李星 潘麗嬡 王挺 劉舒 盧建

作者單位：廣東省婦幼保健院醫(yī)學遺傳中心，廣東，廣州511400

嵌合型9 號染色體三體是一種罕見的染色體異常，臨床表型多變，從沒有明顯異常到具有典型表型特征均有發(fā)生，包括生長和智力低下、面部畸形、低耳位、小眼癥、球鼻、小嘴、高顎弓、先天性心臟缺陷、泌尿生殖系統(tǒng)異常、骨骼異常和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常等［1-3］。現(xiàn)有文獻多為個案報道，且多為出生后診斷。產(chǎn)前診斷病例通常選擇終止妊娠，因此對嵌合型9三體胎兒的自然病程知之甚少，因而臨床上對嵌合型9三體進行產(chǎn)前遺傳咨詢?nèi)匀皇掷щy。本文對10 例嵌合型9三體胎兒進行回顧性分析，以期為臨床醫(yī)生在產(chǎn)前遺傳咨詢嵌合型9三體病例提供更多有用信息。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年1月至2021年6月30日于廣東省婦幼保健院醫(yī)學遺傳中心行羊膜腔穿刺術(shù)進行羊水染色體核型分析孕婦26 913 例，共發(fā)現(xiàn)329 例染色體嵌合體，其中10 例為嵌合型9三體。這10 例病例中，3 例因唐篩高風險、5 例因無創(chuàng)產(chǎn)前檢測（Noninvasive prenatal testing，NIPT）異常、1 例因絨毛染色體異常、1 例因外院羊水染色體異常要求行進一步檢查。10 例病例中有9 例同時行羊水染色體微陣列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）和染色體G 顯帶核型分析，1 例僅進行了染色體G 顯帶核型分析。本實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 羊膜腔穿刺術(shù)

孕婦簽署知情同意書后，在超聲引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺抽取羊水標本送檢。

1.2.2 羊水細胞培養(yǎng)并染色體G 顯帶分析

按細胞遺傳學方法對羊水細胞進行原位培養(yǎng)、收獲、G 顯帶和核型分析［4］。核型依據(jù)《人類遺傳學國際命名體制ISCN（2016）》［5］進行命名。

1.2.3 羊水原位培養(yǎng)嵌合體判斷標準［6］

2 個或2 個以上培養(yǎng)物中發(fā)現(xiàn)1 個或以上相同異常核型的細胞克隆，判定為“真嵌合體”；發(fā)現(xiàn)以下情況為“假嵌合體”：①單細胞異常嵌合；②單克隆異常嵌合；③多細胞異常嵌合，但異常類型各不相同。

1.2.4 羊水染色體微陣列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）

采用美國Affymetrix 公司Cytoscan 750k 基因芯片進行全基因組拷貝數(shù)變異（copy number variation，CNVs）分析。德國Qiagen 公司QIAamp DNA blood Mini Kit DNA 提取試劑盒提取孕婦羊水細胞DNA，按照Affymetrix 公司Cytoscan 750k 基因芯片標準操作手冊進行基因組DNA 消化、連接、擴增、純化、片段化、標記和雜交，洗滌后對芯片熒光信號進行掃描，掃描結(jié)果使用Affymetrix 公司提供的Chromosome Analysis Suite（ChAs）4.0 版進行分析。

1.3 統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分數(shù)表示，變量數(shù)據(jù)采用平均值表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

26 913 例孕婦羊水標本中，共發(fā)現(xiàn)10 例嵌合型9三體（0.04%）。這10 例孕婦行產(chǎn)前診斷時平均年齡約為33 歲（23～42 歲），平均孕周約為20 周（17～23 周），其產(chǎn)前診斷指征主要有高齡、唐篩高風險和（或）無創(chuàng)產(chǎn)前DNA 提示異常，或外院染色體結(jié)果提示異常于本中心復(fù)查等。

2.2 羊水檢查結(jié)果

10 例孕婦經(jīng)羊水染色體核型分析，結(jié)果均提示為46，XN 和47，XN，+9 的嵌合體。其中9 例同時行羊水CMA 檢測，結(jié)果均提示為嵌合型9三體，嵌合比例范圍在15～65%之間。圖1-a、1-b 為病例10 的核型分析結(jié)果，計數(shù)16 個克隆，其中9三體和正常細胞系各有8 個；圖1-c 為病例10 的CMA 檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)整條9 號染色體的拷貝數(shù)約為2.3，提示為嵌合型9三體，嵌合比例約30%。

圖1 羊水染色體G 顯帶核型及CMAFigure 1 G-banding karyotype and chromosomal microarray analysis of amniotic cells

2.3 Ⅲ級超聲結(jié)果

10 例病例中有3 例（病例2、6、7）確診嵌合型9三體后直接選擇引產(chǎn)，未行Ⅲ級超聲檢查，1 例（病例9）于外院產(chǎn)檢，因而無法獲得其胎兒超聲檢查結(jié)果，其余6 例均于孕22～26 周在本院行Ⅲ級超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒不同程度異常。其中2 例（病例1、10）心臟發(fā)育異常、2 例（病例4、10）雙腎實質(zhì)回聲增強、2 例（病例3、10）股骨長小于孕周、2 例（病例3、5）膽囊未探及、2 例（病例1、3）單臍動脈、2 例（病例8、10）永存左上腔靜脈、1 例（病例3）左側(cè)膈疝、1 例（病例1）尿道下裂、1 例（病例4）左側(cè)輸尿管擴張。見表1。

