鄭瑞霞

(濟(jì)源市第二人民醫(yī)院，河南 濟(jì)源 454600)

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，年發(fā)病率為60～80/10萬，常用外科手術(shù)治療，但多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)短暫性甚至不可逆性神經(jīng)功能、肢體、認(rèn)知障礙及心理生理雙重應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、病恥感明顯，影響患者參加社交活動(dòng)，甚至拒絕交流[1-3]。社會(huì)支持缺失會(huì)加劇腦出血患者負(fù)面情緒及病恥感，影響其治療積極性及疾病良好轉(zhuǎn)歸[4]。隨疾病發(fā)展，患者負(fù)性情緒可能愈加強(qiáng)烈，亦能轉(zhuǎn)化為正性心理成長(zhǎng)，即創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[5-6]，因此，腦出血診治過程中需重視其正性、負(fù)性心理變化，并給予針對(duì)性心理干預(yù)。認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)是指從認(rèn)知、心理、社會(huì)等方面施行護(hù)理服務(wù)，旨在增強(qiáng)患者疾病意識(shí)，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高社會(huì)支持，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸及康復(fù)。本文將認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)應(yīng)用于腦出血患者，分析其對(duì)病恥感、心理適應(yīng)、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年4月至2020年4月本院收治的腦出血患者132例，根據(jù)入院順序，2018年4月至2019年4月收治的66例患者為對(duì)照組，2019年5月至2020年4月收治的66例患者為觀察組。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、出血部位、手術(shù)方式、文化程度等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，結(jié)合CT、MRI確診；首次發(fā)病，腦出血量>30 mL；均于發(fā)病后36 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，術(shù)后生命體征較平穩(wěn)；具備手術(shù)指征；術(shù)后能進(jìn)行語言或書面溝通；患者及家屬知曉并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間死亡者；顱腦手術(shù)史者；其他心腦血管疾病者；凝血功能障礙者；臨床資料不完整者；心身類疾病者。

1.3 方法

兩組根據(jù)病情采取急診手術(shù)，術(shù)后給予控制血壓、脫水、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)液等基礎(chǔ)對(duì)癥處理。

1.3.1 對(duì)照組

采取常規(guī)干預(yù)。(1)病房環(huán)境：為患者營造安靜、舒適病房環(huán)境，溫度為24～25℃，濕度為50%～60%，減少不必要的探視；(2)口腔護(hù)理：囑患者清晨、用餐后、睡前使用漱口水，保持口腔清潔；(3)飲食指導(dǎo)：囑患者健康、科學(xué)飲食，多食粗糧、果蔬等食物，禁食刺激性食物，注意戒煙限酒。

