滿意度調(diào)查采用5 分制評分[13]，0 分不滿意或無改善，1 分僅較不滿意或25% 改善，2 分比較滿意或50% 改善，3 分滿意或75% 改善，4 分非常滿意或100% 改善，由患者及患者家屬填寫，具體包括上唇豐滿度、對稱性、疼痛和整體外觀四項指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，各項結果不符合正態(tài)分布，檢驗方法采用秩和檢驗，檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

44 例單側唇裂術后繼發(fā)畸形的患者進行唇部整復術后，獲得了良好的術后即刻效果（表1）。其中，人中偏斜角、唇高不對稱率及唇峰點紅唇厚度不對稱率3個指標差異有統(tǒng)計學意義，均為術后小于術前（P＜0.05），提示新的肌肉重建技術后，健患側的對稱性較術前有了明顯改善?；颊呒凹覍賹κ中g后整體外觀的滿意度均分為3.09，豐滿度為3.20，對稱性為3.02，疼痛為3.24。這些評分表明，大多數(shù)患者及其家屬對于術后效果較為滿意。

表1 患者術前術后各指標的比較Tab 1 Comparison of each index between the preop‐eration and postoperation

3 討論

單側唇裂是一種典型的非對稱畸形，口輪匝肌的不對稱以及不連續(xù)是導致其術后畸形高發(fā)的主要原因之一。口輪匝肌重建術并不是一項新的技術，幾十年來，幾乎所有的整形醫(yī)師的肌肉重建方式都是在裂隙原位恢復口輪匝肌環(huán)的完整性，并在此基礎上對唇部亞單位進行重建和調(diào)整[14-17]。然而，即使運用了鼻模等輔助手段，其術后效果仍然難以維持，畸形依舊高發(fā)[18-19]。這就提示傳統(tǒng)的口輪匝肌重建技術不能很好地恢復口周肌力平衡。

面對口周肌力不平衡所帶來的術后畸形，外科醫(yī)生嘗試使用交叉重建、折疊重建、替代品填塞等方式來恢復唇部的立體結構及對稱性[3-7]，其本質(zhì)仍是在裂隙原位重建口輪匝肌。這使得兩側口輪匝肌的肌肉長度不相等，非裂隙側的口輪匝肌比裂隙側的要長，這種長度的差異很可能會導致兩塊肌肉群之間的力矩不平衡。這可能是單側唇裂術后肌力難以平衡重建的關鍵，同時也解釋了雙側唇裂術后鼻唇外形對稱性能夠良好保持的原因[20-22]。

筆者所在團隊為解決這個問題，創(chuàng)新性的提出肌肉力矩平衡重建理論，并在一期唇裂患者上取得了良好的術后效果[11]。其核心是以肌肉的對稱重建為基礎，以獲得相同長度的肌肉為方法，對單側唇裂患者的口輪匝肌進行整復。具體手術方法是先將非裂隙側的口輪匝肌調(diào)整為與裂隙側同樣長度，并在中線處縫合兩側口輪匝肌，最后利用剩余肌肉填充唇珠。

基于此，本研究采用該理論對單側唇裂術后畸形的患者進行了整復，數(shù)據(jù)顯示其術后唇中偏斜角、唇高不對稱率、唇峰點紅唇厚度不對稱率均小于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示唇部對稱性有了明顯改善。這進一步證明了保持兩側口輪匝肌長度的一致，有助于恢復單側唇裂患者的口周肌力平衡。同時，患者及家屬對手術后整體外觀的滿意度均分為3.09，說明術后唇部的立體外形得到了很大程度的恢復。

雖然這種手術方法術后短期效果顯著，但本研究存在著一定的局限性。仍需通過遠期效果的觀察，以及與現(xiàn)有的手術方法及術后效果進行比較，最終確定這種新的手術方法是否能夠達到更好的效果。

綜上所述，本研究提出了一種整復單側唇裂術后唇畸形的新方法，即通過手術對稱性恢復裂隙周圍肌肉，以達到口周肌力的平衡，恢復唇部的對稱性以及立體結構，滿足美觀需求，取得了良好的術后短期效果。此種手術方法為單側唇裂術后畸形的整復及口周肌力平衡的恢復，提供了新的思路。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。