公瑤瑤

冠狀動(dòng)脈介入治療是冠心病治療的主要手段。近10年來，我國(guó)冠心病介入治療例數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)，支架也隨之被大眾所熟知。目前冠心病的介入治療手段越來越多，其中藥物涂層球囊（簡(jiǎn)稱藥物球囊）的使用量也大幅增加。這種新的介入治療技術(shù)，似乎有取代支架的趨勢(shì)。于是，好多患者都有這樣一個(gè)疑惑：球囊和支架，哪個(gè)更好呢？

應(yīng)用原理和使用方式上的差異

目前應(yīng)用最廣泛的支架是藥物洗脫支架，其包括三個(gè)部分：金屬支架平臺(tái)、聚合物載體和抗增殖藥物。抗增殖藥物主要包括雷帕霉素和紫杉醇兩大類。安裝支架時(shí)，醫(yī)生通過血管穿刺把藥物支架放入冠狀動(dòng)脈里面。放置完成后，支架如同一把小小的傘，撐起狹窄的血管，使冠狀動(dòng)脈的血供恢復(fù)正常。同時(shí)，包被于金屬支架表面的聚合物載體所攜帶的抗增殖藥物，有控制地釋放于冠狀動(dòng)脈的局部病變組織。雖然與傳統(tǒng)的金屬裸支架相比，藥物洗脫支架的支架內(nèi)再狹窄率明顯下降，但隨著支架使用數(shù)量的增加，支架內(nèi)再狹窄問題日益突出，而再次植入支架則可能引發(fā)再次支架內(nèi)狹窄和其他風(fēng)險(xiǎn);且支架植入體內(nèi)后，也作為異物留在體內(nèi)。

而單純使用普通球囊行球囊擴(kuò)張術(shù)后，病變?cè)俅纬霈F(xiàn)支架內(nèi)狹窄的概率很高。藥物涂層球囊是在普通擴(kuò)張球囊涂上抗增殖藥物（目前主要是紫杉醇），然后將球囊輸送至冠脈狹窄處。球囊擴(kuò)張緊貼血管壁，持續(xù)時(shí)間30～60秒，這時(shí)藥物就會(huì)滲入血管內(nèi)皮下，起到預(yù)防血管再狹窄的作用。藥物球囊被撤出血管后，無異物殘留體內(nèi)，避免了支架的重疊植入，仿佛為患者植入了“隱形的支架”。

球囊能否替代支架

既然有了藥物球囊這個(gè)新的選擇，那么球囊能否代替支架？答案是否定的。目前，支架植入仍是冠心病介入治療的主流。在國(guó)家對(duì)支架進(jìn)行集中采購(gòu)后，無論是國(guó)產(chǎn)支架還是進(jìn)口支架，價(jià)格都更加合理，性價(jià)比高。而藥物球囊目前僅適用于一小部分人群，且價(jià)格是支架價(jià)格的20～30倍，在臨床實(shí)踐中仍較為局限。但隨著藥物涂層球囊應(yīng)用指征的不斷擴(kuò)大，以及國(guó)家集中采購(gòu)后價(jià)格進(jìn)一步下降，藥物球囊將日益成為冠心病介入優(yōu)化治療的重要補(bǔ)充。

應(yīng)用人群和疾病也有差別

心臟支架主要適用人群：

心臟支架主要適用于經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示冠脈血管有75%以上狹窄的中重度穩(wěn)定性心絞痛患者，或藥物治療效果欠佳的不穩(wěn)定心絞痛患者，也適用于急性心肌梗死患者。對(duì)于急性心肌梗死患者，時(shí)間就是生命。使用支架快速開通已經(jīng)閉塞的血管，其心功能恢復(fù)的效果比溶栓和藥物治療都好。

當(dāng)然， 患者是否適合接受支架治療，還要根據(jù)冠脈病變的類型。如果是簡(jiǎn)單病變（1～2處狹窄），才適合接受支架植入;如果是嚴(yán)重病變，如左主干病變、彌漫病變、鈣化嚴(yán)重病變，還是接受冠脈搭橋手術(shù)更好。

藥物球囊主要適用人群：

1.支架內(nèi)再狹窄：藥物球囊最早被批準(zhǔn)用于支架內(nèi)再狹窄患者。與藥物支架相比，藥物球囊無聚合物基質(zhì)，又無金屬支架殘留，從而減少了血管內(nèi)膜炎癥的反應(yīng)，大大降低了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，并可縮短雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間（藥物支架術(shù)后常需要雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月，而藥物球囊術(shù)后僅需1～3個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療）。簡(jiǎn)單來說，支架套支架更容易再堵，因此，藥物球囊是支架內(nèi)再狹窄患者的最佳選擇。

2.小血管病變：目前市場(chǎng)上最細(xì)的支架直徑為2.25mm，對(duì)于小于這一直徑的血管則無支架可選。藥物球囊可填補(bǔ)小血管病變介入治療的空白。

3.分叉病變：分叉病變的雙支架技術(shù)操作復(fù)雜，花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，易形成支架金屬重疊及分支口部支架擴(kuò)張不充分，容易造成近期支架內(nèi)血栓形成及分支處再狹窄。藥物球囊則大大簡(jiǎn)化了分叉病變處理，而且長(zhǎng)期預(yù)后更好。

4.對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，長(zhǎng)期使用阿司匹林或?qū)β冗粮窭子薪傻幕颊?，更適合選擇藥物球囊。出血高?；颊甙切╅L(zhǎng)期接受口服抗凝劑（華法林等）治療的機(jī)械人工心臟瓣膜、心房顫動(dòng)和肺動(dòng)脈栓塞患者。

球囊和支架如何選擇

冠心病人群到底是選擇支架還是球囊呢？這主要看適應(yīng)證。根據(jù)前文所述，對(duì)于支架內(nèi)再狹窄、分叉病變、小血管病變及出血高危的患者，選擇藥物球囊更好。

此外，藥物球囊推進(jìn)了介入無植入理念，術(shù)后無異物殘留體內(nèi)，可降低患者的心理負(fù)擔(dān)。球囊還適合一些心理抗拒裝支架的患者：雖然內(nèi)心拒支架于門外，但還留有一扇球囊之窗。

另外，藥物球囊也為患者后續(xù)治療留有更大的操作空間，一旦出現(xiàn)再狹窄可以再植入支架，或者為冠脈搭橋預(yù)留橋血管的落腳點(diǎn)。

話說回來，大部分需要介入治療的冠心病患者，可能并不需要面對(duì)這種選擇。因?yàn)椋Ъ艿倪m應(yīng)證更廣，價(jià)格更便宜。沒有以上特殊情況的患者，可以放心地選擇支架。

球囊也并不是沒有缺點(diǎn)。比如在主支血管或優(yōu)勢(shì)血管內(nèi)使用藥物球囊時(shí)，要特別謹(jǐn)慎。任何球囊擴(kuò)張都可能導(dǎo)致血管夾層或撕裂，而血管造影顯影則容易漏診，術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)急性血栓或血管閉塞，其結(jié)果都可能是致命的。由于藥物球囊對(duì)狹窄病變只是一個(gè)臨時(shí)的擴(kuò)張，所以血管殘余狹窄的發(fā)生概率高于支架。

任何一個(gè)治療手段都不是十全十美的，藥物支架如此，藥物球囊也不例外。隨著冠脈介入治療新技術(shù)的不斷研發(fā)，冠心病患者一定有更多的選擇和更美好的明天。