2.4 妊娠結(jié)局

經(jīng)遺傳咨詢和夫婦雙方慎重考慮后，10 例病例中有8 例選擇終止妊娠，2 例選擇繼續(xù)妊娠。經(jīng)電話隨訪，病例4 自訴于外院生育一男孩，但拒絕提供關(guān)于患兒生長發(fā)育情況的相關(guān)信息；病例9 繼續(xù)妊娠中。見表1。

表1 嵌合型9三體檢出情況及妊娠結(jié)局Table 1 Detection and pregnancy outcome of mosaic trisomy 9

3 討論

9三體是一種罕見的染色體病，完全性9三體胎兒往往是致死性的，臨床可見的9三體胎兒一般都是嵌合型9三體［7］。嵌合型9三體可能是由生殖細胞減數(shù)分裂不分離，隨后胚胎發(fā)生不完全三體自救造成，或是由于胚胎發(fā)生體細胞有絲分裂不分離造成［8］，發(fā)病率不詳?，F(xiàn)有文獻多為出生后個案報道，產(chǎn)前報道文獻更是少之又少。本研究回顧性分析了2016年1月至2021年6月在廣東省婦幼保健院醫(yī)學遺傳中心行羊水產(chǎn)前診斷的26913 例染色體核型分析結(jié)果，共發(fā)現(xiàn)10 例（0.04%）嵌合型9三體胎兒。

嵌合型9三體臨床表現(xiàn)差異較大，從沒有明顯異常到具有典型表現(xiàn)均有發(fā)生，典型的臨床表現(xiàn)包括生長和智力低下、面部畸形、低耳位、小眼癥、球鼻和小嘴、高顎弓、先天性心臟缺陷（常見室間隔缺損）、泌尿生殖系統(tǒng)異常（如生殖器發(fā)育不良、隱睪、囊性腎或腎積水）、骨骼異常（關(guān)節(jié)脫位或變形）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（腦積水或Dandy-Walker畸形）［1-3］。報道的典型嵌合型9三體患兒大都有產(chǎn)前和新生兒并發(fā)癥，常見早產(chǎn)、呼吸問題、喂養(yǎng)困難和生長發(fā)育遲緩，且個體之間生長趨勢差異很大［9］。部分患兒有嚴重的精神障礙、智力低下、發(fā)育遲緩的表現(xiàn)，但只有大約三分之一患兒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常［10］，也有些嵌合體患兒的癥狀較輕，可以完成普通教育［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)的10 例嵌合型9三體胎兒中，有6例在本院進行了Ⅲ級超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒有不同程度異常，主要涉及心臟發(fā)育異常（2/6）、股骨長小于孕周（2/6）、膽囊未探及（2/6）、雙腎實質(zhì)回聲增強（2/6）、單臍動脈（2/6）、永存左上腔靜脈（2/6）、膈疝（1/6）、尿道下裂（1/6）和輸尿管擴張（1/6）。其中單臍動脈在胎兒沒有其它異常的情況下，一般認為不會對胎兒的生長發(fā)育造成影響，但如果合并其他結(jié)構(gòu)異?；蛉旧w異常，則不能排除是由于胎兒異常造成的一種表現(xiàn)。有文獻報道，在嵌合型9三體患兒產(chǎn)前超聲表現(xiàn)中，單臍動脈發(fā)生率較高［11］。

在產(chǎn)前診斷中，嵌合體的診斷一直是一個難點，選擇有效的檢測方法至關(guān)重要。核型分析是檢測染色體異常的重要方法［12］，但需要對細胞進行培養(yǎng)，因此當發(fā)現(xiàn)嵌合時需要判斷是否為培養(yǎng)造成的假性嵌合，嵌合比例也需要考慮可能是由于培養(yǎng)造成的生長偏移而非真實比例。CMA 由于不需要細胞培養(yǎng)，因此檢出的嵌合比例更能真實反映實際比例，但由于CMA 檢測結(jié)果在異常細胞比例達到30%時才比較可靠［13］，容易漏診低比例嵌合體，因此核型分析結(jié)合CMA分析可有效的幫助嵌合體的診斷。

綜上所述，嵌合型9三體患兒產(chǎn)前產(chǎn)后臨床表現(xiàn)多樣，且個體差異顯著，新生兒出生后的發(fā)育狀況也不能代表未來的發(fā)育趨勢，這都給臨床對嵌合型9三體患兒進行產(chǎn)前診斷和長期生長預(yù)測帶來不小的挑戰(zhàn)，因此，有效檢測方法的應(yīng)用，病例的收集，加強產(chǎn)前產(chǎn)后長期監(jiān)測對該病未來的產(chǎn)前診斷和遺傳咨詢都是有益的。