胡泰然，閆言，王寶璽

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院皮膚科，北京 100144)

慢性粒細(xì)胞白血病患者的染色體22與染色體9相互易位產(chǎn)生費(fèi)城染色體，而斷裂點(diǎn)簇集區(qū)(breakpoint cluster region，BCR)基因可參與費(fèi)城染色體的形成，第22號(hào)染色體的斷裂點(diǎn)即位于BCR基因內(nèi)[1]。第22號(hào)染色體上的BCR基因與第9號(hào)染色體上的艾貝爾遜白血病病毒(Abelson leukemia virus，ABL)原癌基因易位產(chǎn)生BCR-ABL融合基因。根據(jù)BCR基因內(nèi)的斷點(diǎn)位置，BCR-ABL可分為不同的亞型，其中p210和p190最常見。BCR-ABL編碼的融合蛋白是一種具有組成性活性的酪氨酸激酶，可維持細(xì)胞過度增殖、抑制細(xì)胞分化，并賦予細(xì)胞抵抗死亡的能力，因此可促進(jìn)白血病的發(fā)展[1-3]。BCR-ABL抑制劑是費(fèi)城染色體陽性白血病患者的一線用藥，但易發(fā)生皮膚不良反應(yīng)，且目前不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制尚不明確[2]。BCR基因可編碼具有多個(gè)獨(dú)特功能結(jié)構(gòu)域的蛋白，根據(jù)其在蛋白上所處的位置不同可分為N端結(jié)構(gòu)域、中央結(jié)構(gòu)域和C端結(jié)構(gòu)域[4]。這些功能結(jié)構(gòu)域?qū)?xì)胞分化及免疫細(xì)胞的功能具有不同的調(diào)控作用，因此BCR蛋白失調(diào)可能參與BCR-ABL抑制劑皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生?，F(xiàn)就BCR-ABL抑制劑的皮膚不良反應(yīng)及其發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展予以綜述。

1 BCR基因和BCR蛋白

BCR基因位于第22號(hào)染色體長臂，長度為130 kb，是一種編碼1 271個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)[5]。研究發(fā)現(xiàn)，BCR基因可產(chǎn)生兩個(gè)轉(zhuǎn)錄本，長度分別為4.5 kb和7.0 kb[5-6]。BCR基因轉(zhuǎn)錄起始位點(diǎn)的上游1 kb區(qū)域是BCR啟動(dòng)子活性的主要位點(diǎn)，位于-644的CAAT盒和位于-718的反向CAAT序列就定位于該區(qū)域內(nèi)[7]，而反向CAAT序列是BCR基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控的關(guān)鍵因素。

BCR基因產(chǎn)生的較長轉(zhuǎn)錄本可編碼同工型1，較短的轉(zhuǎn)錄本編碼同工型2，同工型2與同工型1具有相同的N端和C端[5]。有研究對(duì)來自人體的27種不同組織的樣本進(jìn)行RNA測(cè)序以確定蛋白質(zhì)編碼基因的組織特異性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BCR基因在人體的各個(gè)組織中均有表達(dá)，其中骨髓和腦組織中的BCR信使RNA水平最高，同時(shí)BCR信使RNA在皮膚中也有中等程度的表達(dá)[8-9]。BCR基因的正常產(chǎn)物是一種細(xì)胞質(zhì)蛋白，在集落刺激因子1刺激下，巨噬細(xì)胞中的BCR亞細(xì)胞定位會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化[10]。大量研究表明，BCR蛋白可調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，尤其是受G蛋白調(diào)節(jié)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路[11-18]。但另有研究表明，BCR產(chǎn)物也可以與濃縮的DNA結(jié)合[19]。因此，BCR蛋白可能在不同的亞細(xì)胞定位中發(fā)揮不同的功能。

