謝 平， 張昆侖， 陳彩萍

人類免疫缺陷病毒（HIV）陰性血液病患者耶氏肺孢子菌肺炎診斷困難，病情進展快，病死率高，因此早期及時診斷對于耶氏肺孢子菌肺炎患者的治療和預后非常關(guān)鍵。本文報道1例HIV陰性淋巴瘤患者，化療后出現(xiàn)急性發(fā)熱、兩肺彌漫性磨玻璃影進展快，最終經(jīng)肺泡灌洗液二代測序診斷為耶氏肺孢子菌肺炎并予以抗真菌治療后救治成功，為臨床醫(yī)師對HIV陰性血液病患者耶氏肺孢子菌肺炎的診治提供參考。

1 臨床資料

患者男，56歲。因“發(fā)熱4 d”于2020年10月8日入住上海松江醫(yī)院感染科。患者于入院前4 d無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8℃，伴有肌肉酸痛、乏力，稍微咳嗽。自行服用“酚麻美敏”退熱無好轉(zhuǎn)。10月8日至我院發(fā)熱門診，查血常規(guī)：白細胞（WBC）7.94×109/L，血紅蛋白（Hb）100 g/L，中性粒細胞比例0.818，淋巴細胞計數(shù)（L）0.68×109/L，C反應蛋白（CRP）130 mg/L。胸部CT平掃：兩肺彌漫性片狀磨玻璃影，考慮感染，病毒性可能?；颊?018年5月因腹股溝淋巴結(jié)腫大行淋巴結(jié)穿刺，病理提示為濾泡型淋巴瘤，于2020年8月11日開始予以R-CHOP方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和潑尼松不同劑量聯(lián)合）化療，共化療3次，最近一次為9月17日。入院體格檢查：體溫39.2℃，脈搏115次/min，呼吸22次/min，血壓123/85 mmHg。神志清楚，精神可?？诖綗o紫紺。兩肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。心、腹部查體無特殊。入院診斷：①肺部感染；②濾泡型淋巴瘤。入院后查心肝腎功能正常，乳酸脫氫酶（LDH）417 U/L。降鈣素原（PCT）0.6 μg/L，白細胞介素 6（IL-6）135.6 ng/L。鐵蛋白1 274 μg/L。動脈血氣分析PaO274.4 mmHg，SaO295%，乳酸1.9 mmol/L（未吸氧）。血漿1-3-β-D葡聚糖（G試驗）99.4 ng/L。HIV陰性。入院后予以鼻導管吸氧5 L/min，莫西沙星0.4 g 1次/d靜脈滴注、甲潑尼龍40 mg 1次/d靜脈滴注、奧司他韋75 mg 2次/d口服、蓮花清瘟膠囊1.4 g 3次/d口服、補液支持治療。10月9日患者熱退，癥狀好轉(zhuǎn)。復查胸部CT平掃示兩肺病變較10月8日進展。于10月10日行支氣管鏡檢查，予以支氣管肺泡灌洗液（BALF）外送二代測序。復查血常規(guī)：WBC 16.35×109/L，Hb 84 g/L，中性粒細胞比例 0.913，L 0.59×109/L，CRP 63 mg/L。PCT 0.29 μg/L，IL-6 34.67 ng/L。CD4+T 細胞計數(shù)187/μL。動脈血氣分析 ：PaO260.5 mmHg，SaO294%，乳酸2.6 mmol/L，氧合指數(shù)183 mmHg。予以加用頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g 1次/12 h靜脈滴注抗感染，丙種球蛋白20 g 1次/d靜脈滴注+白蛋白10 g 1次/d靜脈滴注支持治療。10月11日復查胸部CT平掃示兩肺病變較10月9日略有吸收。10月12日停用甲潑尼龍及丙種球蛋白，當日夜間患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40.3℃。復查血G試驗：135.4 ng/L，BALF涂片、培養(yǎng)陰性，二代測序：耶氏肺孢子菌（序列數(shù)2 846），念珠菌（序列數(shù)3）。診斷耶氏肺孢子菌肺炎，予以更換為甲氧芐啶-磺胺甲唑1.92 g 1次/8 h口服，以及氟康唑200 mg 1次/d靜脈滴注抗真菌治療，患者熱退，癥狀好轉(zhuǎn)。10月20日復查血常規(guī)：WBC 7.44×109/L，Hb 101 g/L， CRP 15.4 mg/L；LDH 431 U/L。胸部CT平掃：兩肺病變較前略吸收?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，于10月21日出院，繼續(xù)甲氧芐啶-磺胺甲唑 1.92 g 1次/8 h口服+氟康唑200 mg，1次/d口服治療。出院后隨訪：11月4日復查胸部CT平掃示兩肺病變較前略有吸收；11月25日復查胸部CT平掃示兩肺病變較前明顯吸收（圖1），繼續(xù)現(xiàn)方案治療中。

圖1 病程中胸部CT影像表現(xiàn)Figure 1 Features of pulmonary CT images over time following treatment

