陳美強(qiáng)，歐陽(yáng)燦添，黃舜丹

（廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 廣東 廣州 511300）

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已在臨床廣泛開展，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。但腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后疼痛問(wèn)題仍較為突出，部分患者可因術(shù)后疼痛明顯而影響手術(shù)療效及康復(fù)進(jìn)程[1]。目前，臨床多在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后采取靜脈自控鎮(zhèn)痛，但鎮(zhèn)痛效果一般，且全身用藥容易引發(fā)不良反應(yīng)。近年來(lái)，羅哌卡因經(jīng)腹橫肌平面（TAP）阻滯在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后得到推廣應(yīng)用，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行TAP 阻滯能達(dá)到確切的鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)機(jī)體呼吸、循環(huán)的影響較小[2]。但不同劑量局麻藥物對(duì)TAP 阻滯效果有一定影響，羅哌卡因是主要的局麻藥物，0.375%濃度羅哌卡因是常用局麻濃度，但臨床實(shí)踐顯示，0.250%濃度羅哌卡因可達(dá)到同等鎮(zhèn)痛效果[3]。本文分析不同濃度羅哌卡因TAP 阻滯在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年10 月—2021 年4 月在我院外科行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的82 例患者隨機(jī)分為兩組，各41 例。觀察組男20 例，女21 例，年齡26 ～68 歲，平均年齡（48.3±10.5）歲；對(duì)照組男19 例，女22 例，年齡29 ～67 歲，平均年齡（48.6±10.1）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，麻醉使用氣管插管全憑靜脈麻醉，ASA 分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌，也無(wú)嚴(yán)重軀體疾??；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并急慢性全身感染、血液系統(tǒng)疾病、重要臟器功能障礙等。

1.2 方法

所有患者均行靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)使用靜脈緩慢推注咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)字號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027）、舒芬太尼0.04 μg/kg（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20205068）、丙泊酚1.5 mg/kg（生產(chǎn)企業(yè)：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20163045）、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg（生產(chǎn)企業(yè)：南京健友生化制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203700），患者意識(shí)消失，之后行氣管插管機(jī)械通氣；術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚2 ～3 mg/kg·h、瑞芬太尼3 ～5 μg/kg·h，吸入濃度為1.5%的吸入用七氟烷（生產(chǎn)企業(yè)：AbbVie Limited；批準(zhǔn)文號(hào)：H20171047），腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40 ～60，呼氣末二氧化碳分壓（PET CO2）維持在30 ～45 mmHg，間斷靜推順阿曲庫(kù)銨維持肌松，術(shù)畢前30 min 靜脈緩慢推注舒芬太尼0.1 μg/kg，術(shù)畢縫皮時(shí)停止泵注丙泊酚、瑞芬太尼[4]。兩組術(shù)后均行雙側(cè)肋緣下TAP 阻滯，在超聲引導(dǎo)下，探頭平行置于肋緣下，從劍突延肋緣向外下移動(dòng)，直至腹橫肌出現(xiàn)，使用滋潤(rùn)一次性使用麻醉用針0.7 mm×90 mm，超聲下觀察針尖位置，直至針尖位于腹橫肌平面上，回抽無(wú)血后注入羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140764），觀察組注入0.250%羅哌卡因15 mL，對(duì)照組注入0.375%羅哌卡因15 mL，此時(shí)超聲下可見TAP區(qū)呈低回聲，并逐漸增大，對(duì)側(cè)操作方法一致，也注入15 mL 的羅哌卡因[5]。兩組均待患者蘇醒后拔除氣管插管，轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉后恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室時(shí)、術(shù)后1、6、12、24 h 的VAS 疼痛評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分；記錄手術(shù)時(shí)間、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間、住院時(shí)間、舒芬太尼用量、術(shù)中瑞芬太尼，統(tǒng)計(jì)術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS 疼痛評(píng)分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

觀察組術(shù)后1、6、12、24 h 的VAS 疼痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分與對(duì)照組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（± s，分）

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（± s，分）

VAS 疼痛評(píng)分轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室時(shí)間術(shù)后1 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h觀察組 41 4.12±0.59 3.84±0.83 3.21±0.75 2.87±0.71 1.78±0.56對(duì)照組 41 4.17±0.62 3.82±0.86 3.23±0.79 2.85±0.72 1.73±0.60 t 0.2210.2090.2070.2060.211 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05組別 例數(shù)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室時(shí)間術(shù)后1 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h觀察組 41 1.85±0.68 2.24±0.79 2.79±0.81 3.22±0.78 3.45±0.76對(duì)照組 41 1.86±0.71 2.26±0.82 2.82±0.85 3.26±0.76 3.47±0.79 t 0.1450.2070.2140.2250.206 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05組別 例數(shù)

2.2 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間、住院時(shí)間、舒芬太尼用量、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

3.討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)、高效、安全性高的手術(shù)方式，能明顯減少體表創(chuàng)傷，加快術(shù)后恢復(fù)速度，提升康復(fù)質(zhì)量。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)后仍不可避免發(fā)生明顯疼痛反應(yīng)，主要以內(nèi)臟疼痛、切口疼痛、右肩放射痛為主[6]。為了提高術(shù)后康復(fù)效果，減輕疼痛對(duì)機(jī)體的影響，臨床多需使用鎮(zhèn)痛藥物輔助鎮(zhèn)痛。

TAP 阻滯是一種常用鎮(zhèn)痛方式，在超聲引導(dǎo)下肋緣下穿刺，能有效提高阻滯成功率[7]。但不同局麻藥物的鎮(zhèn)痛效果及安全性有所差異，其中，羅哌卡因是常用局麻藥物，一般安全濃度＜3 mg/kg，如何選擇最佳羅哌卡因濃度，提升鎮(zhèn)痛療效及安全性，仍無(wú)統(tǒng)一定論。以往臨床多選擇0.375%濃度羅哌卡因，具有起效快、阻滯完善等優(yōu)點(diǎn)，但安全性存在爭(zhēng)議。而臨床麻醉學(xué)認(rèn)為，0.250%濃度的羅哌卡因即可達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛要求[8]。本文結(jié)果顯示，兩組在術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分上相當(dāng)，且各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)也相當(dāng)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明0.250%濃度羅哌卡因也可達(dá)到良好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且能維持良好的TAP 阻滯安全性。

綜上所述，0.250%濃度羅哌卡因TAP 阻滯在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果確切，安全性好，值得應(yīng)用。