2 BCR的功能結(jié)構(gòu)域

2.1N端結(jié)構(gòu)域 BCR基因是一個(gè)具有多種功能結(jié)構(gòu)域的復(fù)雜分子，在其第一個(gè)外顯子中存在一個(gè)蛋白激酶結(jié)構(gòu)域，而這個(gè)外顯子編碼的N端產(chǎn)物具有內(nèi)在絲氨酸/蘇氨酸激酶活性[11]。N端結(jié)構(gòu)域除了存在激酶結(jié)構(gòu)域外，還包含Src同源2結(jié)構(gòu)域和一個(gè)寡聚化結(jié)構(gòu)域[12-13]。費(fèi)城染色體陽性的白血病患者BCR基因的第1外顯子是BCR-ABL融合基因的關(guān)鍵部分，因此BCR基因的第1外顯子具有重要意義。BCR蛋白N端的螺旋結(jié)構(gòu)域有助于BCR-ABL癌蛋白形成四聚體，從而激活正常情況下本該沉默的ABL蛋白的酪氨酸激酶活性[1]。目前已確定了第1外顯子與其他激酶的ATP結(jié)合位點(diǎn)同源的一致序列以及可能的磷酸轉(zhuǎn)移酶結(jié)構(gòu)域[11]。因此，BCR蛋白可在體外使絲氨酸/蘇氨酸殘基自磷酸化，也可使酪蛋白和組蛋白進(jìn)行磷酸轉(zhuǎn)移。

在BCR的第1外顯子中存在多個(gè)Src同源2結(jié)合域，可與Src同源2結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，同時(shí)還可與Ras信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中銜接蛋白生長因子受體結(jié)合蛋白2相互作用[12,14]。而寡聚化結(jié)構(gòu)域內(nèi)的突變則會(huì)減弱BCR-ABL的酪氨酸激酶活性，并消除BCR與BCR-ABL間的相互作用[13,15]。此外，寡聚化結(jié)構(gòu)域的缺失還可導(dǎo)致BCR-ABL與F-肌動(dòng)蛋白的結(jié)合減少[16]。表明BCR的N端結(jié)構(gòu)域可增強(qiáng)BCR-ABL與F-肌動(dòng)蛋白的結(jié)合能力，且可能對(duì)BCR-ABL的細(xì)胞質(zhì)定位起部分決定性作用。

2.2中央結(jié)構(gòu)域 作為鳥嘌呤核苷酸交換因子(guanine nucleotide exchange factor，GEF)，BCR的中央彌漫性B細(xì)胞淋巴瘤同源結(jié)構(gòu)域可與小鳥苷三磷酸(guanosine triphosphate，GTP)結(jié)合蛋白相互作用，調(diào)節(jié)GTP酶細(xì)胞分裂周期蛋白42、Ras同源基因家族成員(Ras homolog gene family member，RHO)A、Ras相關(guān)的C3肉毒素底物(Ras-related C3 botulinum toxin substrate，Rac)1和Rac2的功能[4,17]。GEF可促進(jìn)GTP酶從與鳥苷二磷酸結(jié)合的非活性形式轉(zhuǎn)化為與GTP結(jié)合的活性形式，從而激活小GTP結(jié)合蛋白[4,10]。BCR是RHOA活性、應(yīng)力纖維以及角質(zhì)形成細(xì)胞黏著斑形成的主要上游調(diào)節(jié)劑，參與黏著斑的形成和角質(zhì)形成細(xì)胞的分化[17]。因此，BCR蛋白的GEF可通過促使細(xì)胞分裂周期蛋白42、RHOA和Rac1由非活性形式轉(zhuǎn)化為活性形式，活化下游的信號(hào)分子，調(diào)節(jié)細(xì)胞骨架網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)成、細(xì)胞質(zhì)形成、細(xì)胞分化以及細(xì)胞極性等。

