許平英，劉悅

(項(xiàng)城市中醫(yī)院康復(fù)科，河南 周口 466200)

血管性癡呆(Vascular dementia，VD)是因卒中、高血壓、心臟病、缺血性腦白質(zhì)病變等引起的血管認(rèn)知功能損害。臨床上，VD多見于65歲以上人群，存在腦白質(zhì)疏松、慢性腦缺血等腦血管病的人群易患VD。目前多采用茴拉西坦膠囊聯(lián)合鹽酸美金剛進(jìn)行治療，可改善智能減退、腰膝酸軟等臨床癥狀，但對(duì)于血脂水平的調(diào)控效果不明顯[1]。有研究[2]表明，通竅活血湯可改善VD患者的認(rèn)知功能，本文旨在探討自擬益智祛痰通竅湯輔助治療老年VD患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月至2020年8月本院收治老年VD患者128例，根據(jù)治療方案不同分為西藥組和中藥組各64例。西藥組男36例，女28例；年齡61～73歲，平均(66.35±2.23)歲；合并癥：高血壓23例，糖尿病15例，冠心病25例；腦損傷部位為左側(cè)16例，右側(cè)17例，雙側(cè)31例。中藥組男39例，女25例；年齡61～73歲，平均(67.06±3.02)歲；合并癥：高血壓19例，糖尿病21例，冠心病18例；腦損傷部位為左側(cè)17例，右側(cè)13例，雙側(cè)34例。兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均經(jīng)腦MRI、神經(jīng)心理等檢查，符合《神經(jīng)病學(xué)(第8版)》[3]中VD的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《2018中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(一): 癡呆及其分類診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并辨證為痰瘀阻竅證。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 西藥組

給予茴拉西坦膠囊聯(lián)合鹽酸美金剛治療。(1)給予茴拉西坦膠囊(無錫凱夫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056350，規(guī)格：0.1 g/粒)口服，2粒/次，3次/d；(2)給予鹽酸美金剛片(丹麥靈北藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)H20120268，規(guī)格：10 mg/片)口服，初始劑量為半片/次，1次/d，晨起口服；第2周為半片/次，2次/d，早晚各1次；第3周為2次/d，早服1片，晚服半片；第4周為1片/次，2次/d，早晚各1次。

1.2.2 中藥組

增加自擬益智祛痰通竅湯輔助治療。方藥組成為石菖蒲、當(dāng)歸、酒萸肉、熟地黃各20 g；制何首烏、鹽杜仲、桑寄生、續(xù)斷各16 g；川芎、桑葉、酒黃精、玄參、山麥冬各12 g；枸杞、牛膝、水蛭、地龍各9 g。氣虛者加黨參、黃芪各10 g，濕熱者，加茯苓、薏苡仁各9 g。上述方藥加水煎煮至200 mL，早晚分2次溫服，1劑/d。

兩組患者均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效：采用《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[5]評(píng)估兩組患者治療3月末的臨床療效。智能減退、腰膝酸軟、煩躁不安、神情呆板等臨床癥狀明顯改善為顯效，上述癥狀有所改善為有效，上述癥狀無改善或加重為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

(2)血脂水平：比較兩組患者治療前、治療3月末的血脂水平。抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，2800 r/min離心14 min，分離血清，采用MODULARP800型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清總膽固醇(Total cholesterol，TC)、甘油三脂(Triglycerides，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平。

(3)認(rèn)知功能：比較兩組患者治療前、治療3月末的認(rèn)知功能水平。①采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(Mini-mental state examination，MMSE)[6]評(píng)估認(rèn)知功能，分?jǐn)?shù)0～30分，分?jǐn)?shù)越低表示認(rèn)知功能越差；②采用Blessed癡呆量表(Blessed dementia scale, BDS)[7]評(píng)估癡呆程度，分?jǐn)?shù)0～28分，分?jǐn)?shù)越低表示癡呆程度越輕；③采用阿爾茲海默癥評(píng)定量表(Alzheimer's Disease Assessment Scale-cognitive subscale，ADAS-Cog)[8]評(píng)估認(rèn)知功能，分?jǐn)?shù)0～75分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。

