李愛玲， 李梅， 張秋敏

（南通大學附屬豐縣醫(yī)院 重癥醫(yī)學科， 江蘇 徐州221700）

目前臨床通常對重癥加強護理病房 （intensive care unit，ICU） 內(nèi)采用機械通氣支持的嚴重呼吸困難患者給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療， 以穩(wěn)定患者生命體征， 降低其應激反應水平［1］。 傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理干預實際工作中常因護理理念、 護理方案、 護理計劃落后而增加患者并發(fā)癥發(fā)生風險。 隨著國內(nèi)外學者對臨床護理理念研究的不斷深入， 有研究［2－4］指出對ICU 重癥患者采用集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜ABCDE 方案可有效提高護理效果， 減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。 基于此， 本研究旨在探討集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理干預在ICU 機械通氣患者中的應用效果， 以期為臨床重癥護理方案制定提供更多參考依據(jù)， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年11 月至2020 年11 月我院收治的80 例機械通氣患者的臨床資料。 納入標準： ①存在不同程度呼吸障礙， 需行機械通氣支持； ②神志清醒， 肢體挪動無礙； ③病歷、 處方、 檢查報告等臨床資料完整； ④自愿簽署知情同意書。 排除標準： ①合并肢體嚴重創(chuàng)傷性損傷、 急性感染； ②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 （ASA） 分級≥Ⅲ級； ③合并嚴重肝、腎等臟器功能損傷或血液、 免疫、 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病， 可能對本研究造成干擾； ④存在嚴重意識障礙、 情感障礙或精神病史，無法配合本研究。 根據(jù)干預方法不同將其分為對照組 （n ＝37）和研究組 （n ＝43）。 對照組男性20 例， 女性17 例； 年齡49 ～75 歲， 平均年齡 （61.73 ± 4.32） 歲； ASA 分級： Ⅰ級16 例，Ⅱ級21 例。 研究組男性23 例， 女性20 例； 年齡48 ～83 歲，平均年齡 （62.25 ± 4.19） 歲； ASA 分級： Ⅰ級19 例， Ⅱ級24例。 兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組均給予丙泊酚、 咪達唑侖進行鎮(zhèn)靜， 給予右美托咪定進行鎮(zhèn)痛。 對照組采用常規(guī)護理干預， 包括飲食指導，心理護理， 危險因素防控， 囑咐患者及其家屬注意胸腹部保暖， 不間斷監(jiān)測患者生命體征、 呼吸道癥狀、 不良反應、 并發(fā)癥等。 觀察組采用集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜ABCDE 護理干預， 具體內(nèi)容如下： ①每日喚醒與呼吸同步 （Awakening Breathing Coordination）： 機械通氣期間每日凌晨6 點由護理人員開始逐漸遞減鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量， 劑量遞減過程以平穩(wěn)、 緩慢為原則， 至清晨8 點時所有鎮(zhèn)靜藥物完全暫停， 同時監(jiān)測患者生命體征，觀察患者是否存在感知覺、 是否出現(xiàn)意識， 并以呼喚的形式試圖喚醒患者進行交流， 所有干預措施完成后進行自主呼吸實驗， 若患者出現(xiàn)呼吸頻率異常、 呼吸不協(xié)調(diào)等情況第一時間通知主治醫(yī)師， 而后根據(jù)醫(yī)囑靈活調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量。 ②譫妄監(jiān)測 （Delirium monitoring）： 治療期間嚴密監(jiān)測患者的節(jié)律、 心率、 心律、 呼吸頻率、 血壓、 經(jīng)皮血氧飽和度、中心靜脈壓、 潮氣量等， 防止患者出現(xiàn)血流動力學異常、 呼吸抑制等不良事件； 根據(jù)患者實際狀態(tài)進行氣道濕化處理， 以提高通氣支持效果， 防止氣道阻塞； 若患者出現(xiàn)氣道壓異常、 咳嗽無力、 痰鳴音、 血氧飽和度異常等癥狀， 應采取體位引流、吸痰、 霧化吸入等相應干預措施； 同時評估患者譫妄發(fā)生風險及程度， 采用躁動鎮(zhèn)靜評分 （RASS） 評估患者意識變化狀態(tài)及鎮(zhèn)靜效果， 同時詳細記錄患者生命體征、 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用劑量， 出現(xiàn)異常應及時告知主治醫(yī)師并調(diào)整劑量。 ③早期活動及鍛煉 （Early mobility／exercise）： 無法站立、 下床活動的患者應進行床上主動活動及床上被動活動等輕量訓練， 活動結(jié)束后輕柔按摩以幫助患者肢體肌肉放松； 指導可長時間坐立、 站立的患者進行關(guān)節(jié)活動鍛煉， 包括臂、 指、 腕關(guān)節(jié)的屈曲、 后伸訓練， 患者無法獨立完成相關(guān)動作時由護理人員輔助完成， 并鼓勵患者積極配合， 待患者運動功能改善后應減輕輔助力度， 鼓勵患者盡最大程度完成相關(guān)動作。