2.3C端結(jié)構(gòu)域 BCR蛋白的C端是一個(gè)GTP酶激活蛋白(GTPase-activating protein，GAP)結(jié)構(gòu)域[18]。與GEF的功能相反，GAP可通過激活小GTP結(jié)合蛋白的GTP酶使小G蛋白失活。BCR的GAP結(jié)構(gòu)域可加速GTP酶水解GTP的固有速率，導(dǎo)致小G蛋白更快恢復(fù)到非活化狀態(tài)[4,10,20]。BCR C端GAP結(jié)構(gòu)域的活性對(duì)Rac具有特異性，可在體內(nèi)的原代巨噬細(xì)胞中特異性地負(fù)調(diào)控Rac功能。巨噬細(xì)胞中的BCR缺失可導(dǎo)致細(xì)胞形態(tài)的改變和細(xì)胞伸長，從而增強(qiáng)細(xì)胞定向遷移和吞噬功能，同時(shí)顯著增加集落刺激因子1對(duì)巨噬細(xì)胞的趨化性[10]。盡管BCR的GAP結(jié)構(gòu)域可負(fù)調(diào)控Rac1、Rac2和細(xì)胞分裂周期蛋白42的功能，但對(duì)RHOA不起作用[4]。BCR在體外可抑制Rac介導(dǎo)的膜皺褶，但不能促進(jìn)RHO的GTP酶活性，也不能抑制RHO介導(dǎo)的應(yīng)力纖維形成[21]。另有研究發(fā)現(xiàn)，雖然BCR對(duì)Rac1具有較高的催化效率，但對(duì)RHOA卻僅有微弱的GAP活性[22]。提示BCR在RHOA的調(diào)節(jié)中可能具有雙重作用。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)顯示，BCR基因敲除的小鼠暴露于革蘭陰性內(nèi)毒素可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染性休克和組織損傷，同時(shí)中性粒細(xì)胞的活性氧類代謝產(chǎn)物生成顯增著加，這是由于在中性粒細(xì)胞激活期間BCR的GAP結(jié)構(gòu)域可使Rac失活，從而抑制超氧化物的產(chǎn)生[23-24]。此外，缺少BCR的敗血癥小鼠體內(nèi)活化的中性粒細(xì)胞增多，同時(shí)髓過氧化物酶、彈性酶和活性氧類的產(chǎn)生增加[25]。以上研究表明，BCR通過抑制成熟組織中免疫細(xì)胞的功能防止其被過度活化。

3 BCR-ABL抑制劑的皮膚不良反應(yīng)

BCR-ABL融合基因可編碼致癌蛋白，該蛋白具有持續(xù)增強(qiáng)的酪氨酸激酶活性，是費(fèi)城染色體陽性白血病的主要致病因素[6]。研究發(fā)現(xiàn)，酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors，TKIs)以BCR-ABL蛋白為靶點(diǎn)，因此，與傳統(tǒng)化療相比，TKIs治療白血病具有更高的特異性和更低的毒性[1-2]。TKIs作為慢性粒細(xì)胞白血病患者的一線用藥，雖然耐受性良好，但皮膚不良反應(yīng)經(jīng)常發(fā)生。

