張淑嫻， 劉遠(yuǎn)文， 黃麗， 鄭雅丹

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 廣東 廣州510530）

認(rèn)知功能障礙是腦損傷后最常見功能障礙之一， 主要病因包括腦卒中和腦外傷等［1］。 腦損傷后認(rèn)知功能的下降會導(dǎo)致患者聽從指令、 執(zhí)行任務(wù)等難度增加， 影響康復(fù)效果。 而認(rèn)知康復(fù)是通過有目的的活動、 教導(dǎo)、 輔助技巧及器材、 環(huán)境配合，協(xié)助患者重獲所需的認(rèn)知能力， 目的是對受損大腦的功能恢復(fù)產(chǎn)生積極影響， 并提高患者的生活質(zhì)量［2］。 因此， 認(rèn)知訓(xùn)練在非藥物干預(yù)中有很廣闊的前景。 與人工認(rèn)知訓(xùn)練相比， 計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練相對便宜、 安全、 可延伸至家庭， 越來越受到關(guān)注?；诖?， 本研究探討計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練對腦損傷后認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能和記憶功能的影響， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月至2019 年11 月我院收治的腦損傷后認(rèn)知障礙患者30 例， 隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組各15例。 對照組男13 例， 女2 例； 平均年齡 （45.33 ± 13.21） 歲；平均病程 （107.27 ± 126.07） d； 平均教育年限 （10.73 ± 3.56）年； 腦外傷7 例， 腦卒中8 例。 試驗(yàn)組男9 例， 女6 例； 平均年齡 （37.47 ± 11.92） 歲； 平均病程 （128.20 ± 136.89） d； 平均教育年限 （11.60 ± 3.89） 年； 腦外傷8 例， 腦卒中7 例。 兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)， 并符合腦外傷和腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②年齡20 ～70 歲； ③首次發(fā)病， 病程0.5 個月～1 年； ④無嚴(yán)重失語， 可完成認(rèn)知測試；⑤存在認(rèn)知障礙， 中文版蒙特利爾認(rèn)知評估量表 （MoCA） 評分≤26 分； ⑥家屬或患者簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①嚴(yán)重心肝腎功能衰竭； ②精神病史、 嚴(yán)重情感障礙； ③發(fā)病前存在認(rèn)知功能減退； ④文盲。

1.3 方法兩組患者均接受常規(guī)藥物和康復(fù)治療。 同時， 對照組每日接受40 分鐘的常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練， 具體包括： ①定向力：根據(jù)患者作息建立一張日程表， 讓患者按時做事情； 指導(dǎo)家屬給患者看手機(jī)相冊合照， 并讓患者認(rèn)出熟悉的人； 布置家庭作業(yè)， 如家庭住址、 回家路線等。 ②注意力： 給患者播放一段音頻， 播完后讓患者回答問題， 如 “剛剛出現(xiàn)了幾次鳥叫聲”等； 使用平板電腦中的小游戲， 如簡單的連連看、 找不同等。③計(jì)算力： 做加減乘除法、 比大小、 比重量等與日常生活相關(guān)的計(jì)算。 ④記憶力： 給患者讀數(shù)字或詞語， 并讓患者寫出來，結(jié)束治療前找出剛剛聽到的數(shù)字或詞語； 給患者看不同的文章和成語故事， 并指導(dǎo)其記憶方法， 如聯(lián)想法、 故事法等； 指導(dǎo)患者使用代償性策略， 如筆記本、 手機(jī)錄音等。 ⑤視空間與執(zhí)行功能： 臨摹圖形、 向患者提出假設(shè)性的問題等。 ⑥感知覺：給患者展示不同形狀、 質(zhì)地的物體， 讓其觸摸感受并說出具體名稱。 試驗(yàn)組每日接受20 分鐘的常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練和20 分鐘的六六腦腦康復(fù)云認(rèn)知訓(xùn)練。 常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容同對照組的定向力、 計(jì)算力、 感知覺和視空間訓(xùn)練。 另外20 分鐘為六六腦腦康復(fù)云 （南京智精靈教育科技有限公司研發(fā)生產(chǎn)） 認(rèn)知訓(xùn)練。具體包括： ①注意力： 打地鼠、 數(shù)字點(diǎn)擊、 一錘定音； ②記憶力： 動物森林、 風(fēng)景如畫、 聽覺數(shù)字廣度、 東方家宴； ③執(zhí)行功能： 變幻方向、 保衛(wèi)牧場、 精打細(xì)算等。 兩組患者訓(xùn)練時間均為40 分鐘， 每天1 次， 一周5 天， 共4 周。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后的認(rèn)知功能及記憶功能。采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評估量表 （MoCA）［3］進(jìn)行認(rèn)知功能評定； 采用Rivermead 行為記憶測驗(yàn)第二版 （RBMT－Ⅱ）［4］進(jìn)行記憶能力評定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示， 比較采用t檢驗(yàn)； 非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示， 比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能治療后， 兩組MoCA 評分高于治療前， 且試驗(yàn)組治療前后的MoCA 評分差值高于對照組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的MoCA 評分比較 （±s， 分）

