許平英，劉悅

(項城市中醫(yī)院康復科，河南 周口 466200)

血管性癡呆(Vascular dementia，VD)是因卒中、高血壓、心臟病、缺血性腦白質(zhì)病變等引起的血管認知功能損害。臨床上，VD多見于65歲以上人群，存在腦白質(zhì)疏松、慢性腦缺血等腦血管病的人群易患VD。目前多采用茴拉西坦膠囊聯(lián)合鹽酸美金剛進行治療，可改善智能減退、腰膝酸軟等臨床癥狀，但對于血脂水平的調(diào)控效果不明顯[1]。有研究[2]表明，通竅活血湯可改善VD患者的認知功能，本文旨在探討自擬益智祛痰通竅湯輔助治療老年VD患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月至2020年8月本院收治老年VD患者128例，根據(jù)治療方案不同分為西藥組和中藥組各64例。西藥組男36例，女28例；年齡61～73歲，平均(66.35±2.23)歲；合并癥：高血壓23例，糖尿病15例，冠心病25例；腦損傷部位為左側16例，右側17例，雙側31例。中藥組男39例，女25例；年齡61～73歲，平均(67.06±3.02)歲；合并癥：高血壓19例，糖尿病21例，冠心病18例；腦損傷部位為左側17例，右側13例，雙側34例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均經(jīng)腦MRI、神經(jīng)心理等檢查，符合《神經(jīng)病學(第8版)》[3]中VD的西醫(yī)診斷標準和《2018中國癡呆與認知障礙診治指南(一): 癡呆及其分類診斷標準》[4]相關中醫(yī)診斷標準，并辨證為痰瘀阻竅證。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 西藥組

給予茴拉西坦膠囊聯(lián)合鹽酸美金剛治療。(1)給予茴拉西坦膠囊(無錫凱夫制藥有限公司，國藥準字H20056350，規(guī)格：0.1 g/粒)口服，2粒/次，3次/d；(2)給予鹽酸美金剛片(丹麥靈北藥廠，批準文號H20120268，規(guī)格：10 mg/片)口服，初始劑量為半片/次，1次/d，晨起口服；第2周為半片/次，2次/d，早晚各1次；第3周為2次/d，早服1片，晚服半片；第4周為1片/次，2次/d，早晚各1次。

1.2.2 中藥組

增加自擬益智祛痰通竅湯輔助治療。方藥組成為石菖蒲、當歸、酒萸肉、熟地黃各20 g；制何首烏、鹽杜仲、桑寄生、續(xù)斷各16 g；川芎、桑葉、酒黃精、玄參、山麥冬各12 g；枸杞、牛膝、水蛭、地龍各9 g。氣虛者加黨參、黃芪各10 g，濕熱者，加茯苓、薏苡仁各9 g。上述方藥加水煎煮至200 mL，早晚分2次溫服，1劑/d。

兩組患者均持續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效：采用《證候類中藥新藥臨床研究技術指導原則》[5]評估兩組患者治療3月末的臨床療效。智能減退、腰膝酸軟、煩躁不安、神情呆板等臨床癥狀明顯改善為顯效，上述癥狀有所改善為有效，上述癥狀無改善或加重為無效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

(2)血脂水平：比較兩組患者治療前、治療3月末的血脂水平。抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，2800 r/min離心14 min，分離血清，采用MODULARP800型全自動生化分析儀測定血清總膽固醇(Total cholesterol，TC)、甘油三脂(Triglycerides，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平。

(3)認知功能：比較兩組患者治療前、治療3月末的認知功能水平。①采用簡易智能狀態(tài)量表(Mini-mental state examination，MMSE)[6]評估認知功能，分數(shù)0～30分，分數(shù)越低表示認知功能越差；②采用Blessed癡呆量表(Blessed dementia scale, BDS)[7]評估癡呆程度，分數(shù)0～28分，分數(shù)越低表示癡呆程度越輕；③采用阿爾茲海默癥評定量表(Alzheimer's Disease Assessment Scale-cognitive subscale，ADAS-Cog)[8]評估認知功能，分數(shù)0～75分，分數(shù)越高表示認知障礙越嚴重。

(4)不良反應：比較兩組患者治療3個月期間的不良反應。包括口干、頭暈、頭痛等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

中藥組臨床總有效率高于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 血脂水平

兩組患者治療3月末TC、TG、LDL-C水平較治療前均降低，中藥組低于西藥組；HDL-C水平較治療前均升高，中藥組高于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、治療3月末血脂水平比較

2.3 認知功能

兩組患者治療3月末BDS、ADAS-Cog評分水平較治療前均降低，中藥組低于西藥組；MMSE評分水平較治療前均升高，中藥組高于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、治療3月末認知功能比較分)

2.4 不良反應

西藥組口干1例、頭暈2例、頭痛1例；中藥組頭暈1例。中藥組不良反應發(fā)生率1.56%(1/64)與西藥組6.25%(4/64)相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.8325，P=0.3615)。

3 討論

VD患者臨床表現(xiàn)為近期事情的遺忘、記憶力的減退、注意力不集中以及工作效率低下等癥狀。據(jù)流行病學調(diào)查顯示，VD多見于高齡、血脂異常、吸煙等人群，為僅次于阿爾茨海默病的癡呆類型?，F(xiàn)針對老年VD患者多以茴拉西坦膠囊聯(lián)合鹽酸美金剛片治療為主，可調(diào)節(jié)認知功能，但可能引起口干、頭痛等不良反應。有研究[9]表明，祛痰通竅湯治療VD患者可改善腦神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)，利于后期恢復。