3.1第一代TKIs 伊馬替尼是一種小分子TKIs，以BCR-ABL為作用靶點(diǎn)，可顯著改善費(fèi)城染色體陽性白血病患者的療效[26]。伊馬替尼常見的不良反應(yīng)主要包括胃腸道不適、疲勞、頭痛、皮疹以及水腫等；皮膚不良反應(yīng)主要包括紅斑、丘疹、色素減退、色素沉著、黃褐斑、濕疹、光敏反應(yīng)、膿皰疹、苔蘚樣疹、水腫、紅皮病、瘙癢、干燥、脫發(fā)等[27-32]。此外，有報(bào)道顯示，伊馬替尼的皮膚不良反應(yīng)還包括銀屑病加重、掌跖角化病、口角炎、小血管炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、痤瘡樣皮疹以及多汗癥等[27,33-37]。伊馬替尼導(dǎo)致的皮疹可伴有瘙癢，通常出現(xiàn)在前臂、軀干，偶爾出現(xiàn)在面部，多為短暫和自限性的[34,37]。皮膚組織病理學(xué)分析顯示，由伊馬替尼導(dǎo)致的皮疹可有角化過度、角化不全、表皮局灶性淋巴細(xì)胞胞吐、真皮與表皮交界處輕度空泡性改變以及由淋巴細(xì)胞組成的帶狀苔蘚樣浸潤等，真皮上部偶爾有嗜酸粒細(xì)胞[38]。對(duì)于伊馬替尼有輕、中度反應(yīng)的白血病患者，可局部使用糖皮質(zhì)激素、口服抗組胺藥或低劑量系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療；對(duì)于伊馬替尼反應(yīng)嚴(yán)重的白血病患者，需要停止伊馬替尼治療或減少劑量，并在密切監(jiān)測(cè)下給予系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療[37]。既往研究顯示，伊馬替尼與中性粒細(xì)胞性皮膚病有關(guān)，包括急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病、Sweet綜合征、復(fù)發(fā)性中性粒細(xì)胞性脂膜炎、中性粒細(xì)胞性外分泌腺汗腺炎和結(jié)節(jié)性紅斑等[28,37-38]，但具體機(jī)制目前尚未明確，可能與伊馬替尼作用下BCR蛋白功能失調(diào)有關(guān)。

伊馬替尼導(dǎo)致的皮膚色素沉著異常也是困擾患者的常見癥狀之一。一項(xiàng)為期6個(gè)月的橫斷面研究隨機(jī)選取132例7～70歲服用不同劑量伊馬替尼治療的慢性粒細(xì)胞白血病患者，觀察其皮膚變化規(guī)律并記錄皮膚不良反應(yīng)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)，患者眶周水腫約占48.5%、色素沉著和黃褐斑約占76.5%、瘙癢約占6.8%、脫發(fā)約占5.3%、光敏反應(yīng)約占43.9%[35]。另有研究顯示，排除其他導(dǎo)致色素沉著的原因外，白血病患者在接受伊馬替尼400 mg/d治療3個(gè)月后出現(xiàn)黃褐斑樣色素沉著，且主要發(fā)生在前額和臉頰部[39]。伊馬替尼引起的黃褐斑樣色素沉著與黃褐斑之間無形態(tài)學(xué)差異，但黃褐斑樣色素沉著是可逆的，可應(yīng)用視黃酸聯(lián)合氫醌治療，同時(shí)配合防曬[40-41]。此外，與伊馬替尼相關(guān)的色素沉著不僅出現(xiàn)在皮膚上，還可出現(xiàn)于腭黏膜、指甲、牙齒、頭發(fā)和牙齦等處[30,40-41]。如1例10年伊馬替尼治療史的男性慢性粒細(xì)胞白血病患者出現(xiàn)了廣泛的硬腭色素沉著癥，該患者硬腭部位的組織病理學(xué)顯示，固有層見黑色素和含鐵血黃素沉積[30]，根據(jù)其病史和色素斑的臨床特征可診斷為與伊馬替尼攝入相關(guān)的口腔色素沉著。在伊馬替尼引起的色素變化中，可逆性色素減退是公認(rèn)的不良反應(yīng)，包括全身皮膚變白、白癜風(fēng)樣病變以及頭發(fā)變白等[29-31]。色素沉著異常的機(jī)制目前仍不明確，但伊馬替尼可靶向BCR-ABL酪氨酸激酶的ATP結(jié)合位點(diǎn)，同時(shí)還可抑制其他酪氨酸激酶的作用，包括血小板衍生生長因子受體β和c-Kit等[29]。c-Kit是一種表達(dá)于基底皮膚細(xì)胞、黑素細(xì)胞、乳腺上皮細(xì)胞和肥大細(xì)胞的跨膜生長因子，可刺激小眼轉(zhuǎn)錄因子的激活，同時(shí)進(jìn)一步激活黑素細(xì)胞中酪氨酸酶基因的啟動(dòng)子，而酪氨酸酶是黑色素生成的關(guān)鍵酶[29-31,40-41]。由此推測(cè)，伊馬替尼可能通過直接影響口腔黏膜黑素細(xì)胞的c-Kit信號(hào)刺激黑色素生成。

