陳靜 董俊興 李啟暉★ 梁燕 代敏 張敏

作者單位：1.鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南，鄭州450016

2.鄭州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南，鄭州450000

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是指局灶性腦血管或視網(wǎng)膜動脈缺血導致短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙［1］。臨床癥狀表現(xiàn)為單側(cè)肢體無力、麻木或失語，一般情況下，1～2 h 內(nèi)能夠得到緩解和恢復，完全緩解時間不超過24 h，且經(jīng)顱內(nèi)核磁及CT 檢查未發(fā)現(xiàn)責任病灶［2］。但TIA 已成為腦梗死特級預警，多數(shù)研究表明，30%～50%TIA 患者在彌散加權(quán)成像上有腦組織壞死［3］。如果早期預測并及時干預TIA 發(fā)作后短期進展為腦梗死，則可以避免不良事件發(fā)生。ABCD2評分［由A（Age）年齡、B（Blood pressure）血壓、C（Clinical features）臨床特征、D（Symptom duration）持續(xù)時間、D（Diabetes）糖尿病組成］是目前國內(nèi)外常用卒中風險評估工具，具有一定預測價值［4］。血小板活化因子（plateletactiG vatingfactor，PAF）能夠促進血小板橋聯(lián)作用并啟動血栓形成，是體內(nèi)最強血小板聚集劑；缺血修飾白蛋白（ischemia-modified albumin，IMA）是急性缺血事件發(fā)生重要早期診斷指標，有研究認為二者與TIA 發(fā)展及腦梗死發(fā)生存在聯(lián)系［5-6］，但其對TIA 發(fā)作后短期發(fā)展為腦梗死預測價值尚不明確。因此，本文對血清PAF、IMA水平聯(lián)合ABCD2評分對TIA發(fā)作后短期進展為腦梗死早期預測價值進行研究，以期為臨床診治提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2020年12月于鄭州市第七人民醫(yī)院接受診治的92 例TIA 患者為觀察組，另選取同期健康體檢者50 例作為對照組。

納入標準：①年齡30～90 歲；②符合《短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版（2011年）》［7］中關(guān)于TIA 診斷標準；③突發(fā)神經(jīng)功能缺損，24 h 內(nèi)體征和癥狀完全消失；④頭部CT檢查或MRI 檢查未發(fā)現(xiàn)占位或出血情況，亦未發(fā)現(xiàn)其他病灶；⑤隨訪和臨床資料完整。排除標準：①肝腎功能缺陷；②免疫功能異常；③急性傳染??；④急性心肌梗死；⑤妊娠婦女；⑥心源性TIA。所有受試者均知情同意，本實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集

對于多次發(fā)作患者記錄發(fā)作持續(xù)時間最長的一次，由本科室一名資深醫(yī)師行ABCD2 評分評估，年齡≥60 歲計1 分，收縮壓≥140 mmHg/舒張壓≥90 mmHg 計1 分，言語障礙不伴肢體無力計1分、單側(cè)肢體無力計2 分，癥狀持續(xù)時間10～59 min計1 分、癥狀持續(xù)時間≥60 min 計2 分，合并糖尿病計1 分，各項評分和為總分，總分≤3 分為低危，總分4～5 分為中危，總分≥6 分為高危［8］。

1.2.2 PAF 和IMA 指標測試

所有受試者入院24 h 內(nèi)抽取空腹靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測PAF水平，采用白蛋白鈷結(jié)合法檢測IMA水平，試劑盒購自深圳芬德生物技術(shù)有限公司。

1.2.3 隨訪

在患者發(fā)生TIA 后進行為期7 d 隨訪，記錄患者是否進展為腦梗死，腦梗死診斷以頭部MRI、CT及臨床癥狀為依據(jù)，根據(jù)是否發(fā)生腦梗死，分為腦梗死組（31 例），非腦梗死組（61 例）。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 23.0 進行研究資料分析。計量資料用（）描述。兩組間比較用t檢驗。計數(shù)資料n（%）描述，行χ2檢驗。影響因素綜合分析為二元Logistic 回歸，采用逐步后退法進行變量選擇和剔除。預測價值分析為ROC 分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

