張金英，蔡 馳

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建泉州 362000

自身免疫性膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)腦膜炎/腦脊髓炎是2016年梅奧醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)免疫實驗室率先發(fā)現(xiàn)的一種疾病，皮質(zhì)類固醇反應(yīng)性腦膜炎或腦炎是其主要臨床表現(xiàn)，對皮質(zhì)類固醇治療有效，具有復(fù)發(fā)性，有時與自身免疫性疾病如視神經(jīng)脊髓炎譜系病共存，34%～38%的GFAP-免疫球蛋白G(IgG)陽性患者合并腫瘤[1]。GFAP-IgG血清學(xué)陽性是自身免疫性GFAP腦膜炎/腦脊髓炎的特異性指標(biāo)，可與其他疾病如血管炎、感染、炎性脫髓鞘疾病、淋巴瘤、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤等進(jìn)行鑒別?，F(xiàn)將本科收治的1例GFAP血清學(xué)陽性合并人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者的診治過程報道如下。

1 臨床資料

患者洪某，男，38歲，因“頭暈、走路不穩(wěn)2個月”入院，入院前2個月患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈非視物旋轉(zhuǎn)性，伴走路不穩(wěn)，無耳鳴、聽力減退，無吞咽困難、飲水嗆咳，無視物雙影，無一側(cè)肢體無力、麻木等不適，初期未重視、未診治，癥狀逐漸進(jìn)展，遂就診于本院。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，余顱神經(jīng)檢查(-)。雙側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱等扣++。雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)，直線走路不穩(wěn)，閉目難立征陽性。入院查HIV抗體初篩陽性；疾病預(yù)防控制中心檢測HIV抗體陽性，其余三大常規(guī)、生化全套、凝血全套、腫瘤指標(biāo)、免疫指標(biāo)均未見異常。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)示雙側(cè)額頂葉白質(zhì)區(qū)、丘腦、腦干及右側(cè)小腦異常信號灶，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，見圖1。初步診斷：顱內(nèi)多發(fā)病變性質(zhì)待查，炎性脫髓鞘？進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)?。窟M(jìn)一步完善血清中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病檢測，結(jié)果顯示，抗GFAP抗體：1∶1 000；抗水通道蛋白4(AQP4)抗體、抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(MOG)抗體、抗髓鞘堿性蛋白(MBP)抗體均為陰性。最終診斷：自身免疫性GFAP腦膜炎/腦脊髓炎。

注：A為MRI顯示雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)T1WI低信號；B、C為MRI顯示雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)T2WI及水抑制成像序列(FLAIR)呈高信號；D為腦MRI無增強(qiáng)；E、F為MRI顯示丘腦、腦干和右側(cè)小腦白質(zhì)T2WI高信號病變。

2 討 論

膠質(zhì)細(xì)胞是中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)中數(shù)量較多的細(xì)胞，約占CNS細(xì)胞總數(shù)的90%，星形膠質(zhì)細(xì)胞是主要組成成分之一，主要參與分泌神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)發(fā)育與再生、血腦屏障調(diào)控、免疫功能建立、突觸傳遞等[1]。GFAP是成熟星形膠質(zhì)細(xì)胞中間細(xì)絲的重要組成部分，對于維持星形膠質(zhì)細(xì)胞形態(tài)、為血腦屏障提供完整性和調(diào)節(jié)突觸功能具有重要意義。血清或腦脊液中的GFAP-IgG被認(rèn)為是星形膠質(zhì)細(xì)胞病的特異性生物標(biāo)志物，屬于神經(jīng)元表面抗體(NSAb)，此類抗體本身可致病，對免疫球蛋白、血漿置換或糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好[2]。頭痛、記憶喪失和混亂(有或沒有精神癥狀)的亞急性發(fā)作是該病常見的臨床表現(xiàn)，另外還包括進(jìn)行性癡呆、譫妄、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、視力下降、復(fù)視、感覺異常、便秘和腹瀉等自主神經(jīng)功能障礙癥狀。自身免疫性GFAP腦膜炎/腦脊髓炎多與自身免疫性疾病或腫瘤共存。大多數(shù)病例腦脊液細(xì)胞數(shù)增加，白細(xì)胞數(shù)(4～500)×106/L(平均121×106/L)，淋巴細(xì)胞>80%；蛋白0.6～2.0 g/L(參考值<0.4 g/L)，有些病例有寡克隆帶和IgG升高(分別為35%和21%)[3]。影像學(xué)方面，磁共振掃描可表現(xiàn)為腦室旁白質(zhì)彌漫T2 高信號，部分表現(xiàn)為徑向線性腦室的血管周圍放射狀強(qiáng)化，也可出現(xiàn)軟腦膜、脊髓中央部強(qiáng)化。本例患者雙側(cè)側(cè)腦室旁可見多發(fā)斑點放射狀分布異常信號灶，T2WI、FLAIR、彌散加權(quán)像序列呈稍高信號，增強(qiáng)未見強(qiáng)化。

HIV屬于嗜神經(jīng)病毒，被巨噬細(xì)胞吞噬后透過血-腦屏障侵犯入顱， 對神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等造成毒性作用，HIV可直接損害神經(jīng)系統(tǒng)，并產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)精神癥狀(主要表現(xiàn)為癡呆)，被稱為HIV腦炎，隨著星形細(xì)胞的受損凋亡，GFAP聚合體被分解為可溶性GFAP片段并釋放到周圍組織，機(jī)體對此產(chǎn)生GFAP-IgG抗體，反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增多是 HIV 腦炎的一個特征，2017年梅奧醫(yī)學(xué)團(tuán)隊中102例GFAP-IgG陽性病例就有1例合并HIV[4]。本例患者合并HIV，影像上需注意與進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(PML)鑒別，該病多見于免疫缺陷或免疫抑制者，是一種少見的由JC病毒感染少突膠質(zhì)細(xì)胞引起的CNS脫髓鞘病變，病死率高，預(yù)后差，典型的MRI表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)散在局灶性或融合成片的異常信號區(qū)，侵犯皮層下白質(zhì)時多為扇形分布，額葉、頂枕部多見，F(xiàn)LAIR和T2WI為高信號，T1WI 加權(quán)為低信號，增強(qiáng)不強(qiáng)化，腦組織活檢為PML診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[5-6]。

尋找特異度高的生物標(biāo)志物一直是臨床研究神經(jīng)系統(tǒng)抗原特異性自身免疫性疾病的焦點與熱點。對血清或腦脊液中神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞或骨骼肌特異性IgG進(jìn)行檢測可以協(xié)助診斷，為臨床診治提供合適的治療方案。