王秋雁，金 艷，王艷峰

（浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院ICU 浙江 杭州 310007）

右美托咪定因減少機(jī)械通氣時(shí)間[1]，在ICU 中被應(yīng)用。常規(guī)劑量是1.0 μg/kg 負(fù)荷劑量10 min，之后0.2 ～0.7 μg/（kg.h）維持。沒有規(guī)定老年人的合適負(fù)荷劑量。有研究0.5 μg/kg 負(fù)荷劑量對(duì)老年人術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛可達(dá)到效果[2]，也有研究對(duì)于超高齡老年患者不給予負(fù)荷劑量而直接給予維持劑量可達(dá)到鎮(zhèn)靜效果[3]。本研究是不同負(fù)荷劑量的右美托咪定對(duì)ICU 高齡老年患者鎮(zhèn)靜效果和安全性觀察。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年1 月我院ICU 收治的90 例患者，年齡71 ～94 歲，平均年齡（84.6±7.1）歲。均分為A 組、B 組和C 組三組，每組30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70 歲；②機(jī)械通氣；③所有患者均知情并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心率≤60 次/min 或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯的患者；②血壓≤90/60 mmHg；③去甲腎上腺素＞0.5 μg/（kg·h）。

1.2 方法

各組患者給予3 種不同負(fù)荷劑量的右美托咪定，給藥間隔時(shí)間大于24 h 以上。A 組：0.5 μg/kg 負(fù)荷靜注10 min, B 組：0.7 μg/kg 負(fù)荷靜注10 min, C：右美托咪定1.0 μg/（kg·h）維持1 h。負(fù)荷之后三組均0.4 μg/（kg·h）維持到120 min。

1.3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)靜評(píng)分RASS，無創(chuàng)血壓5 min 測(cè)量1 次，呼吸、心率和有創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)。分別在用藥前、用藥后15、30、60、120 min 記錄RASS 評(píng)分、呼吸、心率、無創(chuàng)收縮壓和舒張壓的變化。不良反應(yīng)處理：收縮壓＜90 mmHg或舒張壓＜50 mmHg，心率＜50 次/min,停用藥物，觀察2 ～5 min，如果血壓不升加用多巴胺或者去甲腎上腺素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；多組組內(nèi)和多組間均數(shù)比較采用方差分析和非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 收縮壓和舒張壓變化

無創(chuàng)收縮壓和舒張壓用藥后15、30、60、120 min較用藥前均有下降。收縮壓和舒張壓統(tǒng)計(jì)學(xué)上除了A 組120 min 與用藥前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；收縮壓和舒張壓每組下降最明顯的時(shí)間點(diǎn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥前后組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組收縮壓和舒張壓的水平比較（± s, mmHg）

表1 三組收縮壓和舒張壓的水平比較（± s, mmHg）

用藥時(shí)間A 組（n = 30）收縮壓舒張壓用藥前127.67±16.2965.10±9.52用藥后15 min112.13±21.3457.17±11.04用藥后30 min108.53±23.8758.50±10.07用藥后60 min114.57±14.9459.00±9.60用藥后120 min119.40±16.5861.70±9.48用藥時(shí)間B 組（n = 30）收縮壓舒張壓用藥前128.70±13.0165.60±10.38用藥后15 min115.80±20.0157.37±10.85用藥后30 min109.40±20.3156.67±12.4用藥后60 min106.67±14.9456.53±10.94用藥后120 min117.97±17.7361.07±11.23用藥時(shí)間C 組（n = 30）收縮壓舒張壓用藥前130.57±13.3566.63±12.46用藥后15 min122.43±18.9461.07±10.31用藥后30 min116.10±21.5258.30±11.08用藥后60 min117.13±17.2657.23±9.67用藥后120 min114.37±11.4459.07±9.64

2.2 呼吸和心率變化

三組用藥后呼吸和心率較用藥前均不同程度下降。呼吸A 組30、60 min 與用藥前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組15、60 min 與用藥前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C 組4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)與用藥前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。心率A 組用藥后4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)與用藥前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組60 min 與用藥前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C 組30、60、120 min 與用藥前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），每組呼吸和心率下降最明顯的時(shí)間點(diǎn)，見表2，與其他兩組同時(shí)間點(diǎn)用藥前后差值比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組呼吸和心率的水平（± s，次/min）

