李鵬飛， 趙陽

（鄭州第七人民醫(yī)院 介入手術(shù)室， 河南 鄭州450016）

冠脈慢性完全閉塞病變 （CTO） 指冠脈完全閉塞且持續(xù)時間長于3 個月， 是冠心病較為嚴(yán)重的一種類型［1］。 冠脈CTO均有側(cè)支循環(huán)維持閉塞血管的血液灌注， 但其血流量僅為冠脈的10%， 該種狀態(tài)持續(xù)進(jìn)行可引起心肌缺血癥狀。 經(jīng)皮冠脈介入 （PCI） 是臨床常用的血運(yùn)重建方式， 數(shù)據(jù)顯示約50% ～80%的患者PCI 成功， 而失敗患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高， 且再次PCI 的成功率較低［2］。 若可提前預(yù)測PCI 對CTO 的開通效果， 完善治療方案對改善患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸意義重大。 故本研究探討冠脈CT 血管成像 （CCTA） 預(yù)測冠脈CTO 患者PCI 術(shù)后預(yù)后的價值， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年12 月至2019 年12 月我院收治的200 例冠脈CTO 患者， 根據(jù)PCI 手術(shù)情況分為失敗組 （n ＝53）和成功組 （n ＝147）。 失敗組男性38 例， 女性15 例； 年齡38～79 歲， 平均年齡（65.26 ± 8.24） 歲。 成功組男性102 例， 女性45 例； 年齡40 ～80 歲， 平均 （66.15 ± 8.18） 歲。 兩組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性。 本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①冠脈造影顯示至少1 支冠脈閉塞；②患者對本研究知情。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①近3 個月發(fā)生心肌梗死；②重度血管鈣化； ③對造影劑過敏； ④嚴(yán)重腎功能障礙。

1.3 方法采用東芝320 排CT 檢查。 高壓注射器注入碘對比劑， 流速4.5 ～5.0 mL／s。 管電壓80 ～120 kV， 管電流350 ～550 mA。

1.4 圖像分析圖像處理后記錄閉塞部位、 長度、 血管鈣化程度、 頭端纖維帽形態(tài)、 閉塞近端的CT 值、 重構(gòu)類型、 閉塞段內(nèi)線樣強(qiáng)化、 閉塞段完全情況。 根據(jù)CCTA 參數(shù)計算J－CTO 評分、 CT－RECTOR 積分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料行χ2檢驗， 計量資料行t檢驗。 影響因素采用Logistic 回歸分析， 利用受試者工作特征曲線 （ROC） 分析J－CTO 及CTRECTOR 積分預(yù)測患者PCI 術(shù)后預(yù)后的價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響CTO 患者PCI 術(shù)后預(yù)后的CCTA 影像學(xué)參數(shù)失敗組負(fù)性重構(gòu)、 血管彎曲＞45°、 鈍形閉塞、 鈣化程度＞50%比例及閉塞長度、 閉塞段線樣強(qiáng)化長度、 閉塞段近端密度均高于成功組 （P＜0.05）， 見表1。

表1 影響冠脈CTO 患者PCI 術(shù)后預(yù)后的CCTA 影像學(xué)參數(shù)比較［n （%）， ±s］

表1 影響冠脈CTO 患者PCI 術(shù)后預(yù)后的CCTA 影像學(xué)參數(shù)比較［n （%）， ±s］

指標(biāo) 失敗組（n＝53） 成功組（n＝147） χ2／t P病變血管 左前降支 19 （35.85） 54 （36.73）左回旋支 9 （16.98） 19 （12.93） 0.568 0.746右冠脈 25 （47.17） 74 （50.34）閉塞形態(tài) 鈍形 32 （60.38） 21 （14.29） 42.489 0.000錐形 21 （39.62） 126 （85.71）負(fù)性重構(gòu) 35 （66.04） 46 （31.29） 19.516 0.000血管彎曲＞45° 16 （30.19） 7 （4.76） 24.746 0.000鈣化程度＞50% 19 （35.85） 12 （8.16） 22.798 0.000閉塞長度 （mm） 22.08±15.20 16.14±8.56 3.462 0.001閉塞段線樣強(qiáng)化長度（mm） 2.56±1.04 1.92±0.71 4.932 0.000閉塞段近端密度 （HU） 104.26±33.56 89.65±35.04 2.631 0.009