(4)不良反應(yīng)：比較兩組患者治療3個(gè)月期間的不良反應(yīng)。包括口干、頭暈、頭痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

中藥組臨床總有效率高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 血脂水平

兩組患者治療3月末TC、TG、LDL-C水平較治療前均降低，中藥組低于西藥組；HDL-C水平較治療前均升高，中藥組高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、治療3月末血脂水平比較

2.3 認(rèn)知功能

兩組患者治療3月末BDS、ADAS-Cog評(píng)分水平較治療前均降低，中藥組低于西藥組；MMSE評(píng)分水平較治療前均升高，中藥組高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、治療3月末認(rèn)知功能比較分)

2.4 不良反應(yīng)

西藥組口干1例、頭暈2例、頭痛1例；中藥組頭暈1例。中藥組不良反應(yīng)發(fā)生率1.56%(1/64)與西藥組6.25%(4/64)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.8325，P=0.3615)。

3 討論

VD患者臨床表現(xiàn)為近期事情的遺忘、記憶力的減退、注意力不集中以及工作效率低下等癥狀。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，VD多見于高齡、血脂異常、吸煙等人群，為僅次于阿爾茨海默病的癡呆類型?，F(xiàn)針對(duì)老年VD患者多以茴拉西坦膠囊聯(lián)合鹽酸美金剛片治療為主，可調(diào)節(jié)認(rèn)知功能，但可能引起口干、頭痛等不良反應(yīng)。有研究[9]表明，祛痰通竅湯治療VD患者可改善腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，利于后期恢復(fù)。

由于腦血管病變，VD患者的腦神經(jīng)出現(xiàn)損傷，引起其智能減退。茴拉西坦膠囊激活腺苷酸激酶，調(diào)節(jié)腦組織的新陳代謝；聯(lián)合鹽酸美金剛片對(duì)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平具有增強(qiáng)作用，可改善智能減退、神情呆板等癥狀，但對(duì)于血脂水平的調(diào)節(jié)作用一般[10]。在中醫(yī)學(xué)中，無關(guān)于VD的相關(guān)描述，依據(jù)相關(guān)臨床癥狀，將其歸屬于“癡呆”、“呆病”等范疇，病位在腦，由于腎精不足，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，加之氣化失常，津液積聚成痰，致使痰瘀阻絡(luò)。本文采用自擬益智祛痰通竅湯，方中君以石菖蒲化濕開胃、開竅豁痰、醒神益智，當(dāng)歸活血化瘀，酒萸肉補(bǔ)肝腎，熟地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津；臣以制何首烏補(bǔ)肝腎、益精血，鹽杜仲、桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)肝腎；佐以川芎活血化瘀行氣，桑葉清熱涼血，酒黃精補(bǔ)脾潤(rùn)肺、補(bǔ)氣養(yǎng)陰益腎，玄參清熱涼血滋陰，山麥冬養(yǎng)陰生津；使以牛膝補(bǔ)肝腎、活血化瘀，枸杞補(bǔ)腎填精，水蛭破血逐瘀，地龍清熱通絡(luò)，全方共奏清熱豁痰、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之功效。制何首烏中的蒽醌類成分，拮抗對(duì)脂質(zhì)的吸收，促進(jìn)膽汁酸在腸道內(nèi)的排出進(jìn)程，并拮抗內(nèi)源性膽固醇的合成，促進(jìn)膽固醇朝向膽汁酸方向轉(zhuǎn)化；桑葉中的植物甾醇可拮抗腸道對(duì)膽固醇的吸收；桑葉中含有的蛻皮激素可加快細(xì)胞生長(zhǎng)代謝，推動(dòng)蛋白質(zhì)合成進(jìn)程，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)血脂水平[11]。本文結(jié)果顯示，中藥組臨床總有效率高于西藥組；兩組患者治療3月末TC、TG、LDL-C水平較治療前均降低，中藥組低于西藥組；HDL-C水平較治療前均升高，中藥組高于西藥組，表明自擬益智祛痰通竅湯輔助治療老年VD患者可改善智能減退、神情呆板等癥狀，調(diào)節(jié)血脂水平。趙桂琴[12]指出，中藥確能明顯調(diào)節(jié)VD患者的血脂指標(biāo)，提高臨床療效，與本文結(jié)果一致。

