張偉平， 陳慧軍， 翁劍飛， 鄭偉杰， 陳臘金， 陳麗玄， 王磊

（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院 泌尿外二科， 福建 福州350001）

隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展， 腹腔鏡手術逐漸廣泛應用于臨床中［1］， 已成為治療泌尿系統(tǒng)疾病的常用方法。 腹腔鏡手術操作便捷、 創(chuàng)傷小、 術后恢復快， 且術后感染等并發(fā)癥發(fā)生率較低［2］。 但相關研究［3］指出， 腹腔鏡治療泌尿外科疾病成功與否的關鍵與后腹膜腔的建立密切相關。 腹腔后腔隙是一種潛在性的腔隙， 提供的空間較小， 手術操作難度增加， 導致治療效果降低［4］。 因此， 應擴張手術空間， 保證手術的順利進行［5］。本研究在泌尿外科后腹腔鏡手術中采用直接分離法建立后腹膜腔， 探討其效果及安全性， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019 年1 月至2021 年1 月我院泌尿外科行后腹腔手術的70 例患者， 隨機分為A 組 （自制氣囊法）、 B組 （手指分離法）、 C 組 （直接分離法建立后腹膜腔法）。 A 組（23 例）： 男13 例， 女10 例； 年 齡21 ～68 歲， 平 均 年 齡（41.38 ± 9.82） 歲； 平 均BMI （22.49 ± 2.83） kg／m2； ASA 分級： Ⅰ級12 例， Ⅱ級11 例。 B 組 （23 例）： 男14 例， 女9例； 年齡22 ～67 歲， 平均年齡 （41.21 ± 9.79） 歲； 平均BMI（22.55 ± 2.86） kg／m2； ASA 分級： Ⅰ級14 例， Ⅱ級9 例。 C組 （24 例）： 男13 例， 女11 例； 年齡21 ～66 歲， 平均年齡（40.97 ± 9.75） 歲； 平 均BMI （22.40 ± 2.87） kg／m2； ASA 分級： Ⅰ級12 例， Ⅱ級12 例。 三組的 年齡 （F ＝0.014，P＝9.989）、 性別 （χ2＝0.221，P＝0.895）、 BMI （F ＝0.021，P＝0.984）、 ASA 分級 （χ2＝0.621，P＝0.733） 比較， 差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

1.2 入選標準納入標準： ①接受泌尿外科后腹腔手術； ②存在手術適應癥； ③美國麻醉師協(xié)會 （ASA） Ⅰ～Ⅱ級； ④遵循知情同意原則。 排除標準： ①合并重度心、 肝、 腎、 肺功能不全； ②合并嚴重感染； ③存在出血傾向； ④合并惡性腫瘤； ⑤妊娠期或哺乳期婦女； ⑥合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；⑦合并自身免疫系統(tǒng)疾病； ⑧參與其他研究。

1.3 手術方法①A 組： 自制氣囊法。 切開患者腱膜、 肌肉及皮下組織， 后通過腹腔鏡插入氣囊， 注入500 mL 二氧化碳，維持4 min， 止血后， 抽出氣體， 移除導管， 并根據(jù)手術需要放置相應Trocar， 經12 mm Trocar 注入二氧化碳， 形成充氣腹膜后腔。 ②B 組： 手指分離法。 用手指分離肌肉、 腱膜、 皮下組織， 緊貼腰背筋膜內面撥動， 推開腹膜及脂肪， 另一手將腹壁推向探入后腹腔的食指， 在腰背筋膜及腹橫筋膜與腹膜外脂肪間建立操作空間， 在食指引導下根據(jù)手術需要穿刺相應Trocar。 ③C 組： 直接分離法。 直接分離建立后腹膜腔， 在腹膜后間隙用氣腹針穿刺， 壓力14 mm Hg， 置入套管針， 利用腹腔鏡鏡身擴張， 建立腹膜腔， 并根據(jù)手術需要穿刺相應Trocar。建立后腹腔后， 注入二氧化碳， 保持壓力12 ～15 mm Hg。 置入腹腔鏡， 腹腔鏡指導下在肋緣下水平線、 腋前線、 腋后線置入10、 15 mm Trocar。 引入器械清除腹膜外脂肪， 完成手術，后通過工作通道置入腹膜后引流管， 在肋骨下緣與腋前線曲卡切口引至體外， 退出器械及腔鏡， 逐層關閉切口。