觀察組與對照組年齡、BMI、心率、吸煙史、飲酒史、男性比率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組PAF、IMA水平高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料對比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

表1 兩組基線資料對比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

基線資料年齡（歲）BMI（kg/m2）心率（次/min）吸煙史飲酒史男性PAF（Pg/mL）IMA（U/mL）TOAST 分型大動脈粥樣硬化小動脈閉塞不明原因觀察組（92）61.30±6.63 23.41±4.16 76.13±6.22 31（33.7）33（35.87）64（69.57）176.62±6.69 46.43±5.98 49（53.26）34（36.96）9（9.78）對照組（50）60.21±5.93 23.29±4.21 75.48±5.61 19（38）21（42）33（66）46.72±6.82 32.81±4.35 χ2/t 值（0.970）（0.163）（0.615）0.263 0.517 0.19（109.763）（15.550）P 值0.334 0.870 0.539 0.608 0.472 0.663 0.000 0.000

2.2 腦梗死組與非腦梗死組的一般資料及ABCD2 評分、PAF、IMA水平比較

腦梗死組與非腦塞死組年齡、BMI、心率、吸煙史、飲酒史、男性比率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），腦梗死組PAF、IMA水平、高血壓比率、糖尿病比率、高脂血癥比率、冠心病比率高于非腦梗死組，且ABCD2 評分高危及中危比率高于非腦梗死組，低危比率低于非腦梗死組（P＜0.05）。見表2。

表2 腦梗死組與非腦梗死組的一般資料及ABCD2 評分、PAF、IMA水平比較［（±s），n（%）］Table 2 General data，ABCD2 scores and PAF，IMA levels between cerebral infarction and non-cerebral infarction groups［（±s），n（%）］

表2 腦梗死組與非腦梗死組的一般資料及ABCD2 評分、PAF、IMA水平比較［（±s），n（%）］Table 2 General data，ABCD2 scores and PAF，IMA levels between cerebral infarction and non-cerebral infarction groups［（±s），n（%）］

項目年齡（歲）BMI（kg/m2）心率（次/min）吸煙史飲酒史男性ABCD2 評分PAF（Pg/mL）IMA（U/mL）高血壓糖尿病高脂血癥冠心病低危中危高危腦梗死組（31）64.39±6.82 23.67±4.16 78.43±6.21 10（32.26）9（29.03）20（64.52）2（6.45）10（32.26）19（61.29）232.62±66.53 52.58±4.51 21（67.74）11（35.48）13（41.94）16（51.61）非腦梗死組（61）62.72±6.42 23.29±4.21 76.73±5.63 20（32.79）21（34.43）42（68.85）48（78.69）12（19.67）1（1.64）148.17±45.72 43.31±3.83 25（40.98）6（9.84）12（19.67）18（29.51）t/χ2值1.155 0.411 1.322（0.003）（0.272）（0.176）[7.240]6.347 10.328（5.887）（8.976）（5.148）（4.311）P 值0.251 0.682 0.189 0.959 0.602 0.675 0.000 0.000 0.000 0.015 0.003 0.023 0.038

2.3 TIA 發(fā)展為腦梗死的影響因素分析

建立非條件二元Logistic 回歸模型，以TIA 發(fā)展為腦梗死狀況為因變量，賦值1=發(fā)展為腦梗死，0=否。以表2 中P＜0.10 的指標為自變量。各變量賦值見表3?；貧w過程采用逐步后退法進行自變量選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果：7 個自變量均被保留入回歸模型中（P＜0.05），提示較高的PAF、IMA及ABCD2 評分（中危及高危）、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病是引起TIA 發(fā)展為腦梗死獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 TIA 發(fā)展為腦梗死的二元Logistic 回歸分析Table 3 TIA was developed as a binary Logistic regression analysis of cerebral infarction