血清膽固醇升高，促使P-淀粉樣蛋白的產(chǎn)生和沉積的進(jìn)程加快，導(dǎo)致VD患者的神經(jīng)元變性，從而引起認(rèn)知功能異常。本文發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療3月末BDS、ADAS-Cog評(píng)分水平較治療前均降低，中藥組低于西藥組；MMSE評(píng)分水平較治療前均升高，中藥組高于西藥組，表明自擬益智祛痰通竅湯可改善老年VD患者的認(rèn)知功能。茴拉西坦膠囊通過提高腦組織對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧的利用，調(diào)節(jié)記憶力、反應(yīng)性。鹽酸美金剛片通過抑制鈣離子內(nèi)流水平，避免神經(jīng)元受損，調(diào)節(jié)認(rèn)知功能[13]。在自擬益智祛痰通竅湯中，石菖蒲中的總揮發(fā)油拮抗乙酰膽堿酯酶的活性，改善血腦通透性，調(diào)節(jié)機(jī)體的耐缺氧能力，降低神經(jīng)細(xì)胞損傷，利于腦部神經(jīng)修復(fù)；川芎可調(diào)節(jié)血液流變學(xué)水平，改善腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，調(diào)控腦組織的新陳代謝水平，便于腦部血管的修復(fù)；當(dāng)歸可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的谷氨酰胺代謝產(chǎn)物水平，拮抗乳酸脫氫酶合成，對(duì)細(xì)胞內(nèi)鈣超載具有抑制作用，降低神經(jīng)細(xì)胞損害，促進(jìn)腦血管及神經(jīng)的修復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而改善認(rèn)知水平[14]。來建明[15]證實(shí)，聯(lián)合治療對(duì)VD患者的認(rèn)知功能具有顯著調(diào)節(jié)作用，證實(shí)了本研究方案的可行性。

VD患者在進(jìn)行常規(guī)治療期間，因認(rèn)知功能的調(diào)節(jié)為一個(gè)長(zhǎng)期過程，長(zhǎng)期西藥治療可能引起頭暈、口干等不良反應(yīng)。茴拉西坦膠囊雖對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞具有保護(hù)作用，但可能導(dǎo)致頭痛的發(fā)生；而鹽酸美金剛片雖拮抗神經(jīng)元細(xì)胞的過度興奮，但長(zhǎng)期服用可能引起口干[16]。在自擬益智祛痰通竅湯中，川芎上行頭目，祛風(fēng)行氣活血，引藥上行，改善頭痛癥狀；酒黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰益腎，桑葉清熱涼血，二者共同緩解口干癥狀；牛膝、水蛭等聯(lián)合作用，共同發(fā)揮活血化瘀功效，改善頭暈癥狀[17]。結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明西藥組和中藥組方案均有較高的安全性，且自擬益智祛痰通竅湯不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，自擬益智祛痰通竅湯輔助治療老年VD患者，通過改善腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，調(diào)控認(rèn)知功能，改善智能減退、神情呆板等癥狀，調(diào)節(jié)血脂水平，安全性較高，療效優(yōu)于茴拉西坦膠囊聯(lián)合鹽酸美金剛片，值得臨床推廣應(yīng)用。但本文采用大量量表進(jìn)行相關(guān)功能評(píng)定，存在主觀色彩，缺乏客觀性，需改進(jìn)方案，提高研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，深入探究。