劉亞娟，劉婧桓

中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心，北京 100853

肌萎縮側索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)是一種選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干后組運動神經元、皮質錐體細胞及錐體束，具有上、下運動神經元共同侵害的慢性進展性神經系統(tǒng)變性疾病[1]。該病尚無有效的治療方法。ALS患者的運動能力及社會交際能力逐漸喪失，會帶來心理和情緒上的極大創(chuàng)傷，出現情緒低沉、焦慮、抑郁等多種心理問題[2]。因而，發(fā)現和認識疾病過程中患者的精神心理問題，對降低并發(fā)癥、提高患者的治療效果和生存質量至關重要。醫(yī)護聯動-延續(xù)性管理模式是指醫(yī)生、護士聯合診療，醫(yī)護緊密結合，在院內、院外提供專業(yè)指導的醫(yī)療方式。本文分析了醫(yī)護聯動-延續(xù)性管理模式在ALS患者治療中的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心神經內科2019年1-5月收治的45例ALS住院患者設為對照組，2019年6-10月收治的39例ALS住院患者設為觀察組。納入標準：符合2012年中華醫(yī)學會神經病學分會肌電圖與臨床電生理學組和神經肌肉病學組制定的ALS診斷標準[3]；意識清楚，自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重的心腦血管、肝、腎疾?。缓喜⒕癞惓Ｕ?；入院時診斷肺部感染者；住院時間<7 d；依從性差、不能配合研究隨訪的患者。干預6個月后，對照組有3例失訪，觀察組有1例失訪，最終對照組42例，觀察組38例患者完成研究。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1對照組

運用常規(guī)責任制護理查房制度：每天8:00醫(yī)護集體交班，醫(yī)生、護士在科室主任、護士長的帶領下分別進行查房，日常進行常規(guī)護理操作、心理疏導、防跌倒、疾病知識及藥物相關宣教。每周二下午由1名護士在病區(qū)活動區(qū)播放并講解ALS疾病知識、防跌倒宣教等視頻，組織ALS患者或家屬前往參加。出院時組織患者及家屬進入ALS患者微信群，每月第1周、第3周對患者進行電話隨訪，詢問病情。提醒出院患者6個月后預約專家門診準時復診。出院后6個月內護士在微信群解答患者護理方面的問題，對于疾病進展問題指導患者前往醫(yī)院就診。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 醫(yī)護聯動-延續(xù)性查房

每天8:00醫(yī)護集體交班，科室主任、醫(yī)生、護士長、護士集體參加交班，對新入院及危重癥患者，研討病情，制定搶救流程與應急預案。每周四除8:00常規(guī)集體交班以外，9:00主任帶領醫(yī)生及護士查房，講解分析患者病情、疾病進展以及心理活動等，責任護士做好記錄，重點內容標紅并班班交接。

1.2.2.2 醫(yī)護聯動-延續(xù)性協作干預

醫(yī)生、護士共同評估患者肌肉萎縮部位、嚴重程度、行動力及心理情況，制定相應的治療護理方案，每周二下午安排已通過ALS專科培訓并取得合格證書的醫(yī)生、護士各1名，組成醫(yī)護聯動-延續(xù)性協作小組(以下簡稱協作小組)，組織ALS患者或家屬學習，包括播放預防跌倒、并發(fā)癥、肌肉萎縮等視頻，醫(yī)護操作示教，提問答疑環(huán)節(jié)，播放舒緩音樂等四個階段。若入院時及住院期間發(fā)現患者出現嚴重心理問題，請心理科醫(yī)生會診，協助診治。

1.2.2.3 醫(yī)護聯動-延續(xù)性診療

出院時，組織患者及家屬掃碼進入ALS醫(yī)護患聯動-延續(xù)性微信管理群，由取得ALS?？婆嘤栕C書的醫(yī)生和護士組織管理微信群，協作小組負責當日微信群內答疑。每月第1周及第3周的周三15:00-16:00在線進行疾病及居家護理的知識講解，并由醫(yī)生、護士視頻在線進行模擬演練；16:00-17:00負責患者及家屬答疑；17:00-19:00對患者進行電話隨訪，詢問病情變化并統(tǒng)計患者有無并發(fā)癥和(或)跌倒發(fā)生。出院6個月內，若發(fā)現心理問題加重者，協作小組成員積極主動疏導的同時，聯系家屬必要時陪同患者前往當地醫(yī)院心理科診治。實施6個月后，安排患者前往專家門診就診。

