嚴(yán)敬婧綜述，潘奎靜，夏寧寧，劉 靜審校

0 引 言

心搏驟停(cardiac arrest，CA)是指心臟射血功能突然終止，是心源性猝死的主要原因，嚴(yán)重威脅人們的生命安全[1]。隨著心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR)技術(shù)的普及和發(fā)展， CA幸存者群體逐漸增大。但幸存者在經(jīng)歷死亡威脅以及各種搶救治療后，不少人患上精神障礙[2-4]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)是指?jìng)€(gè)體受到異常威脅性或?yàn)?zāi)難性創(chuàng)傷事件所引發(fā)的精神障礙，表現(xiàn)為侵入性回想，回避創(chuàng)傷事件，消極情緒以及睡眠障礙、敏感和過(guò)度的驚嚇?lè)磻?yīng)[1, 5]。盡管已有學(xué)者提出CA幸存者明顯存在焦慮、抑郁、PTSD等精神障礙，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)幸存者精神健康的關(guān)注度仍不高[6]。本文主要從CA幸存者PTSD的評(píng)估、影響因素、干預(yù)措施作一綜述。

1 CA幸存者PTSD概述

CA是威脅生命的嚴(yán)重公共事件，約80%院外心臟停博由心臟疾病導(dǎo)致[7]，存活率僅10%[8]。隨著生存鏈的不斷完善，近年來(lái)CA存活率逐步提高[9]，然而幸存者相較于其他心血管疾病有更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)[10]，反映出幸存者精神健康水平不佳，迫切需要得到關(guān)注。目前，多數(shù)研究聚焦于如何提高CA存活率，對(duì)CA幸存者后期精神障礙的研究相對(duì)缺乏[3]。CA屬于嚴(yán)重的創(chuàng)傷性生活事件，引起幸存者反復(fù)出現(xiàn)瀕死體驗(yàn)、長(zhǎng)期過(guò)度關(guān)注軀體癥狀和恐懼事件再次發(fā)生等，給幸存者帶來(lái)巨大的精神負(fù)擔(dān)[2, 4]，導(dǎo)致幸存者普遍存在精神障礙[2-4]。研究發(fā)現(xiàn)，CA幸存者PTSD發(fā)生率約為27%～32%[1, 4]，高于一般人群中的3.9%[11]，且常伴有焦慮、抑郁[12]。調(diào)查顯示，約60% 的PTSD患者會(huì)發(fā)展為慢性病程，而重大疾病后PTSD癥狀可持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)41個(gè)月[13]。不僅如此，PTSD會(huì)提高CA幸存者出院1年后的死亡率和心血管事件發(fā)生率[1]，嚴(yán)重影響幸存者的生存和生活質(zhì)量，需重視精神障礙對(duì)CA幸存者造成的不良后果,迫切需要對(duì)幸存者PTSD進(jìn)行防治管理。

目前，CA幸存者精神心理康復(fù)逐漸得到關(guān)注，但仍缺乏相應(yīng)的康復(fù)資源。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association， AHA)發(fā)布的《2020心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》[14]將康復(fù)作為新環(huán)節(jié)，加入生存鏈，并提出CA幸存者出院后仍需長(zhǎng)期康復(fù)，以確保幸存者生理、認(rèn)知、情感的健康以及社會(huì)角色功能的恢復(fù)，強(qiáng)調(diào)對(duì)CA幸存者PTSD進(jìn)行結(jié)構(gòu)化評(píng)估的重要性。但目前，幸存者缺乏精神康復(fù)資源。通過(guò)調(diào)查神經(jīng)功能恢復(fù)良好的CA幸存者發(fā)現(xiàn)，67.1%存在精神癥狀，26.3%與醫(yī)務(wù)人員談?wù)撟约捍嬖诰癜Y狀，僅4.8%受到專業(yè)精神治療[15]。精神康復(fù)資源匱乏將不利于CA幸存者后期生理、心理康復(fù)，阻礙幸存者回歸社會(huì)生活，因此需加強(qiáng)對(duì)幸存者PTSD的識(shí)別和管理。