1.3 觀察指標①比較兩組患者的體溫恢復至正常 （腋溫＜37.0℃且維持48 h 以上） 時間、 機械通氣時間、 ICU 住院時間。 ②比較兩組患者的不良事件發(fā)生情況， 包括治療期間意外脫管、下肢深靜脈血栓形成 （DVT）、 呼吸機相關(guān)性肺炎 （VAP）、 支氣管擴張、 ICU 獲得性衰弱 （ICU－AW） 等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料以±s表示， 采用t檢驗； 計數(shù)資料以n（%） 表示， 采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標研究組體溫恢復至正常時間、 機械通氣時間、 ICU 住院時間均短于對照組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的臨床相關(guān)指標比較 （±s， d）

表1 兩組的臨床相關(guān)指標比較 （±s， d）

組別 n 體溫恢復至正常時間 機械通氣時間 ICU 住院時間研究組 43 4.79±1.26 6.83±1.19 10.41±1.58對照組 37 6.28±1.73 9.48±1.71 16.29±2.46 t 4.444 8.132 12.892 P 0.000 0.000 0.000

2.2 不良事件研究組不良事件發(fā)生率為9.30%， 低于對照組的29.73% （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的不良事件發(fā)生情況比較 ［n （%）］

3 討論

臨床ICU 機械通氣支持中通常需要使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物穩(wěn)定患者情緒、 病情等， 使其進入相對舒適的狀態(tài)， 以提高機械通氣效果［5－6］。 由于接受機械通氣支持的患者極易發(fā)生DVT、VAP、 ICU－AW 等并發(fā)癥， 不利于其整體治療效果。 因此臨床除給予必要藥物改善患者癥狀、 降低并發(fā)癥發(fā)生風險外， 科學有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理干預對提高患者治療效果及預后水平具有重要意義。

集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理干預過程中通過精細化、 具量化、 人性化、 規(guī)范化的護理干預措施， 最大程度地提高機械通氣患者危險因素的防控水平， 減輕患者心理負性情緒， 并提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用藥規(guī)范， 能夠有效保證患者病情穩(wěn)定、 促進患者恢復、 降低不良事件發(fā)生風險［7－8］。 本研究結(jié)果顯示， 研究組體溫恢復正常時間、 機械通氣時間、 ICU 住院時間均短于對照組，不良事件發(fā)生率低于對照組 （P＜0.05）， 表明集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理干預在促進患者恢復、 降低不良事件發(fā)生風險方面效果顯著。 分析原因如下： 由于集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理干預主張每日進行喚醒， 明顯減輕了深度鎮(zhèn)靜的風險， 降低了意外脫管發(fā)生率， 同時其包含的風險評估、 風險護理、 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑用藥流程干預等措施有利于機械通氣患者神經(jīng)功能、 呼吸功能的恢復，也進一步降低了不良事件的發(fā)生風險。

綜上所述， 集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理干預可有效促進機械通氣患者恢復， 降低不良事件發(fā)生率。