伊馬替尼是一種耐受性良好的藥物，其皮膚不良反應(yīng)主要發(fā)生于應(yīng)用高劑量伊馬替尼治療的患者[35,39]。與應(yīng)用低劑量的伊馬替尼相比，應(yīng)用高劑量伊馬替尼的白血病患者更易出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)，而治療時(shí)間則不會(huì)影響皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生[35,37]。表明伊馬替尼導(dǎo)致的皮膚不良反應(yīng)與伊馬替尼的藥理作用有關(guān)，而不是變態(tài)反應(yīng)。因此，深入了解皮膚不良反應(yīng)發(fā)生頻率與伊馬替尼劑量的關(guān)系，可以在增加伊馬替尼劑量的同時(shí)，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2第二代TKIs 第二代TKIs尼羅替尼和達(dá)沙替尼主要的皮膚不良反應(yīng)為瘙癢和毛周角化過度。如在某些接受第二代TKIs治療的白血病患者中觀察到了毛周角化過度，且為1～2 mm的瘙癢性毛周角化過度的丘疹，并可累及前額、太陽穴、雙側(cè)面頰、頭皮和近端肢體，偶爾累及軀干[42]。同時(shí)，接受第二代TKIs治療的白血病患者還可出現(xiàn)炎癥性非瘢痕性/瘢痕性脫發(fā)，伴眉毛受累和體毛脫落，皮疹與毛發(fā)扁平苔蘚相似，從紅色毛囊性丘疹伴鱗屑到毛囊丟失[43]。紅色毛囊性丘疹和非瘢痕性脫發(fā)通常在第二代TKIs開始使用后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生，且呈劑量依賴性，停藥后消退。非瘢痕性脫發(fā)部位的皮膚病理顯示，毛囊漏斗部角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡、毛囊周圍纖維化、毛囊萎縮、毛囊內(nèi)角栓、毛囊中心淋巴細(xì)胞浸潤；針對(duì)非瘢痕性脫發(fā)的有效治療藥物主要包括糖皮質(zhì)激素、角質(zhì)剝脫劑(如視黃酸)、抗組胺藥等，必要時(shí)可口服視黃酸，若瘙癢嚴(yán)重且治療無效則應(yīng)減少TKIs的劑量或暫時(shí)停藥[43-44]。此外，應(yīng)用第二代TKIs治療的白血病患者皮膚還會(huì)出現(xiàn)不同程度的紅斑和苔蘚樣疹，且以毛囊性丘疹為主，伴有鱗屑和脫毛，其中伴隨的瘙癢更嚴(yán)重，甚至需要暫時(shí)停止治療[44-46]。且應(yīng)用第二代TKIs治療的白血病患者也會(huì)出現(xiàn)與伊馬替尼相似的中性粒細(xì)胞性皮病，如Sweet綜合征[45]。但第二代TKIs導(dǎo)致皮膚不良反應(yīng)的具體機(jī)制目前尚不清楚，可能與某些參與維持表皮內(nèi)穩(wěn)態(tài)的激酶活性受到抑制有關(guān)。由于BCR蛋白的GEF結(jié)構(gòu)域可調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，因此TKIs導(dǎo)致的BCR蛋白功能失調(diào)可能是角化過度樣皮疹產(chǎn)生的原因之一。此外，由于BCR蛋白中的Src同源2結(jié)構(gòu)域參與Ras通路的激活，故尼羅替尼和達(dá)沙替尼還可能影響Ras通路?？梢?，第二代TKIs對(duì)某些激酶、生長因子受體和細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的抑制可導(dǎo)致毛囊漏斗部角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡、淋巴細(xì)胞浸潤以及毛囊周圍纖維化，最終導(dǎo)致皮膚不良反應(yīng)發(fā)生。

