陳宇 劉穎蒙 張碧荷 鄭謙 石冰 李承浩

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科，成都610041

單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)的唇部畸形，包括術(shù)區(qū)瘢痕明顯、唇峰不齊、唇弓不顯、人中形態(tài)缺失、唇珠不顯或凹陷等，在唇腭裂患者中較為多見[1-2]。其整復(fù)的關(guān)鍵在于口周肌肉的重建，如何重建其面部的力學(xué)平衡，恢復(fù)唇部的立體結(jié)構(gòu)，一直是困擾外科醫(yī)師的難題。

為進(jìn)一步重建上唇的立體形態(tài)，一部分學(xué)者嘗試使用各種方法調(diào)整上唇肌肉。通過將裂隙兩側(cè)肌肉交叉縫合[3]或重疊縫合[4]，將非裂隙側(cè)肌肉分層反向折疊并與裂隙側(cè)重疊縫合[5]等方法，取得了一定的臨床效果。也有部分學(xué)者[6-7]采用脂肪甚至軟骨充填的方式來彌補不足再造唇部形態(tài)。但以上技術(shù)的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，該方式可以一定程度的重建唇部靜態(tài)立體形態(tài)，難以動態(tài)模擬，對于口周力學(xué)平衡的恢復(fù)也無改善和幫助。2015年Yin等[8]基于正常和唇裂周圍力學(xué)分析，提出了口周肌張力帶的概念，嘗試通過重建肌張力帶的方式來恢復(fù)口周力學(xué)平衡，并期望得到動靜態(tài)的立體美學(xué)效果。

本研究中基于團(tuán)隊前期提出的一種全新恢復(fù)口周肌肉力學(xué)平衡的理論[9-11]，發(fā)展新的肌肉重建技術(shù)，嘗試矯正單側(cè)唇裂二期唇畸形，并對術(shù)后短期效果進(jìn)行評價。

1 材料和方法

1.1 研究對象

將2019 年6 月—2020 年6 月于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科收治并手術(shù)治療的單側(cè)唇裂術(shù)后鼻唇畸形患者44 例納入研究。排除患者臨床資料、基本信息、術(shù)前術(shù)后照片不完善者。44 例患者中男21例，女23例，年齡2～28歲，平均14.7歲；左側(cè)唇裂術(shù)后鼻唇畸形33 例，右側(cè)唇裂術(shù)后鼻唇畸形11 例。所有患者均由同一名高年資外科醫(yī)生行 “新的肌肉重建技術(shù)” 手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

1） 定點與設(shè)計：確定兩側(cè)唇峰點與鼻小柱基點、人中切跡點、兩側(cè)鼻翼基點和兩側(cè)口角點以及鼻小柱中點；2） 暴露錯位肌肉：沿干濕唇交界切開紅唇，解剖暴露錯位縫合的肌肉，根據(jù)裂隙側(cè)鼻翼基部點到同側(cè)口角的距離來定點非裂隙側(cè)口角到同側(cè)鼻翼基部點的距離，從而使兩側(cè)口輪匝肌力矩相等；3） 等距解剖肌肉：解剖口輪匝肌，分為深淺兩層，精確定位裂隙兩側(cè)口輪匝鼻翼端點位置，保證兩側(cè)力矩相等，將非裂隙側(cè)淺層的多余肌肉沿非裂隙側(cè)人中嵴切開形成肌肉黏膜瓣，并向唇珠側(cè)旋轉(zhuǎn)；4） 深層肌肉縫合：在中線對位縫合兩側(cè)力矩相等的深層口輪匝肌，保證唇中線兩側(cè)整體肌力平衡；5） 淺層肌肉和皮膚縫合：將淺層的口輪匝肌在中線處對位縫合并與皮膚真皮縫合，形成人中嵴與人中凹；6） 重建唇珠和關(guān)閉傷口：將非裂隙側(cè)肌肉瓣旋轉(zhuǎn)與裂隙側(cè)肌肉下緣充填凹陷，重建唇珠（圖1、2）。

1.3 測量和評價

對稱性是評價非對稱畸形術(shù)后效果的一個重要指標(biāo)。本研究對所有患者術(shù)前及術(shù)后1周的照片進(jìn)行測量，分別記錄人中偏斜角、唇高、側(cè)唇寬、唇峰點紅唇厚度、唇峰至面中線距離的數(shù)據(jù)（圖3）。人中偏斜角：人中切跡點Ls 與鼻小柱基點Sn的連線與豎直參考線的夾角；唇高：唇峰點Cph與鼻小柱基點Sn 的垂直距離；側(cè)唇寬：唇峰點Cph 與口角點Ch 連線的長度；唇峰點紅唇厚度：Cph處紅唇的垂直高度；唇峰至面中線距離：唇峰點Cph 至面中線的垂直距離。其中人中偏斜角以角度作為統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，角度越小，健患側(cè)越對稱；唇高、側(cè)唇寬、唇峰點紅唇厚度、唇峰至面中線距離以比值作為統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，消除照片比例不一的影響，計算患者術(shù)前術(shù)后健患側(cè)各項測量指標(biāo)的不對稱率（即健側(cè)/患側(cè)的比值減1 的絕對值），其值越小代表健患側(cè)越對稱。測量方法采用標(biāo)準(zhǔn)照片分析法[12]，照相體位為面部正前位。測量時擺正照片位置，用Adobe Photoshop CC軟件定點并測量患者術(shù)前術(shù)后正面照片。

