包穎石, 劉建紅, 杜華平, 賈嫻珺

(1. 江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 蘇州, 215200; 2. 解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū), 北京, 100820)

卒中后抑郁(PSD)是缺血性腦卒中后常見的精神并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為睡眠障礙、反應(yīng)遲鈍、情緒低落、言語減少等[1]。除了對(duì)患者的生活質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生影響外，PSD還可影響患者神經(jīng)功能的康復(fù)，增高卒中復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，PSD的發(fā)病機(jī)制及其影響因素尚無定論，而伴有相同神經(jīng)功能缺損的卒中患者較其他患者發(fā)生抑郁的概率更高，提示PSD的發(fā)生可能涉及復(fù)雜的神經(jīng)生物機(jī)制[3]。研究[4]顯示, C反應(yīng)蛋白(CRP)可作為預(yù)測(cè)PSD的因素之一，提示炎癥反應(yīng)參與PSD的發(fā)生發(fā)展。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)是非特異性炎癥指標(biāo)之一，可作為預(yù)測(cè)腦卒中患者預(yù)后的重要指標(biāo)。增高的NLR與多種精神疾病相關(guān)，也與老年女性患者抑郁的發(fā)生相關(guān)[5]。本研究探討NLR與PSD的關(guān)系，評(píng)價(jià)NLR聯(lián)合CRP對(duì)PSD的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年5月在蘇州市第九人民醫(yī)院就診的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～80歲者; ② 發(fā)病至就診時(shí)間在72 h內(nèi)者; ③ 明確診斷為急性缺血性腦卒中者，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]; ④ 經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查明確梗死部位者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 明確存在精神類疾病者，如抑郁、焦慮、睡眠障礙等; ② 既往有癲癇、認(rèn)知功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)變性或退行性疾病者，并已影響認(rèn)知功能; ③ 發(fā)病前明確有急性炎癥性疾病者; ④ 合并血液系統(tǒng)或其他嚴(yán)重的心臟、肝腎功能疾病者，或使用可能影響血常規(guī)、生化檢查結(jié)果的藥物者; ⑤ 不能配合完成量表評(píng)估者，或未能完成隨訪者。納入研究的患者均要完成3個(gè)月的隨訪。本研究經(jīng)蘇州市第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入研究的患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料: 收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料[年齡、性別、受教育程度、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、既往病史及藥物使用史]、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血常規(guī)、生化檢查、CRP等)、梗死部位、神經(jīng)精神功能[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分]。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均于就診24 h內(nèi)完成測(cè)定，計(jì)算外周血NLR。

1.2.2 抑郁狀態(tài)及認(rèn)知功能評(píng)定: 由具有資質(zhì)的精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)抑郁的診斷，需參照美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-V)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)》[7]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)(HAMD)評(píng)估抑郁的嚴(yán)重程度，總分<8分為正常，8～16分為輕度抑郁，>16分為中重度抑郁。所有患者進(jìn)行MMSE評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 PSD組與非PSD組患者一般資料比較

本研究共納入急性腦梗死患者200例，其中男111例(55.50%), 年齡33～80歲，平均(65.10±8.69)歲，有47例(23.50%)患者在3個(gè)月的隨訪中診斷為PSD。以是否發(fā)生PSD將患者分為PSD組與非PSD組，對(duì)2組一般資料進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，與非PSD組相比, PSD組女性患者比率、BMI、糖尿病比率、NLR、CRP水平、前循環(huán)梗死比率、入院NIHSS評(píng)分、住院時(shí)間、HAMD評(píng)分均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 非PSD組與PSD組一般資料比較

2.2 NLR、CRP與PSD嚴(yán)重程度的關(guān)系

根據(jù)HAMD評(píng)分將PSD組分為輕度抑郁組(n=29)和中重度抑郁組(n=18)。輕度抑郁組中男12例(41.38%), 平均年齡(64.13±14.58)歲; 中重度抑郁組中男7例(38.89%), 平均年齡(65.72±16.20)歲。2組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輕度抑郁組患者NLR、CRP依次為(2.69±0.81)和(3.79±1.22) mg/dL, 均低于中重度抑郁組患者的(2.87±0.84)和(4.44±1.37) mg/dL, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 PSD影響因素的多元Logistic回歸分析

將單因素分析中P<0.3的變量作為自變量，以是否發(fā)生PSD為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，女性、NIHSS評(píng)分、CRP、NLR是PSD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