1.4 觀察指標觀察兩組患者的手術情況， 包括后腹膜腔建立、Trocar 切口愈合情況。 比較患者的手術指標， 包括建腔時間（切皮至切開Gerota 時間）、 建腔失血量及皮下氣腫、 腹膜破裂發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料行t檢驗， 計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況三組患者中， A 組發(fā)生3 例腹膜破裂， B 組發(fā)生1 例腹膜破裂， 其余患者均順利建立后腹膜腔， 保證了手術的順利實施。 隨訪觀察顯示， 患者的Trocar 切口愈合良好， A組患者術后存在患側腰肋部外凸1 例， 但患者無明顯不適。

2.2 手術指標三組的建腔時間比較無統(tǒng)計學差異 （P＜0.05）；C 組的建腔時間短于A 組、 B 組， B 組建腔時間短于A 組 （P＜0.05）。 三組的建腔失血量及皮下氣腫、 腹膜破裂發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。 見表1。

表1 三組的手術指標比較 ［±s， n （%）］

表1 三組的手術指標比較 ［±s， n （%）］

組別 n 建腔時間 （min） 建腔失血量（mL） 皮下氣腫 腹膜破裂C 組 24 4.50±2.10 6.58±2.17 2 （8.33） 0 （0.00）B 組 23 6.30±2.18 6.28±2.01 1 （4.35） 1 （4.35）A 組 23 7.72±2.20 5.68±2.08 1 （4.35） 3 （13.04）F／χ2 9.521 1.122 0.465 3.827 P 0.000 0.331 0.793 0.148

3 討論

隨著對腹膜后腹腔鏡手術研究進展及手術的成熟， 在臨床上被廣泛應用［6］， 尤其在泌尿外科疾病治療中發(fā)揮重要作用。腹膜后腹腔鏡手術的優(yōu)點有建腔時間短、 失血量少、 創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、 康復速度快等， 有助于提高患者的生活質量［7］。 腹膜后腔是潛在腔隙， 故治療時應將其擴張為腹腔鏡手術提供良好的操作空間［8］。 臨床常用腹膜腔擴展該方法有氣囊法、 手指分離法、 直接分離建立后腹膜腔等。

本研究結果顯示， C 組建腔時間短于A 組、 B 組， 表明直接分離法建立后腹膜腔用時較短， 可縮短患者的手術時間。 與自制氣囊法比較， 手指分離法建腔雖需較長時間再次整理腹膜外脂肪， 但整理后無需操作， 更加節(jié)省時間， 與相關研究［9］結果一致。 氣囊法是傳統(tǒng)的后腹膜腔擴張法， 便于直達腎門組織， 為順利完成腹腔鏡手術提供充足操作空間， 利于減少并發(fā)癥發(fā)生。 直接分離建立后腹膜腔法是近年來新出現(xiàn)的建腔方法。 研究［10］表明， 直接分離法建立后腹膜腔操作簡單、 便捷， 安全性較高， 熟練掌握后， 約5 min 即可完成， 且無需其他器械輔助。 手指分離法構建的腔隙最小， 其原因可能與手指長度、 方向等因素有關。 本研究結果顯示， A 組建腔時間長于B 組、 C 組， B 組建腔時間長于C 組 （P＜0.05）； 三組的建腔失血量及皮下氣腫、 腹膜破裂發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。 因此， 直接分離法更具優(yōu)勢， 且安全性較高。

綜上所述， 直接分離法建立后腹膜腔的建腔時間短， 操作簡便， 并發(fā)癥少， 適宜在泌尿外科后腹腔鏡手術中推廣應用。