2 討論

耶氏肺孢子菌肺炎是由耶氏肺孢子菌引起的一種危及生命的嚴重機會性真菌感染，主要影響免疫功能低下人群引發(fā)重癥肺炎[1]。耶氏肺孢子菌肺炎在HIV患者中為常見感染，在非HIV患者中的危險因素包括：血液惡性腫瘤、器官移植、免疫抑制劑使用等[2]。近年來，耶氏肺孢子菌肺炎在非HIV患者中的診斷有所增加，特別是在接受免疫抑制劑治療的血液惡性腫瘤患者中[3]。本例患者為淋巴瘤，在第3次化療后出現(xiàn)耶氏肺孢子菌肺炎。已知R-CHOP方案為非霍奇金淋巴瘤的經(jīng)典治療方案。研究表明，利妥昔單抗治療增加了淋巴瘤患者感染耶氏肺孢子菌的風險[4]。通常CD4+T細胞數(shù)少于200/μL就可能引起感染[5]。本例患者CD4+T細胞數(shù)僅187/μL，屬于耶氏肺孢子菌肺炎感染高危人群。相比于HIV患者，近年來非HIV的耶氏肺孢子菌肺炎患者死亡率一直在上升[6]。據(jù)文獻報道，非HIV的耶氏肺孢子菌肺炎患者病死率為30%～50%，明顯高于HIV患者的病死率（10%～20%）[7]。

HIV陰性的耶氏肺孢子菌肺炎臨床特征因人而異，取決于個體的免疫狀況和炎癥反應情況。常見癥狀為發(fā)熱、干咳和呼吸困難，肺部陽性體征缺少。實驗室檢查可見血白細胞正?；驕p少、LDH升高、G試驗陽性、PaO2及氧飽和度下降。耶氏肺孢子菌肺炎影像學表現(xiàn)缺乏特異性，典型表現(xiàn)為磨玻璃樣小葉間隔增厚的馬賽克征。耶氏肺孢子菌肺炎確診依賴于鏡檢找到包囊或者滋養(yǎng)體，臨床常用的標本有誘導痰、BALF及肺組織活檢，首選BALF。由于非HIV患者大多耶氏肺孢子菌負荷量較低，傳統(tǒng)涂片鏡檢法靈敏度低，因此，非HIV的耶氏肺孢子菌肺炎早期診斷困難，容易漏診或診斷貽誤。本病例在發(fā)病早期考慮為病毒性肺炎，未及時識別出耶氏肺孢子菌。PCR是診斷耶氏肺孢子菌肺炎的一種可靠方法，具有較高的靈敏度和特異度，但難以區(qū)分定植和活動性感染。近年來，隨著分子檢測技術(shù)的飛速發(fā)展，二代測序以其通量高、速度快、準確度高而被廣泛應用于臨床，尤其在各種感染性疾病的病原體檢測方面具有顯著優(yōu)勢。國內(nèi)研究顯示，二代測序在真菌檢出序列數(shù)中耶氏肺孢子菌所占比例大于85%，尤其是BALF的二代測序在診斷HIV陰性耶氏肺孢子菌肺炎方面具有更高的靈敏度和特異度[8]。血清G試驗具有較高的靈敏度，若G試驗陽性應盡快啟動支氣管鏡檢查。LDH在大多數(shù)耶氏肺孢子菌肺炎患者中會升高，但其作為耶氏肺孢子菌肺炎診斷價值特異度較低。本例為淋巴瘤化療后出現(xiàn)以發(fā)熱為主要癥狀，臨床表現(xiàn)無特異性，采用傳統(tǒng)檢測手段BALF涂片及培養(yǎng)均陰性，給臨床早期診治帶來一定困難。后復測血G試驗明顯升高、而CD4+T細胞數(shù)明顯降低，經(jīng)BALF二代測序檢出耶氏肺孢子菌序列數(shù)為2 846，最終診斷為耶氏肺孢子菌肺炎。

2016年歐洲白血病感染會議（ ECIL）[9]建議對于高度疑似耶氏肺孢子菌感染者，可不依賴于支氣管鏡檢查結(jié)果，盡早開始抗耶氏肺孢子菌治療。會議同時推薦甲氧芐啶-磺胺甲唑作為非HIV患者耶氏肺孢子菌肺炎治療的首選藥物，標準療程為3周，輕癥感染者至少2周。對于不耐受一線藥物者，可考慮伯氨喹和克林霉素聯(lián)合方案。目前比較有爭議的是糖皮質(zhì)激素的使用。ECIL指南推薦在HIV陽性重度耶氏肺孢子菌肺炎患者中早期使用糖皮質(zhì)激素可明顯提高生存率。但在非HIV患者中，不同研究者得出糖皮質(zhì)激素的治療效果不同的結(jié)論[7,10]。ECIL指南提示，在非HIV感染的耶氏肺孢子菌肺炎患者以及呼吸衰竭的患者中不推薦糖皮質(zhì)激素作為常規(guī)輔助用藥。本例患者因早期考慮病毒性肺炎短期使用了糖皮質(zhì)激素，經(jīng)確診后即予以停用，并立即給予甲氧芐啶-磺胺甲唑口服。因肺部病變廣泛，經(jīng)治療6周后病灶才明顯吸收好轉(zhuǎn)，提示甲氧芐啶-磺胺甲唑療程需個體化，重癥感染者可適當延長療程。另外，本例患者BALF二代測序檢出少量念珠菌，雖然序列數(shù)較少，念珠菌為呼吸道常見定植菌，但考慮到該患者屬于免疫缺陷人群，不排除其作為致病菌引起念珠菌肺炎可能，故本例在抗耶氏肺孢子菌基礎(chǔ)上加用了氟康唑治療。

綜上所述，HIV陰性的血液病患者耶氏肺孢子菌肺炎臨床特征缺乏特異性，早期診斷困難，容易漏診或誤診，病死率高。臨床上對于有血液惡性腫瘤化療史、出現(xiàn)發(fā)熱、肺部彌漫性磨玻璃影進展快以及CD4+T細胞計數(shù)下降者，應考慮到耶氏肺孢子菌感染可能，建議盡早行支氣管鏡檢查，借助于BALF二代測序以精準、快速地明確病原體，及早診治，改善預后，提高生存率。