廖鵬娟，楊 毅

（1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科 廣東 廣州 510260）

（2 惠州市中心人民醫(yī)院病理科 廣東 惠州 516000）

甲狀腺癌是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是指癌灶直徑≤10 mm 的甲狀腺癌[1]。隨著超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展及健康意識(shí)的提升，甲狀腺微小乳頭狀癌的檢出率逐年升高，甲狀腺微小乳頭狀癌早期常無(wú)明顯臨床癥狀，但中晚期患者預(yù)后常不盡人意，如不及時(shí)治療將嚴(yán)重威脅生命健康[2]。PTMC 的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其預(yù)后和病理分期明顯相關(guān)，因此早期診斷及治療對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要[3]。目前甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷方式較多，如彩超、超聲造影、CT、穿刺等，但均有一定的誤診率而導(dǎo)致非必要的手術(shù)。本研究通過(guò)對(duì)比FNAC、BRAF 基因檢測(cè)及FNAC 聯(lián)合BRAF 基因檢測(cè)評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2020 年5 月惠州市中心人民醫(yī)院收治的120 例行手術(shù)治療的高度疑似PTMC 的患者，其中男性37 例，女性83 例，年齡22 ～65 歲，平均年齡（40.2±2.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①彩超ACR TI-RADS 分類為4c 類或5 類者；②患者要求并同意手術(shù)；③本次研究所有患者對(duì)此研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有甲狀腺手術(shù)史；②1 月內(nèi)出現(xiàn)急性甲狀腺炎者；③合并有其他部位晚期惡性腫瘤者。

1.2 方法

FNAC：患者仰臥位，暴露穿刺部位，利多卡因麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，在彩超引導(dǎo)下定位需要穿刺的可疑惡性結(jié)節(jié)，用細(xì)穿刺針從不同部位快速反復(fù)穿刺抽吸，涂片、酒精固定后送檢。穿刺結(jié)果按照甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda 標(biāo)準(zhǔn)判定[4]。BRAF 基因檢測(cè)：在超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺取材后，使用弗萊斯生物科技公司提供的BRAF 基因檢測(cè)試劑盒，使用實(shí)時(shí)PCR 儀器對(duì)BRAF 基因是否突變進(jìn)行檢測(cè)。當(dāng)BRAF 基因?yàn)橥蛔冃蜁r(shí)為陽(yáng)性，代表為惡性腫瘤，當(dāng)BRAF 基因?yàn)橐吧蜁r(shí)為陰性，代表為良性腫瘤。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)后的石蠟病理為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，分析FNAC、BRAF 基因檢測(cè)及FNAC 聯(lián)合BRAF 基因檢測(cè)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 FNAC 及BRAF 基因檢測(cè)與術(shù)后病理檢查結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析

術(shù)后病理顯示120 例患者中甲狀腺微小乳頭狀癌98 例；非甲狀腺微小乳頭狀癌22 例，其中：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21 例，濾泡性腺瘤1 例。FNAC 聯(lián)合BRAF 基因檢測(cè)的敏感度及準(zhǔn)確度均高于單獨(dú)的FNAC 或BRAF 基因檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 120 例患者FNAC 及BRAF 基因檢測(cè)與術(shù)后病理檢查結(jié)果（例）

2.2 FNAC 聯(lián)合BRAF 基因檢測(cè)與術(shù)后病理檢查結(jié)果

FNAC 聯(lián)合BRAF 基因檢測(cè)與術(shù)后病理檢查結(jié)果的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度的統(tǒng)計(jì)分析見(jiàn)表2。

表2 120 例患者FNAC 聯(lián)合BRAF 基因檢測(cè)與術(shù)后病理檢查結(jié)果（%）

3.討論

甲狀腺微小乳頭狀癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是甲狀腺癌4 大病理類型中最常見(jiàn)的病理類型，占各種惡性腫瘤的近5%左右[5]。甲狀腺微小乳頭狀癌早期常無(wú)明顯的臨床癥狀，較容易漏診、誤診而延誤治療。彩超是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的主要的無(wú)創(chuàng)檢查手段之一，但常有一定的局限性，不能達(dá)到確診的目的[6]。因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷并給予早期治療是提升患者預(yù)后的關(guān)鍵[7-8]。

FNAC 是診斷甲狀腺癌靈敏性和特異性最高的診斷方法[9]，其通過(guò)在彩超引導(dǎo)下行FNAC，通過(guò)觀察細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化來(lái)確診甲狀腺癌。但仍有15%左右的FNAC 結(jié)果為意義不明確的細(xì)胞異型性病變或細(xì)胞成分過(guò)少而無(wú)法診斷的情況。本研究中，120 例行FNAC 的患者中，有9.17%（11/120）的患者穿刺結(jié)果為無(wú)法明顯細(xì)胞性質(zhì)，僅45.45%（5/11）是需要行手術(shù)治療的，說(shuō)明穿刺存在一定的誤診率，導(dǎo)致了部分患者實(shí)施不必要的手術(shù)治療。BRAF 基因分為野生型及突變型，BRAF 基因突變的最常見(jiàn)位點(diǎn)為V600E[10]。當(dāng)V600E 位點(diǎn)發(fā)生突變后，可激活BRAF 激酶，進(jìn)一步激活相關(guān)通路導(dǎo)致癌變的發(fā)生[11]。國(guó)內(nèi)學(xué)者Xing 等[12]的研究提示BRAF 基因突變?cè)诩谞钕偃轭^狀中的發(fā)生率為44%左右，且BRAF V600E 突變的存在與甲狀腺乳頭狀癌患者癌癥相關(guān)病死率的增加顯著相關(guān)。

本文結(jié)果顯示：FNAC 聯(lián)合BRAF 基因檢測(cè)的敏感度及準(zhǔn)確度均高于單獨(dú)的FNAC 或BRAF 基因檢測(cè)，說(shuō)明FNAC 聯(lián)合BRAF 基因檢測(cè)在診斷PTMC 方面有較高的臨床價(jià)值，優(yōu)于單獨(dú)的FNAC 或BRAF 基因檢測(cè)。FNAC 可以確診大多數(shù)的PTMC，但是仍有一定的誤診率導(dǎo)致過(guò)度手術(shù)?？赡艿脑蛑饕谴┐陶呒夹g(shù)問(wèn)題導(dǎo)致沒(méi)穿到惡性細(xì)胞、穿刺細(xì)胞過(guò)少難以觀察等。BRAF 基因位點(diǎn)中的V600E 突變是PTMC 最常見(jiàn)的基因突變位點(diǎn)，有報(bào)道稱52%～87%的PTMC 可出現(xiàn)BRAF 基因V600E 位點(diǎn)的突變[13]。本文結(jié)果顯示最終術(shù)后病理確診為PTMC 的患者BRAF 基因突變率為54.08%，與其報(bào)道基本一致。在FNAC 的基礎(chǔ)之上行BRAF 基因檢測(cè)有助于降低單行FNAC 的誤診率，通過(guò)FNAC 聯(lián)合BRAF 基因檢測(cè)可使診斷的敏感度及準(zhǔn)確度明顯提升。

綜上所述，對(duì)于可疑甲狀腺微小乳頭狀癌的患者實(shí)施FNAC 聯(lián)合BRAF 基因檢測(cè)可明顯提高診斷正確率，避免不必要的手術(shù)，具有較高的臨床價(jià)值。