3.3第三代TKIs 帕納替尼是第三代TKIs，對(duì)天然BCR-ABL和臨床相關(guān)的耐藥突變體具有有效的活性。帕納替尼的Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，其最常見的不良反應(yīng)為皮疹、腹痛、血小板減少癥、頭痛、皮膚干燥、便秘和痤瘡樣皮炎等[47-49]。與第二代TKIs相似，帕納替尼也有皮膚角化過度等不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為毛發(fā)紅糠疹樣皮疹，其特征為小的毛囊角化性丘疹和散在的糠秕狀鱗屑性棕紅色融合斑，主要位于軀干、腋窩、臀部和大腿，呈雙側(cè)分布，在治療后2～12周內(nèi)逐漸進(jìn)展[48-49]。角化性丘疹和糠秕狀鱗屑性棕紅色融合斑的組織病理學(xué)表現(xiàn)為增厚的角化層和毛囊角栓，以交替存在的角化過度和角化不全為特征，伴有淋巴細(xì)胞浸潤、輕度海綿水腫和毛囊周圍纖維化[50]。此外，帕納替尼還可引起魚鱗病樣、毛周角化病樣、毛發(fā)苔蘚樣和毛發(fā)紅糠疹樣皮損以及毛囊中心性和脂溢性改變，大部分病例均表現(xiàn)為魚鱗病樣外觀，且多累及毛囊，并伴有角化過度和角化不良[43,50-53]。伊馬替尼和尼羅替尼也可導(dǎo)致銀屑病加重，這可能與銀屑病患者的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)下調(diào)有關(guān)[33,44]。1例接受帕納替尼治療后發(fā)生皮膚苔蘚樣皮疹患者，在使用局部視黃酸治療后癥狀得到緩解，但該患者出現(xiàn)了非特異性的紅斑、丘疹，并伴有一些粉刺，且以前軀干最突出，皮膚活檢顯示輕度苔蘚樣反應(yīng)，表皮淺層淋巴細(xì)胞浸潤、基底細(xì)胞散在空泡，真皮淺層可見輕度的慢性血管周圍炎癥[54]。帕納替尼導(dǎo)致皮膚不良反應(yīng)的機(jī)制目前尚不明確，可能與第二代TKIs的機(jī)制相似，但由其引起的苔蘚樣皮疹可局部外用視黃酸治療，因?yàn)橐朁S酸可增加角質(zhì)形成細(xì)胞對(duì)局部化療藥物的抵抗。

4 小 結(jié)

BCR基因編碼多個(gè)不同的功能結(jié)構(gòu)域，其蛋白產(chǎn)物的N端結(jié)構(gòu)域均與BCR-ABL癌蛋白酪氨酸激酶活性的激活相關(guān)。BCR蛋白的中央結(jié)構(gòu)域可調(diào)節(jié)GTP酶細(xì)胞分裂周期蛋白42、RHOA、Rac1和Rac2的功能，而C端結(jié)構(gòu)域可負(fù)調(diào)控Rac1、Rac2和細(xì)胞分裂周期蛋白42的功能，但對(duì)RHOA不起作用。因此BCR蛋白對(duì)細(xì)胞骨架、細(xì)胞分化和成熟組織的免疫細(xì)胞等均具有調(diào)節(jié)作用。在白血病患者的治療中，TKIs引發(fā)的皮膚不良反應(yīng)十分常見，其中角化過度及中性粒細(xì)胞性皮膚病均與TKIs導(dǎo)致的BCR蛋白功能失調(diào)有關(guān)。雖然嚴(yán)重的皮膚不良反應(yīng)可通過停藥緩解，但亦可導(dǎo)致腫瘤治療失敗。因此，早期識(shí)別和治療皮膚不良反應(yīng)對(duì)于防止病變加重以及提高患者生活質(zhì)量均至關(guān)重要。