2.4 NLR、CRP以及NLR聯(lián)合CRP預(yù)測(cè)PSD的價(jià)值

NLR單獨(dú)預(yù)測(cè)PSD的曲線下面積(AUC)為0.72, 截?cái)嘀禐?.61, 敏感度為68.33%, 特異度為74.08%; CRP單獨(dú)預(yù)測(cè)PSD的AUC為0.71, 截?cái)嘀禐?.80 mg/dL, 敏感度為66.67%, 特異度為76.93%; NLR聯(lián)合CRP預(yù)測(cè)PSD的AUC為0.86, 敏感度為92.14%, 特異度為83.26%。見圖1。

表2 PSD影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討 論

PSD作為腦卒中后常見的神經(jīng)精神并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制尚未明確。研究[8]表明促炎與抗炎因子的失調(diào)參與了PSD的發(fā)生發(fā)展。急性缺血性卒中發(fā)生后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)即可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的募集，伴有腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1β等炎癥因子水平的升高，并在卒中恢復(fù)期維持在較高的水平，而慢性炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致抑郁相關(guān)的情感變化[9]。抑郁患者多存在下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸過度激活，炎癥因子可直接促進(jìn)HPA軸的活化，并可通過升高機(jī)體皮質(zhì)醇水平激活HPA軸，進(jìn)而誘發(fā)PSD[10]。研究[11]顯示, PSD患者使用抗抑郁藥物可降低血清中腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等炎癥因子水平。上述研究結(jié)果提示炎癥反應(yīng)參與PSD的發(fā)生與發(fā)展。然而, PSD與炎癥反應(yīng)的關(guān)系尚存爭(zhēng)議。有研究[1]顯示PSD患者抗抑郁治療后抑郁癥狀明顯改善，但炎癥因子水平無明顯變化。早期炎癥反應(yīng)可避免神經(jīng)元凋亡，減輕神經(jīng)功能缺損，進(jìn)而減少PSD的發(fā)生; 但是，過度的炎癥反應(yīng)是神經(jīng)功能不良預(yù)后的影響因素之一，可促進(jìn)PSD的發(fā)生[12]。

圖1 NLR、CRP以及NLR聯(lián)合CRP預(yù)測(cè)PSD的ROC曲線

CRP是臨床上常用的反映炎癥的指標(biāo)，在疾病早期即可迅速產(chǎn)生。研究[13]顯示PSD患者CRP水平較非PSD患者明顯升高，且與抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。NLR作為一種炎癥標(biāo)志物，與CRP水平呈正相關(guān)[14]。呂蘇等[15]納入147例急性腦梗死經(jīng)溶栓治療的患者，發(fā)現(xiàn)NLR水平與卒中的嚴(yán)重程度相關(guān)，與溶栓后神經(jīng)功能不良預(yù)后相關(guān)，并認(rèn)為在缺血的腦組織中，中性粒細(xì)胞迅速升高，導(dǎo)致相關(guān)炎癥介質(zhì)的釋放，加重了腦組織損傷。研究[16]認(rèn)為腦組織缺血缺氧可激活中性粒細(xì)胞，激活的中性粒細(xì)胞表達(dá)誘導(dǎo)的一氧化氮合酶，在腦組織中產(chǎn)生一氧化氮，而一氧化氮可促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡，并與梗死體積有關(guān)。有研究[17]探討NLR與PSD的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高水平的NLR與PSD的發(fā)生顯著相關(guān)，可以作為預(yù)測(cè)PSD發(fā)生的有效指標(biāo)。

本研究單因素分析結(jié)果表明，性別、住院時(shí)間、BMI、血糖、NLR、CRP水平、NIHSS評(píng)分以及梗死部位是PSD發(fā)生的影響因素。多因素Logistic回歸分析表明，性別、NIHSS評(píng)分、CRP和NLR是PSD發(fā)生的獨(dú)立影響因素。NLR聯(lián)合CRP預(yù)測(cè)PSD的敏感性及特異性較高，具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。CRP和NLR是臨床常用指標(biāo)，可簡(jiǎn)便、有效地預(yù)測(cè)PSD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療PSD提供依據(jù)。本研究也存在一定的不足，單中心研究的設(shè)計(jì)、未納入部分嚴(yán)重卒中或合并其他嚴(yán)重疾病的患者、研究結(jié)果存在偏倚、未對(duì)NLR及CRP進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等問題客觀存在，需要在后續(xù)的研究中加以完善。