圖3 測量定點和測量線距Fig 3 Measuring points and line distance

圖2 手術(shù)流程Fig 2 Surgical procedure

手術(shù)效果的患者滿意度調(diào)查采用5 分制評分[13]，0 分不滿意或無改善，1 分僅較不滿意或25% 改善，2 分比較滿意或50% 改善，3 分滿意或75% 改善，4 分非常滿意或100% 改善，由患者及患者家屬填寫，具體包括上唇豐滿度、對稱性、疼痛和整體外觀四項指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各項結(jié)果不符合正態(tài)分布，檢驗方法采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

44 例單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的患者進(jìn)行唇部整復(fù)術(shù)后，獲得了良好的術(shù)后即刻效果（表1）。其中，人中偏斜角、唇高不對稱率及唇峰點紅唇厚度不對稱率3個指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，均為術(shù)后小于術(shù)前（P＜0.05），提示新的肌肉重建技術(shù)后，健患側(cè)的對稱性較術(shù)前有了明顯改善。患者及家屬對手術(shù)后整體外觀的滿意度均分為3.09，豐滿度為3.20，對稱性為3.02，疼痛為3.24。這些評分表明，大多數(shù)患者及其家屬對于術(shù)后效果較為滿意。

表1 患者術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)的比較Tab 1 Comparison of each index between the preop‐eration and postoperation

3 討論

單側(cè)唇裂是一種典型的非對稱畸形，口輪匝肌的不對稱以及不連續(xù)是導(dǎo)致其術(shù)后畸形高發(fā)的主要原因之一?？谳喸鸭≈亟ㄐg(shù)并不是一項新的技術(shù)，幾十年來，幾乎所有的整形醫(yī)師的肌肉重建方式都是在裂隙原位恢復(fù)口輪匝肌環(huán)的完整性，并在此基礎(chǔ)上對唇部亞單位進(jìn)行重建和調(diào)整[14-17]。然而，即使運用了鼻模等輔助手段，其術(shù)后效果仍然難以維持，畸形依舊高發(fā)[18-19]。這就提示傳統(tǒng)的口輪匝肌重建技術(shù)不能很好地恢復(fù)口周肌力平衡。

面對口周肌力不平衡所帶來的術(shù)后畸形，外科醫(yī)生嘗試使用交叉重建、折疊重建、替代品填塞等方式來恢復(fù)唇部的立體結(jié)構(gòu)及對稱性[3-7]，其本質(zhì)仍是在裂隙原位重建口輪匝肌。這使得兩側(cè)口輪匝肌的肌肉長度不相等，非裂隙側(cè)的口輪匝肌比裂隙側(cè)的要長，這種長度的差異很可能會導(dǎo)致兩塊肌肉群之間的力矩不平衡。這可能是單側(cè)唇裂術(shù)后肌力難以平衡重建的關(guān)鍵，同時也解釋了雙側(cè)唇裂術(shù)后鼻唇外形對稱性能夠良好保持的原因[20-22]。

筆者所在團(tuán)隊為解決這個問題，創(chuàng)新性的提出肌肉力矩平衡重建理論，并在一期唇裂患者上取得了良好的術(shù)后效果[11]。其核心是以肌肉的對稱重建為基礎(chǔ)，以獲得相同長度的肌肉為方法，對單側(cè)唇裂患者的口輪匝肌進(jìn)行整復(fù)。具體手術(shù)方法是先將非裂隙側(cè)的口輪匝肌調(diào)整為與裂隙側(cè)同樣長度，并在中線處縫合兩側(cè)口輪匝肌，最后利用剩余肌肉填充唇珠。

基于此，本研究采用該理論對單側(cè)唇裂術(shù)后畸形的患者進(jìn)行了整復(fù)，數(shù)據(jù)顯示其術(shù)后唇中偏斜角、唇高不對稱率、唇峰點紅唇厚度不對稱率均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示唇部對稱性有了明顯改善。這進(jìn)一步證明了保持兩側(cè)口輪匝肌長度的一致，有助于恢復(fù)單側(cè)唇裂患者的口周肌力平衡。同時，患者及家屬對手術(shù)后整體外觀的滿意度均分為3.09，說明術(shù)后唇部的立體外形得到了很大程度的恢復(fù)。

雖然這種手術(shù)方法術(shù)后短期效果顯著，但本研究存在著一定的局限性。仍需通過遠(yuǎn)期效果的觀察，以及與現(xiàn)有的手術(shù)方法及術(shù)后效果進(jìn)行比較，最終確定這種新的手術(shù)方法是否能夠達(dá)到更好的效果。

綜上所述，本研究提出了一種整復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后唇畸形的新方法，即通過手術(shù)對稱性恢復(fù)裂隙周圍肌肉，以達(dá)到口周肌力的平衡，恢復(fù)唇部的對稱性以及立體結(jié)構(gòu)，滿足美觀需求，取得了良好的術(shù)后短期效果。此種手術(shù)方法為單側(cè)唇裂術(shù)后畸形的整復(fù)及口周肌力平衡的恢復(fù)，提供了新的思路。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。