江漢大學(xué)心理健康教育中心 孟 然

一、個(gè)案基本情況

小王（化名），男，22歲，某大學(xué)某專業(yè)大四學(xué)生，父母早年因事故離世，自幼由奶奶撫養(yǎng)長(zhǎng)大，家族無精神病史。體形清瘦，行為較敏捷，語速中等，平時(shí)性格較外向。

小王自行前來咨詢，告知前臺(tái)其情況緊急，遂由咨詢師進(jìn)行緊急危機(jī)干預(yù)。小王自述因女友和自己分手而有自殺的強(qiáng)烈沖動(dòng)，引起咨詢師高度警覺。小王與女友戀愛2年，女友患有抑郁癥，一直在服用藥物，兩人在校外租房住。女友一直情緒不佳，對(duì)小王有很多期待，比如好的工作、更多的報(bào)酬、更好的未來等。小王很能哄女友開心，也很努力地做兼職、學(xué)習(xí)，覺得很懂女友，沒有人能比自己更能照顧好她。小王希望通過努力考上研究生改變命運(yùn)，現(xiàn)在正在準(zhǔn)備中，但女友在一個(gè)月前突然提出分手，讓他覺得一切的努力都沒有了意義，雖然還在學(xué)習(xí)，但無法集中注意，記憶力變差，連續(xù)失眠很多天，晚上勉強(qiáng)睡3個(gè)小時(shí)。最近幾周頻繁出現(xiàn)自殺的念頭和想法，打算把東西處理一下，房子退掉，然后跳樓自殺。

二、危機(jī)評(píng)估及干預(yù)策略

（一）心理健康狀況評(píng)估

小王自述情緒經(jīng)常性低落，興趣減退、意志缺乏，嚴(yán)重失眠、頭疼，社會(huì)功能受損嚴(yán)重，且時(shí)間超過一個(gè)月，懷疑有抑郁癥可能，需轉(zhuǎn)介至醫(yī)院精神科進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)評(píng)估。

（二）自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

小王近一個(gè)月來有頻繁自殺意念，尤其是每天回住所想到和女友的點(diǎn)點(diǎn)滴滴時(shí)，就痛不欲生，想過以跳樓方式自殺，計(jì)劃當(dāng)面挽回女友如果不成功，就實(shí)施自殺。自殺可能性從低至高1—10評(píng)分為8分，可見其具有詳細(xì)清晰的自殺計(jì)劃和安排，自殺風(fēng)險(xiǎn)很大且有立刻實(shí)施的可能。其風(fēng)險(xiǎn)因素為：小王一人校外居住，又無至親，和女友長(zhǎng)期相處，缺乏密切聯(lián)系的同學(xué)、朋友，社會(huì)支持不足。其保護(hù)因素為：小王平時(shí)性格活潑開朗，早年經(jīng)歷挫折有一定承受力，奶奶從小和其相依為命，是其重要的牽掛。咨詢師通過促進(jìn)其想象如果自殺發(fā)生奶奶的反應(yīng)，回憶過去遇到挫折時(shí)的崩潰和挺過來的辦法和感受，幫助當(dāng)事人增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)掌控感和自己的現(xiàn)實(shí)聯(lián)系感。

（三）危機(jī)干預(yù)策略

自殺危機(jī)干預(yù)的核心在于協(xié)助來訪者處理其恐慌和降低致死性水平，來訪者的恐慌來自其無法擺脫、無法忍受、無止境的心理體驗(yàn)。咨詢師需要快速營(yíng)造安全信任的工作氛圍，采用積極主動(dòng)的干預(yù)方式，協(xié)助其進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)、情緒管理、接受現(xiàn)實(shí)，尋找改變當(dāng)下狀況的可行方法，同時(shí)鼓勵(lì)來訪者積極調(diào)動(dòng)資源，獲得更多支持和力量，進(jìn)而重建來訪者的控制感、容忍力和希望感。

三、危機(jī)干預(yù)過程

（一）澄清現(xiàn)狀

小王心中并沒有接受已和女友分手的現(xiàn)實(shí)，不敢去面對(duì)這個(gè)現(xiàn)實(shí)，總在想是不是自己哪里做錯(cuò)了，做得還不夠好，女友只是通過分手來要求自己，自己做得足夠好，她還會(huì)接受自己。但另一面，他感受到自己的身心反應(yīng)：失眠、精力不濟(jì)、頭疼、注意力渙散，學(xué)業(yè)上無能為力，讓他找不到希望，變得更加痛苦。他甚至認(rèn)為，如果不能挽回女友，自殺是解脫痛苦最后的方法。