2.2 影響冠脈CTO 患者預(yù)后的多因素將有統(tǒng)計意義的因素作為自變量， 將冠脈CTO 患者PCI 術(shù)后預(yù)后作為因變量納入Logistic 回歸分析， 結(jié)果顯示負(fù)性重構(gòu)、 血管彎曲、 閉塞形態(tài)、 鈣化程度與冠脈CTO 患者PCI 失敗密切相關(guān) （P＜0.05）。 見表2。

表2 影響冠脈CTO 患者預(yù)后的Logistic 回歸分析

2.3 J－CTO 及CT－RECTOR 積分預(yù)測冠脈CTO 患者預(yù)后的價值J－CTO 積分預(yù)測冠脈CTO 患者預(yù)后的AUC 與CT－RECTOR 積分比較無差異 （Z ＝1.822，P＝0.068）。 見表3、 圖1。

表3 J－CTO 及CT－RECTOR 積分預(yù)測PCI 失敗的效能

圖1 J－CTO 及CT－RECTOR 預(yù)測PCI 失敗的ROC 曲線

3 討論

研究［3］表明， 雖然PCI 術(shù)在治療冠脈閉塞方面取得一定的成效， 然而冠脈CTO 患者PCI 術(shù)后仍有多數(shù)接受冠脈搭橋手術(shù)。 及早對影響冠脈CTO 患者PCI 術(shù)后失敗的因素進(jìn)行分析，給予針對性的干預(yù)措施， 對提升手術(shù)的成功率大有裨益。

本研究結(jié)果顯示， 血管鈣化、 血管彎曲＞45°、 鈍形閉塞、負(fù)性重構(gòu)為冠脈CTO 患者PCI 失敗的影響因素。 CTO 的動脈斑塊主要由平滑肌細(xì)胞、 細(xì)胞外基質(zhì)及脂質(zhì)構(gòu)成， 將其中CT 值40 ～130 HU 定義為纖維成分［4］。 纖維斑塊反映傷口愈合情況， 病變近端有富含膠原蛋白的瘢痕組織取代蛋白多糖豐富的細(xì)胞外基質(zhì)， 圍繞質(zhì)地較軟的血栓及脂質(zhì)核心形成近端纖維帽。 閉塞段殘端的錐形形態(tài)常被臨床用于指示潛在的微通道，提示導(dǎo)絲容易通過近端纖維帽。 本研究在規(guī)避鈣化斑塊基礎(chǔ)上測量閉塞管腔的密度， 結(jié)果顯示成功組閉塞段近端密度低于失敗組， 但均在40 ～130 HU 范圍。 血管鈣化程度與CTO 病程密切相關(guān)， 病變時間延長， 病變內(nèi)纖維組織轉(zhuǎn)化為血栓， 鈣鹽在斑塊內(nèi)沉積， 鈣化程度升高［5］。 PCI 導(dǎo)絲具有朝向小阻力方向穿行的特點(diǎn)， 鈣化程度高的部位， 導(dǎo)絲穿過難度增加， 故易進(jìn)入假腔， 增加支架擴(kuò)張難度。 鈣化程度≥0.84 者需接受旋磨術(shù)， 但并發(fā)癥較多［6］。 本研究雖未測定鈣化積分， 但將鈣化程度的面積進(jìn)行劃分同樣有參考意義。 J－CTO 及CT－RECTOR 積分均經(jīng)CCTA 相關(guān)參數(shù)計算所得， 推測兩者預(yù)測冠脈CTO 患者PCI 術(shù)后預(yù)后價值較高［7］。 本研究用ROC 曲線分析J－CTO 及CT－RECTOR 積分預(yù)測冠脈CTO 患者PCI 失敗的價值， 結(jié)果顯示J－CTO 及CT－RECTOR 積分預(yù)測患者PCI 失敗的AUC 分別為0.785、 0.869， 提示二者預(yù)測的價值均較高。 積分越高， 患者手術(shù)失敗風(fēng)險越高， 并且上述積分簡單易得， 可為臨床醫(yī)師提供參考。

綜上所述， CCTA 參數(shù)負(fù)性重構(gòu)、 血管彎曲＞45°、 鈍形閉塞、 鈣化程度＞50%與冠脈CTO 患者PCI 術(shù)后失敗關(guān)系密切，術(shù)前進(jìn)行CCTA 檢查有助于預(yù)測PCI 的手術(shù)結(jié)果。