1.3.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)，具體步驟如下：(1)建立治療溝通小組：以神經(jīng)外科主治醫(yī)師為組長(zhǎng)，選取5名溝通能力強(qiáng)、親和力好、責(zé)任心強(qiáng)、工作資歷深的責(zé)任護(hù)士共同組成治療溝通小組，聘請(qǐng)認(rèn)知、心理、社會(huì)支持方面資深專家進(jìn)行培訓(xùn)、考核。(2)制定認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)措施：匯總66例腦出血患者一般資料，結(jié)合高質(zhì)量文獻(xiàn)、專家意見初步制定認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)內(nèi)容，通過演練及前期試點(diǎn)進(jìn)行修改，確定最終認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)內(nèi)容。(3)實(shí)施：查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，腦出血術(shù)后住院時(shí)間集中于30 d內(nèi)，據(jù)此將認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)時(shí)間分為術(shù)后1～30 d和術(shù)后31～60 d。①認(rèn)知干預(yù)。術(shù)后1～30 d(院內(nèi)護(hù)理)：該階段腦出血患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，認(rèn)知盲區(qū)集中于并發(fā)癥，建議開展以病房為單位的健康宣教，教育形式以PPT、健康教育手冊(cè)為主，內(nèi)容以并發(fā)癥種類、病因、識(shí)別及干預(yù)方法為主，以再出血為例，其產(chǎn)生原因可能與術(shù)后止血不完全、拔除氣管導(dǎo)管存在失誤、血壓控制未達(dá)標(biāo)有關(guān)，故建議術(shù)后3 d內(nèi)通過顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化，及時(shí)給予控制血壓藥物，時(shí)間控制在30 min內(nèi)；術(shù)后 31～60 d(院外護(hù)理)：該階段腦出血患者認(rèn)知盲區(qū)集中于飲食、康復(fù)訓(xùn)練等方面，可通過微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上傳關(guān)于飲食、康復(fù)訓(xùn)練方面知識(shí)，主要形式為圖文結(jié)合、動(dòng)圖、視頻，注意要求患者上傳每日飲食及康復(fù)鍛煉視頻、圖片，未及時(shí)上傳者電話了解情況；每日飲食以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)推送為主，如早餐可選取栗米南瓜粥、決明子粥，午餐選取黃芪豬肉羹、木耳炒白菜、芹菜炒冬菇，晚餐選取海蜇馬蹄湯、冬瓜海帶湯，適當(dāng)飲用菊花山楂茶、菊花普洱茶、黑木耳山楂飲；康復(fù)訓(xùn)練集中于獨(dú)自站立、上下樓梯、步態(tài)訓(xùn)練，同時(shí)配合日常生活訓(xùn)練，如梳頭、入廁、穿脫衣服、刷牙、洗臉、擰毛巾等。②心理干預(yù)。術(shù)后1～30 d(院內(nèi)護(hù)理)：該階段患者受并發(fā)癥、手術(shù)費(fèi)用等因素影響，出現(xiàn)焦慮、不安、擔(dān)心等負(fù)面情緒，需采取相應(yīng)心理護(hù)理，消除其負(fù)面情緒。團(tuán)體音樂療法：將66例患者分為6組，每組11人，分組進(jìn)入治療室，配有沙發(fā)、可對(duì)調(diào)式立體聲耳機(jī)、彩電、聲光治療系統(tǒng)、空氣負(fù)離子發(fā)生器、吊燈、音響等，根據(jù)患者文化程度、興趣愛好等選取音樂，音樂治療結(jié)束后，組織聯(lián)唱活躍氣氛，讓患者擺脫焦慮、抑郁情緒，時(shí)間以40～60 min為宜；正念訓(xùn)練：以葡萄干練習(xí)為例，拿起1粒葡萄干放在手掌，仔細(xì)觀察它的凸起、顏色、大小，用指尖感受它的質(zhì)地，用鼻子聞它散發(fā)的味道，放入嘴里用舌頭體驗(yàn)它的感覺，準(zhǔn)確咀嚼時(shí)思考從哪咀嚼或咬一口會(huì)發(fā)生什么，體驗(yàn)每咬一次的味道變化，當(dāng)你認(rèn)為可以吞咽時(shí)，看自己能否在第一時(shí)間感覺到吞咽意向，進(jìn)入胃之后還剩下什么感覺，練習(xí)完成后全身有何種感覺，時(shí)間控制在10～20 min；術(shù)后 31～60 d(院外護(hù)理)：該階段患者已掌握具體心理干預(yù)方案，情緒相對(duì)穩(wěn)定，可根據(jù)自身情況適當(dāng)調(diào)整，不做強(qiáng)制要求。③社會(huì)支持。術(shù)后1～30 d(院內(nèi)護(hù)理)：腦出血患者手術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)孤獨(dú)、自我價(jià)值感缺失等問題，此時(shí)除家屬時(shí)刻陪伴外，鼓勵(lì)朋友、同事來院探望，回憶一起工作、一起奮斗的日子，使其明確屬于自己的社會(huì)及家庭角色；或定期組織病友交流會(huì)，除分享自身抗病心得體會(huì)外，采取手工制作、插畫、打電腦游戲等團(tuán)體活動(dòng)，為其提供社會(huì)情感支持；術(shù)后 31～60 d(院外護(hù)理)：醫(yī)院可與社區(qū)衛(wèi)生診所及社會(huì)志愿者機(jī)構(gòu)結(jié)成幫扶關(guān)系，定期進(jìn)行家庭訪視，通過溫暖話語鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其對(duì)生活希望；或通過微信公眾號(hào)分享腦出血患者抗病故事，引起社會(huì)關(guān)注；或鼓勵(lì)患者參加社交活動(dòng)，如生日聚會(huì)、摘櫻桃、情侶旅游等，提高自身社會(huì)支持度。兩組連續(xù)干預(yù)60 d。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)健康知識(shí)知曉率。應(yīng)用本院自制腦出血健康知識(shí)調(diào)查問卷評(píng)價(jià)，涉及腦出血發(fā)病病因、并發(fā)癥、飲食、康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容，總分100分，90分及以上基本知曉；71～89分為部分知曉；70分及以下為不知曉。知曉率=(部分知曉+基本知曉)/總例數(shù)×100%。(2)心理適應(yīng)。應(yīng)用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[8]，根據(jù)從無到嚴(yán)重計(jì)為1～5分，分值越高心理適應(yīng)能力越差。(3)病恥感。應(yīng)用慢性疾病病恥感量表(SSCI)[9]，采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別為沒有、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是，分值越高病恥感水平越高。(4)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。應(yīng)用創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表(PTGI)[10]，采取Likert 6級(jí)計(jì)分法，分值越高創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。(5)社會(huì)支持度。應(yīng)用社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)[11]，分值越高社會(huì)支持度越高。(6)護(hù)理滿意度。應(yīng)用本院自制腦出血護(hù)理滿意度問卷調(diào)查，包含理論知識(shí)、操作技能、服務(wù)態(tài)度、工作效率等4個(gè)維度評(píng)估，滿分100分，≥90分為非常滿意；71～89分為較滿意；≤70分為不滿意?？倽M意度=(非常滿意+較滿意)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 健康知識(shí)知曉率

觀察組健康知識(shí)知曉率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組健康知識(shí)知曉率比較[n(%)]