由此可見，小王痛苦的核心在于其面對(duì)心理沖突時(shí)的內(nèi)歸因：一面認(rèn)為自己要滿足女友的要求，另一面已無法承受這種壓力，出現(xiàn)很多異常癥狀，他將其解讀為自己不夠好導(dǎo)致女友的離開，進(jìn)而苛責(zé)自己，內(nèi)疚、痛苦和絕望。

（二）接受現(xiàn)實(shí)，自我關(guān)照

咨詢師首先協(xié)助小王去談?wù)勛约簽榕阉龅母淖?，感受自己身心的疲乏、無力和痛楚，接納自身的感受。其次，跟小王解釋，女友在抑郁癥的作用下，會(huì)用完美主義的心態(tài)來要求自己，但這種要求已超出她自身能承受的范圍，所以很難感受到開心和愉悅。她在苛求自己的同時(shí)，也會(huì)苛求自己親密的人，所以你再怎么努力也很難達(dá)到她越來越高的標(biāo)準(zhǔn)和要求。

通過這些工作，小王認(rèn)識(shí)到自己為女友真的做了很多的改變，也很努力，本來自身?xiàng)l件很不好，但自己一直在克服困難，做了很多嘗試，也有很多成長(zhǎng)?，F(xiàn)在依然滿足不了女友的期待，這樣的結(jié)果可能是女友的問題，而并非自身的問題。他也認(rèn)識(shí)到自己再怎么努力，可能到自己徹底垮掉，也不可能真正達(dá)到女友所期待的高度。逐漸地，小王壓抑、痛苦的情緒有所松動(dòng)，關(guān)注點(diǎn)從如何調(diào)整狀態(tài)滿足女友、和女友復(fù)合轉(zhuǎn)變?yōu)檎{(diào)整自己的狀態(tài)，讓自己感受好一些。

（三）減少心理痛苦感

1.普遍化。告知小王，失戀導(dǎo)致感受到痛苦、難過、絕望，甚至為此睡不著、學(xué)不進(jìn)等現(xiàn)象很正常，并不只他這樣，任何人失戀都會(huì)有類似的應(yīng)激狀態(tài)出現(xiàn)，減少他“自己不夠好”“自己太脆弱，扛不住”等內(nèi)疚和自責(zé)的想法。

2.心理健康教育。向他解釋，當(dāng)前長(zhǎng)期這么痛苦，依然無法緩解，做什么都不開心、無意義的狀態(tài)會(huì)有心理疾病的可能，告知他抑郁癥的相關(guān)知識(shí)，讓他理解自身情況需要去進(jìn)行醫(yī)療評(píng)估。同時(shí)也是將他的痛苦外歸因?yàn)榧膊∷?，減少自罪自責(zé)。

3.促進(jìn)自我調(diào)節(jié)。讓他了解自身目前所承受的壓力，除了情感的壓力外，還有生活上的壓力（房租、水電）、學(xué)業(yè)上的壓力（考研），結(jié)合其當(dāng)前的心理狀況，和小王探討怎么能讓他感覺壓力小點(diǎn)，更有能力應(yīng)付。小王最后決定停止緊張的考研備考，集中精力在自我調(diào)節(jié)和放松上。

四、干預(yù)結(jié)果

（一）簽訂生命承諾書

為進(jìn)一步確保小王的安全，咨詢師詢問小王是否愿意簽訂生命承諾書。小王看了內(nèi)容后，表示可以簽訂，承諾如有自殺的沖動(dòng)，聯(lián)系輔導(dǎo)員、緊急聯(lián)系人或咨詢師，討論后再行動(dòng)。一式兩份，小王保留一份供不時(shí)之需。

（二）打破保密，轉(zhuǎn)介治療

咨詢師告知小王心理咨詢中的保密例外原則，表達(dá)對(duì)其心理狀況和自殺風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心，希望能調(diào)動(dòng)更多的力量來幫助他。小王表示理解和認(rèn)可。咨詢師和小王討論了保密例外的具體細(xì)節(jié)，包括告知輔導(dǎo)員風(fēng)向狀況、告知家屬（舅舅），同時(shí)推薦其至相關(guān)醫(yī)院精神科就醫(yī)。小王也表示認(rèn)同。