2.4 血清PAF、IMA水及ABCD2評分對TIA發(fā)作后短期進展為腦梗死的早期預測價值

建立Logistic 預測模型，依據(jù)所得回歸系數(shù)B，歸一化加權(quán)計算并據(jù)其進行聯(lián)合應(yīng)用的ROC 分析：聯(lián)合應(yīng)用對TIA 發(fā)作后短期進展為腦梗死的早期預測價值明顯高于各指標單獨應(yīng)用（P＜0.05）。見表4。

表4 血清PAF、IMA水及ABCD2評分對TIA發(fā)作后短期進展為腦梗死的早期預測價值Table 4 Early predictive value of serum PAF，IMA water and ABCD2 score for short-term progression to cerebral infarction after the onset of TIA

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

3 討論

腦梗死是指由腦部血液供血障礙及缺血、缺氧引起局限性腦組織壞死，是心腦血管疾病中致死率極高一種［9］。而TIA 是急性缺血性腦血管疾病誘導因素，被認為是腦梗死超早期預警信號［10］。據(jù)統(tǒng)計，臨床上繼發(fā)性腦梗死患者中三分之一是由TIA 發(fā)展而來［11］。因此，快速準確評估TIA 患者發(fā)展為腦梗死的風險至關(guān)重要。

本文分析TIA 患者和健康體檢者基線資料以及發(fā)展為腦梗死患者和未發(fā)展為腦梗死患者基線資料發(fā)現(xiàn)，TIA 患者PAF、IMA水平均高于健康體檢者，腦梗死患者PAF、IMA水平高于非腦梗死患者，且ABCD2 評分高危及中危比率高于非腦梗死組，低危比率低于非腦梗死組。進一步二元logistics回歸分析表明，PAF、IMA水平及ABCD2 評分是引起TIA 發(fā)展為腦梗死獨立危險因素。

ABCD2 評分分別由Rothwell 和Johnston 提出和改良，將年齡、癥狀及病史作為評估內(nèi)容，便捷有效，可以迅速對患者整體病情做出評估［12］。本研究參照國外學者研究，將ABCD2 評分≥4 作為TIA 后是否短期發(fā)展為腦梗死標準［13］，由此可得較高敏感度和特異度。

PAF 被證實與多種心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，有文獻指出，腦梗死發(fā)生與血小板活化、凝血途徑激活密切相關(guān)，凝血因子FVⅢ及vWF 在此過程中起到重要作用，而高PAF水平TIA 患者血清中FVⅢ及vWF水平顯著高于低PAF水平TIA 患者［14］；此外，PAF水平上升會造成炎性介質(zhì)大量分泌，由此帶來炎性反應(yīng)會加速粥樣斑塊破裂，引發(fā)腦梗死［15］。本文ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，PAF具有一定預測價值。

IMA 是一種靈敏度較高心肌缺血病變標志物，近年來開始用于急性腦血管疾病研究。有報道認為，TIA 患者缺血缺氧會造成能量代謝障礙，引起自由基反應(yīng)，進而促使腦細胞死亡，在該過程中IMA水平會上升，且升高程度與再灌注損傷和缺血相關(guān)，由此增加腦梗死風險［16］。因此TIA 患者IMA水平顯著高于健康體檢者，腦梗死組患者IMA水平顯著高于非腦梗死患者。ROC 曲線也表明，IMA對TIA 短期發(fā)展為腦梗死具有一定預測價值。

特別地，本研究進行了以ABCD2 評分≥4 和PAF及IMA 的cut-off 值作為標準，進行聯(lián)合應(yīng)用價值分析，結(jié)果得到聯(lián)合預測AUC、靈敏度、特異度均高于單指標，表明三者聯(lián)合具有較高的預測價值。

綜上所述，PAF、IMA水平聯(lián)合ABCD2評分對TIA發(fā)作后短期進展為腦梗死具有一定的早期預測價值，在病人發(fā)生TIA 后，應(yīng)注意檢測PAF、IMA水平及評估ABCD2 評分，及時予以干預。