表2 三組呼吸和心率的水平（± s，次/min）

用藥時(shí)間A 組（n = 30）呼吸心率用藥前16.67±3.7784.27±15.00用藥后15 min15.43±3.9674.93±14.72用藥后30 min14.53±2.8768.57±16.75用藥后60 min14.80±3.1971.63±14.97用藥后120 min15.50±3.3772.93±15.12用藥時(shí)間B 組（n = 30）呼吸心率用藥前15.77±3.6081.90±24.00用藥后15 min14.14±2.6173.23±22.25用藥后30 min14.47±3.1371.03±23.30用藥后60 min13.67±2.9068.53±23.78用藥后120 min14.83±2.9471.37±21.25用藥時(shí)間C 組（n = 30）呼吸心率用藥前16.87±3.7683.97±16.37用藥后15 min14.90±3.2279.70±16.44用藥后30 min14.23±2.8775.17±15.64用藥后60 min13.50±2.7071.10±12.27用藥后120 min14.60±3.5673.67±16.08

2.3 鎮(zhèn)靜指標(biāo)RASS 評(píng)分

RASS 三組用藥后與用藥前RASS 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組RAAS 的水平（± s,，次/min）

表3 三組RAAS 的水平（± s,，次/min）

組別A 組（n = 30） B 組（n = 30） C 組（n = 30）用藥前0.10±0.55-0.17±1.180.20±0.48用藥后15 min-1.07±0.94-1.43±1.52-0.83±1.12用藥后30 min-1.50±1.11-2.17±1.29-1.80±1.38用藥后60 min-2.20±1.19-2.50±1.50-2.10±1.32用藥后120 min-2.23±1.10-1.71±1.62-2.27±1.20

3.討論

本研究為高齡老人，負(fù)荷劑量減為推薦劑量的1/2和2/3，即0.5 μg/kg 和0.7 μg/kg 的10 min 負(fù)荷給藥以及1.0 μg/（kg·h）勻速泵注3 種負(fù)荷方式，三組之間的鎮(zhèn)靜效果是相同的。1.0 μg/（kg·h）維持1 h，15 min相當(dāng)給予的負(fù)荷劑量是0.25 μg/kg，說明再減1/4 也是有同樣的鎮(zhèn)靜效果。

本研究對(duì)呼吸影響很小，呼吸減慢平均1 ～2 次/min，沒有因負(fù)荷劑量加大引起呼吸進(jìn)一步減慢。有研究0.5 μg/kg 和1.0 μg/kg 負(fù)荷劑量的右美托咪定，兩者鎮(zhèn)靜效果相同，但1.0 μg/kg負(fù)荷劑量血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大[4]。本研究收縮壓下降幅度6%～16%，舒張壓下降幅度6%～14%，負(fù)荷劑量小的A 組血壓恢復(fù)得快。心率下降幅度在5%～19%，心率下降到120 min 時(shí)三組均未恢復(fù)。本研究三組都有在10 ～30 min 出現(xiàn)血壓低于90/60 mmHg 或者心率低于60 次/min 而停用藥物（A 組4 例，B 組3 例，C 組4 例），及時(shí)停藥后血壓和心率30 min 逐漸恢復(fù)，有2 例患者血壓低于80/50 mmHg 加用了小劑量的多巴胺。分析原因基礎(chǔ)血壓和心率偏低的患者容易發(fā)生心動(dòng)過緩[5]和低血壓。

因此高齡老人右美托咪定的負(fù)荷劑量應(yīng)選擇推薦劑量的1/4 ～1/2（0.25 ～0.5 μg/kg），持續(xù)1 h 給藥的1.0 μg/kg 負(fù)荷方式并未顯示它的優(yōu)勢(shì)。在負(fù)荷劑量使用后10 ～30 min 內(nèi)，易出現(xiàn)血壓和心率的明顯下降，及時(shí)停用，均不會(huì)產(chǎn)生明顯的不良后果。