1.3 評價指標

1.3.1患者并發(fā)癥及跌倒發(fā)生率

比較兩組患者住院期間及出院6個月內并發(fā)癥及跌倒發(fā)生率。肺部感染的診斷標準參照《臨床診療指南：呼吸病學分冊》[4]，分為4 部分，以下任一癥狀加胸部X線檢查可建立臨床診斷：第一，主要表現為新近出現發(fā)熱、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛；第二，血常規(guī)示白細胞計數>10×109/L，伴或不伴中性粒細胞核左移；第三，肺實變體征和(或)聞及濕啰音；第四，胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。出院前及復診時患者均進行胸部X線檢查和雙下肢超聲檢查，以確定有無肺部感染、深靜脈血栓形成。出院前及復診時記錄患者有無肺部感染、深靜脈血栓形成、跌倒發(fā)生情況。

1.3.2患者焦慮及抑郁得分

分別于入院時、出院時、出院6個月采用HAMA、 HAMD對患者的焦慮、抑郁情況進行測評。 HAMA包含14個項目，總分0～56分，總分<7分為正常，7～13分為可能有焦慮，14～20分為肯定有焦慮，21～29分為有明顯焦慮，>29分為嚴重焦慮。HAMD包含24個項目，總分0～76分，總分<8分為正常，8～20分為可能有抑郁，21～35分為肯定有抑郁，>35分為嚴重抑郁[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者并發(fā)癥及跌倒發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥和跌倒發(fā)生率低于對照組，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥及跌倒發(fā)生率比較

2.2 兩組患者焦慮程度比較

兩組患者不同時間的HAMA評分在組間、時間、組間×時間效應比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 入院時、出院時與出院6個月兩組患者HAMA評分的比較

2.3 兩組患者抑郁程度比較

兩組患者不同時間的HAMD評分在組間、時間、組間×時間效應比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表4。

表4 入院時、出院時與出院6個月兩組患者HAMD評分的比較

3 討論

3.1 醫(yī)護聯動-延續(xù)性管理模式能降低ALS患者跌倒發(fā)生率

ALS患者由于肌無力、肌萎縮、肌束震顫，易發(fā)生跌倒；出現舌肌萎縮，易發(fā)生嗆咳窒息，誘發(fā)肺部感染。有研究顯示，延續(xù)性護理能減少患者并發(fā)癥，提高患者生活質量[6-7]。本研究采取醫(yī)護聯動-延續(xù)性管理模式，通過醫(yī)護聯合查房，綜合評估患者病情，調整治療護理方案，提供個性化護理；為活動受限的患者講解防跌倒、三步起床法等。住院期間及出院后為患者提供定期培訓，以視頻模擬演練等形式讓患者直觀準確地學會預防跌倒及并發(fā)癥的方法。本研究結果顯示，觀察組跌倒發(fā)生率低于對照組(P<0.05),說明醫(yī)護聯動-延續(xù)性管理模式能降低ALS患者跌倒發(fā)生率。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量太小有關。

3.2 醫(yī)護聯動-延續(xù)性管理模式能改善ALS患者焦慮和抑郁情緒

ALS目前無特效治療藥物，患者會出現焦慮、抑郁等不良情緒，若長期缺乏醫(yī)護人員的專業(yè)指導，疾病會給患者及家庭帶來沉重的經濟和精神壓力[8]。因此，患者出院后的延續(xù)性指導至關重要。醫(yī)護一體化模式以小組形式為患者提供全程、整體服務，不僅沖破原來單獨醫(yī)生、護士的治療護理模式，而且增加了醫(yī)護患之間的合作，保證醫(yī)療護理效果[9]。本文探究醫(yī)護聯動-延續(xù)性管理模式對ALS患者的治療效果，從患者住院期間至出院后，通過延續(xù)性院外在線講課、院外指導、及時答疑及督促復診復查等環(huán)節(jié)，全面動態(tài)追蹤患者病情。研究結果顯示，兩組患者的焦慮、抑郁評分在組間、時間、組間×時間效應比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P均<0.001)。研究結果說明醫(yī)護聯動-延續(xù)性管理模式能改善ALS患者焦慮和抑郁情緒。