2.2 SCL-90評(píng)分

術(shù)前兩組SCL-90評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后30 d、60 d觀察組焦慮、敵對(duì)、恐怖、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SCL-90評(píng)分比較分)

2.3 SSCI評(píng)分

術(shù)前兩組SSCI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后30 d、60 d觀察組外在及內(nèi)在病恥感評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組SSCI評(píng)分比較分)

2.4 PTGI評(píng)分

術(shù)前兩組PTGI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后30 d、60 d觀察組與他人關(guān)系、人生感悟、個(gè)人力量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組PTGI評(píng)分比較分)

2.5 SSRS評(píng)分

術(shù)前兩組SSRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后30 d、60 d觀察組客觀支持、主觀支持、對(duì)社會(huì)的利用度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組SSRS評(píng)分比較分)

2.6 護(hù)理滿意度

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

外科手術(shù)是當(dāng)前治療腦出血的重要手段，包括微創(chuàng)手術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、開顱血腫清除術(shù)，其有效性及可行性均已得到臨床學(xué)者肯定[12-14]，但術(shù)后多遺留不同程度功能障礙，加以手術(shù)創(chuàng)傷性、疾病知識(shí)匱乏等因素影響，患者病恥感及心理問題明顯，給術(shù)后康復(fù)帶來一定影響[15-16]。因此，加強(qiáng)腦出血患者術(shù)后心理問題干預(yù)與管理尤為重要。

常規(guī)干預(yù)多以軀體治療為主，很少關(guān)注患者心理及生理變化，效果不理想，醫(yī)患糾紛頻發(fā)[17]。認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)能有效彌補(bǔ)上述不足，儲(chǔ)靜[18]認(rèn)為，認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)可減輕肝硬化失代償期患者疾病不確定感，消除焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。馬冰等[19]指出，認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)可降低肝硬化失代償期患者疾病不確定感，增強(qiáng)其心理彈性。本文將認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)應(yīng)用于腦出血患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組健康知識(shí)知曉率高于對(duì)照組(P<0.05)，究其原因在于，常規(guī)教育存在內(nèi)容零散性、教育形式及方法單一等瓶頸問題，而認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)通過了解腦出血患者當(dāng)下認(rèn)知問題采取針對(duì)性教育內(nèi)容、形式及方法，增強(qiáng)患者學(xué)習(xí)興趣同時(shí)，提高疾病意識(shí)，糾正錯(cuò)誤疾病認(rèn)知，促使其積極主動(dòng)參與治療及護(hù)理，同時(shí)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的應(yīng)用能幫助患者隨時(shí)隨地查看疾病相關(guān)知識(shí)，提高健康知識(shí)知曉率。研究表明，腦卒中患者普遍存在病恥體驗(yàn)[20-21]，本文采取SSCI量表評(píng)估132例腦出血患者病恥感發(fā)現(xiàn)，腦出血患者病恥感呈中等偏高水平，考慮原因?yàn)?，腦出血患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度認(rèn)知、肢體功能障礙，需依賴家屬甚至工具來協(xié)助生活，極易出現(xiàn)排斥、抱怨、自責(zé)等羞恥體驗(yàn)，加重心理負(fù)擔(dān)[22-23]?；谏鲜鰡栴}，認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)期間引入團(tuán)體音樂療法、正念練習(xí)等心理干預(yù)措施，發(fā)現(xiàn)觀察組病恥感評(píng)分、SCL-90評(píng)分低于對(duì)照組，PTGI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，這可能是由于，音樂本身具有強(qiáng)有力感覺刺激形式及多重感覺體驗(yàn)，可長(zhǎng)時(shí)間吸引和保持患者注意力，加以音樂各種體驗(yàn)都是伴隨愉悅感進(jìn)行的[24-25]，有助于緩解負(fù)面情緒，提高心理適應(yīng)性，降低病恥感；正念訓(xùn)練主要目的是減輕機(jī)體身心壓力，消除病恥感及不良情緒，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。

社會(huì)支持屬于重要人際關(guān)系系統(tǒng)，一方面對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下個(gè)體提供保護(hù)作用，另一方面維護(hù)個(gè)體良好情緒狀態(tài)[26-28]。對(duì)于腦出血患者而言，其社會(huì)支持主要來自國家政府、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭等，故認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)重點(diǎn)從上述4個(gè)方面實(shí)施社會(huì)支持，如家庭支持能使患者獲得依賴感及欣慰感，減輕自身壓力；社區(qū)支持可為家庭提供人力、物力、財(cái)力幫助，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)。本文結(jié)果顯示，術(shù)后30 d、60 d觀察組客觀支持、主觀支持、對(duì)社會(huì)的利用度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說明認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)可提高腦出血患者社會(huì)支持度。本文還發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，可見認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)有助于營造良好護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)應(yīng)用于腦出血患者，有助于提高健康知識(shí)知曉率及社會(huì)支持度，改善心理適應(yīng)能力，減輕病恥感，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，提升護(hù)理滿意度。