（三）再次自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

此次危機(jī)干預(yù)已進(jìn)行3小時(shí)，咨詢師觀察到當(dāng)事人情緒逐漸平穩(wěn)，痛苦感有所緩解，遂再次進(jìn)行自殺評(píng)估。小王表示之前很絕望，但現(xiàn)在對(duì)自己的情況有了一定了解和把握，不再那么慌張和無助了，暫時(shí)不會(huì)自殺，更偏向于就醫(yī)治療看看，自殺可能性評(píng)分降至4分。鑒于其自殺風(fēng)險(xiǎn)降低，重獲希望，咨詢師同意小王離開咨詢室返回住所休息。

（四）擴(kuò)大社會(huì)支持面

危機(jī)干預(yù)結(jié)束后，咨詢師迅速和小王的輔導(dǎo)員取得了聯(lián)系，反饋了小王的自殺風(fēng)險(xiǎn)狀況，告知輔導(dǎo)員立刻聯(lián)系其家屬（舅舅）來校，帶小王就醫(yī)。其家屬接到消息后，第二天到校了解了事情的經(jīng)過。

（五）收治住院

小王家屬同意帶其就醫(yī)，使用學(xué)校綠色通道，前往某精神疾病專科醫(yī)院就醫(yī)。經(jīng)醫(yī)生綜合評(píng)估，小王患有重度抑郁癥，需防消極，最好住院治療，其家屬辦理了住院手續(xù)。

五、案例反思

（一）危機(jī)干預(yù)的起點(diǎn)是傾聽

危機(jī)學(xué)生尋求心理幫助，最迫切的是有人能理解他的痛苦。大學(xué)生遇到心理危機(jī)事件，會(huì)處于應(yīng)激狀態(tài)，大量的負(fù)性情緒、想法、觀念堆積超出其經(jīng)驗(yàn)，無法處理，迫切需要有人能接納他的情緒、想法，進(jìn)而理解他。因此開展心理危機(jī)干預(yù)工作，要抓住這種需要，用心聆聽其痛苦，幫助其宣泄壓抑許久的情感，厘清所遇困難的本質(zhì)，既有助于緩解危機(jī)學(xué)生的心理痛苦，又有利于咨詢師把握學(xué)生的危機(jī)狀況，尋找合適的助人手段，還有利于建立助人者和求助者間的支持關(guān)系和現(xiàn)實(shí)聯(lián)系，成為其自殺背后的保護(hù)因素。

（二）自殺評(píng)估需細(xì)致和準(zhǔn)確

如求助學(xué)生情緒低落、社會(huì)功能受損時(shí)，危機(jī)干預(yù)工作者需足夠警惕，主動(dòng)評(píng)估危機(jī)學(xué)生的自殺風(fēng)險(xiǎn)，既要關(guān)注其自殺觀念和想法，更要了解其自殺方法、計(jì)劃的考量；除現(xiàn)象學(xué)評(píng)估和描述外，也要進(jìn)行量化評(píng)估；要關(guān)注其風(fēng)險(xiǎn)因素，也要探查其保護(hù)因素，作為自殺干預(yù)的重要線索。

（三）設(shè)置層層障礙，阻斷自殺行為

危機(jī)學(xué)生自殺的背后是痛苦強(qiáng)烈、毫無希望，因此預(yù)防自殺，灌注希望尤其重要。增加當(dāng)事人希望的因素有：一是普遍化，即并非只有你這樣，很多人也這樣，他們能康復(fù)，你也能。二是外歸因，即痛苦并非你缺乏能力，并非你很差、你不夠好，而是疾病導(dǎo)致的。三是心理教育，心理疾病的背后可能有生物遞質(zhì)的改變，是人無法控制的，藥物治療能幫助到你，容易上癮或者很大的副作用等問題是錯(cuò)誤的信息。四是降低壓力，你生病了，降低對(duì)自己的期待，開始做減法，讓自己安心養(yǎng)病。五是利用保護(hù)因素，想象如果你離世，你期待的人會(huì)怎么樣，你希望他們那么痛苦嗎？六是利用優(yōu)勢(shì)資源，曾經(jīng)你痛苦時(shí)，你做什么讓自己好起來的？有什么經(jīng)驗(yàn)？七是團(tuán)隊(duì)的支持，輔導(dǎo)員、家長(zhǎng)、醫(yī)生、好友都是能幫助到你的重要資源。八是與咨詢師的關(guān)系，關(guān)懷、溫暖、接納的咨詢師是緩解危機(jī)的希望。

危機(jī)干預(yù)工作者需要因勢(shì)利導(dǎo)，結(jié)合危機(jī)學(xué)生的情況，靈活運(yùn)用上述因素，增加危機(jī)學(xué)生背后的支持力量，助其有信心克服當(dāng)下的困難，找到困境的出口。