表1 兩組的MoCA 評分比較 （±s， 分）

組別 n 治療前 治療后 t P 治療前后差值試驗(yàn)組 15 10.47±3.36 18.07±4.22 -10.425 0.000 7.60±2.82對照組 15 10.00±4.63 15.13±5.90 -6.582 0.000 5.13±3.02 t 0.316 1.566 2.311 P 0.754 0.129 0.028

2.2 記憶功能治療后， 兩組RBMT－Ⅱ評分高于治療前， 且試驗(yàn)組治療前后的RBMT－Ⅱ評分差值高于對照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的RBMT－Ⅱ評分比較 ［M （Q25， Q75）， 分］

3 討論

計(jì)算機(jī)化的認(rèn)知訓(xùn)練被證實(shí)在改善整體認(rèn)知功能方面發(fā)揮了重要作用。 計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練在腦損傷后的康復(fù)環(huán)境中具有多重潛在的好處： 認(rèn)知任務(wù)的可重復(fù)性、 刺激的快速呈現(xiàn)和多感官刺激［5］。 記憶障礙是腦損傷后最常見的受累認(rèn)知域之一， 也是患者及家屬主觀感受最多的主訴。 Hu 等［6］的研究顯示計(jì)算機(jī)化的認(rèn)知訓(xùn)練， 特別是為改善認(rèn)知而設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練對認(rèn)知康復(fù)效果更好， 尤其在記憶亞域。 有研究［7］通過對50 例腦損傷患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)膹?qiáng)化訓(xùn)練， 證實(shí)了計(jì)算機(jī)化認(rèn)知康復(fù)的臨床效果， 患者注意力和記憶能力提高。 由于記憶力與注意力關(guān)系密切， 所以注意力的提升可間接改善記憶力。 本研究六六腦腦康復(fù)系統(tǒng)的 “打地鼠”、 “數(shù)字訓(xùn)練” 等項(xiàng)目均與注意力有關(guān)， 且計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練的趣味性特點(diǎn)有利于吸引患者的注意力， 結(jié)果顯示， 治療后， 兩組的MoCA 評分、 RBMT－Ⅱ評分高于治療前， 且試驗(yàn)組治療前后的MoCA、 RBMT－Ⅱ評分差值高于對照組 （P＜0.05）， 表明兩種訓(xùn)練方式都可提高患者認(rèn)知功能和記憶功， 且計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練更有優(yōu)勢。

綜上所述， 計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練可促進(jìn)腦損傷后患者的整體認(rèn)知、 記憶功能恢復(fù)， 且患者參與度高、 操作簡單、 可用于居家康復(fù)， 值得臨床推廣應(yīng)用。