由于腦血管病變，VD患者的腦神經(jīng)出現(xiàn)損傷，引起其智能減退。茴拉西坦膠囊激活腺苷酸激酶，調(diào)節(jié)腦組織的新陳代謝；聯(lián)合鹽酸美金剛片對腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平具有增強作用，可改善智能減退、神情呆板等癥狀，但對于血脂水平的調(diào)節(jié)作用一般[10]。在中醫(yī)學中，無關于VD的相關描述，依據(jù)相關臨床癥狀，將其歸屬于“癡呆”、“呆病”等范疇，病位在腦，由于腎精不足，無力推動血液運行，加之氣化失常，津液積聚成痰，致使痰瘀阻絡。本文采用自擬益智祛痰通竅湯，方中君以石菖蒲化濕開胃、開竅豁痰、醒神益智，當歸活血化瘀，酒萸肉補肝腎，熟地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津；臣以制何首烏補肝腎、益精血，鹽杜仲、桑寄生、續(xù)斷補肝腎；佐以川芎活血化瘀行氣，桑葉清熱涼血，酒黃精補脾潤肺、補氣養(yǎng)陰益腎，玄參清熱涼血滋陰，山麥冬養(yǎng)陰生津；使以牛膝補肝腎、活血化瘀，枸杞補腎填精，水蛭破血逐瘀，地龍清熱通絡，全方共奏清熱豁痰、活血化瘀、通經(jīng)活絡之功效。制何首烏中的蒽醌類成分，拮抗對脂質(zhì)的吸收，促進膽汁酸在腸道內(nèi)的排出進程，并拮抗內(nèi)源性膽固醇的合成，促進膽固醇朝向膽汁酸方向轉(zhuǎn)化；桑葉中的植物甾醇可拮抗腸道對膽固醇的吸收；桑葉中含有的蛻皮激素可加快細胞生長代謝，推動蛋白質(zhì)合成進程，調(diào)節(jié)機體內(nèi)血脂水平[11]。本文結果顯示，中藥組臨床總有效率高于西藥組；兩組患者治療3月末TC、TG、LDL-C水平較治療前均降低，中藥組低于西藥組；HDL-C水平較治療前均升高，中藥組高于西藥組，表明自擬益智祛痰通竅湯輔助治療老年VD患者可改善智能減退、神情呆板等癥狀，調(diào)節(jié)血脂水平。趙桂琴[12]指出，中藥確能明顯調(diào)節(jié)VD患者的血脂指標，提高臨床療效，與本文結果一致。

血清膽固醇升高，促使P-淀粉樣蛋白的產(chǎn)生和沉積的進程加快，導致VD患者的神經(jīng)元變性，從而引起認知功能異常。本文發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療3月末BDS、ADAS-Cog評分水平較治療前均降低，中藥組低于西藥組；MMSE評分水平較治療前均升高，中藥組高于西藥組，表明自擬益智祛痰通竅湯可改善老年VD患者的認知功能。茴拉西坦膠囊通過提高腦組織對營養(yǎng)物質(zhì)及氧的利用，調(diào)節(jié)記憶力、反應性。鹽酸美金剛片通過抑制鈣離子內(nèi)流水平，避免神經(jīng)元受損，調(diào)節(jié)認知功能[13]。在自擬益智祛痰通竅湯中，石菖蒲中的總揮發(fā)油拮抗乙酰膽堿酯酶的活性，改善血腦通透性，調(diào)節(jié)機體的耐缺氧能力，降低神經(jīng)細胞損傷，利于腦部神經(jīng)修復；川芎可調(diào)節(jié)血液流變學水平，改善腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，調(diào)控腦組織的新陳代謝水平，便于腦部血管的修復；當歸可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的谷氨酰胺代謝產(chǎn)物水平，拮抗乳酸脫氫酶合成，對細胞內(nèi)鈣超載具有抑制作用，降低神經(jīng)細胞損害，促進腦血管及神經(jīng)的修復進程，進而改善認知水平[14]。來建明[15]證實，聯(lián)合治療對VD患者的認知功能具有顯著調(diào)節(jié)作用，證實了本研究方案的可行性。

VD患者在進行常規(guī)治療期間，因認知功能的調(diào)節(jié)為一個長期過程，長期西藥治療可能引起頭暈、口干等不良反應。茴拉西坦膠囊雖對神經(jīng)元細胞具有保護作用，但可能導致頭痛的發(fā)生；而鹽酸美金剛片雖拮抗神經(jīng)元細胞的過度興奮，但長期服用可能引起口干[16]。在自擬益智祛痰通竅湯中，川芎上行頭目，祛風行氣活血，引藥上行，改善頭痛癥狀；酒黃精補氣養(yǎng)陰益腎，桑葉清熱涼血，二者共同緩解口干癥狀；牛膝、水蛭等聯(lián)合作用，共同發(fā)揮活血化瘀功效，改善頭暈癥狀[17]。結果顯示，兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，表明西藥組和中藥組方案均有較高的安全性，且自擬益智祛痰通竅湯不會增加不良反應的發(fā)生風險。

綜上所述，自擬益智祛痰通竅湯輔助治療老年VD患者，通過改善腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，調(diào)控認知功能，改善智能減退、神情呆板等癥狀，調(diào)節(jié)血脂水平，安全性較高，療效優(yōu)于茴拉西坦膠囊聯(lián)合鹽酸美金剛片，值得臨床推廣應用。但本文采用大量量表進行相關功能評定，存在主觀色彩，缺乏客觀性，需改進方案，提高研究的嚴謹性，深入探究。