2 影響因素

2.1 疾病及治療因素CA是重大創(chuàng)傷事件，反復(fù)瀕死體驗(yàn)、過(guò)度關(guān)注軀體癥狀、恐懼等使幸存者 PTSD發(fā)生率明顯高于一般人群[1-2, 4]。不僅如此，CA導(dǎo)致的大腦缺血、缺氧將嚴(yán)重影響神經(jīng)功能[16]。調(diào)查顯示，多達(dá)50%的CA幸存者有輕度至中度的認(rèn)知功能障礙[3, 17]，常表現(xiàn)為記憶力下降、注意力缺陷、執(zhí)行障礙[18]。Sawyer等[16]發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙導(dǎo)致幸存者生活質(zhì)量降低，社會(huì)功能差，且易患抑郁、PTSD等多種精神障礙。不僅疾病本身易導(dǎo)致幸存者發(fā)生PTSD，部分治療措施也是患PTSD的危險(xiǎn)因素。CA幸存者復(fù)蘇后常采取機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜以及低體溫治療等高級(jí)生命支持[14]，但這些治療可能導(dǎo)致幸存者出現(xiàn)意識(shí)、認(rèn)知、情緒障礙[19-20]，從而增加患PTSD的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械通氣患者常產(chǎn)生絕望、恐懼情緒，極易出現(xiàn)思維紊亂、精神障礙[19]。低體溫治療雖然作為腦復(fù)蘇的重要措施，也使接受治療的幸存者更易發(fā)生譫妄[19-21]。CA患者譫妄發(fā)生率為33%[22]，且與PTSD存在密切聯(lián)系[21]。此外，Presciutti等[23]還發(fā)現(xiàn)CA后采用的冠狀動(dòng)脈支架植入、冠狀動(dòng)脈搭橋、電除顫、起搏器植入等治療以及心臟相關(guān)的軀體癥狀也可能引起PTSD。

2.2 性別和年齡因素Viktorisson 等[24]對(duì)CA事件3個(gè)月后神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后良好的院外心搏驟停 (out of hospital cardiac arrest, OHCA)幸存者的調(diào)查顯示，女性幸存者更易患焦慮、PTSD，且健康狀況更差。同時(shí)通過(guò)logistic回歸分析還發(fā)現(xiàn)，年齡越小越易發(fā)生PTSD。在調(diào)查出院后12個(gè)月的OHCA幸存者中，也發(fā)現(xiàn)女性的后期恢復(fù)和生活質(zhì)量更差[25]。美國(guó)的兩項(xiàng)研究報(bào)告稱，女性O(shè)HCA患者接受的復(fù)蘇后干預(yù)比男性少，如冠狀動(dòng)脈造影、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入和目標(biāo)溫度管理的比例更低，從而使得女性幸存者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況更差[26-27]，也有可能與在12個(gè)月后女性幸存者少于男性，使得調(diào)查結(jié)果存在差異有關(guān)[24]。總之，女性、年齡越小的幸存者更可能擁有較差精神水平、生活質(zhì)量，也更易發(fā)生PTSD。

2.3 ICU環(huán)境壓力因素ICU入住期間，持續(xù)照明、儀器噪音、隱私暴露、機(jī)械通氣以及頻繁的醫(yī)療操作等壓力源使患者感到中度壓力，引發(fā)患者警覺(jué)性增高，產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼等情緒[27]，促使PTSD水平升高[19, 28]。國(guó)內(nèi)ICU多為封閉管理模式,由醫(yī)護(hù)人員提供24 h密切監(jiān)護(hù)，對(duì)家屬采取限制探視，而陌生的環(huán)境、與家人分離以及擔(dān)憂疾病預(yù)后對(duì)患者心理造成不同程度的壓力，持續(xù)存在的壓力使患者長(zhǎng)期處于心理、生理的應(yīng)激狀態(tài), 最終將導(dǎo)致各種不良反應(yīng)和病變[29]。與此同時(shí)，ICU環(huán)境還會(huì)造成患者睡眠障礙[30]，睡眠問(wèn)題使患者壓力感增加[19]，又進(jìn)一步促進(jìn)PTSD水平升高。

3 評(píng)估工具

目前缺乏針對(duì)CA幸存者設(shè)計(jì)的精神評(píng)估工具[31]，專業(yè)的PTSD 定式診斷訪談表如DSM-5、CAPS使用者需經(jīng)過(guò)特殊的培訓(xùn)或是心理學(xué)醫(yī)師，且訪談時(shí)間較長(zhǎng)，臨床上并不經(jīng)常使用。因此臨床實(shí)踐中，常采用 IES-R、PCL-C等自評(píng)量表對(duì)PTSD進(jìn)行篩查[21]。事件影響量表(Event Scale Revised，IES-R)由Weiss 和 Marmar基于 Horowitz 設(shè)計(jì)的 IES上修訂形成IES-R[32]。IES-R是評(píng)估創(chuàng)傷后心理應(yīng)激相關(guān)反應(yīng)的工具。共22 個(gè)條目，從闖入、回避和高警覺(jué)維度進(jìn)行評(píng)估，以 35 分為分界值，總分≥35 分，為 PTSD 癥狀陽(yáng)性；總分<35 分為 PTSD 癥狀陰性。Bienvenu 等[33]對(duì) IES-R進(jìn)行效驗(yàn)，認(rèn)為 IES-R 是可用于檢測(cè)嚴(yán)重疾病患者的 PTSD 癥狀的工具。創(chuàng)傷后應(yīng)激檢查平民版(PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C)由 17 項(xiàng)自評(píng) PTSD 癥狀的條目構(gòu)成，采用 5 級(jí)評(píng)分，總分為 17-85 分， PCL-C 的分界值是 45-50 分， 能較好區(qū)分 PTSD 患者與非 PTSD 患者[34]。

4 干預(yù)措施

4.1 多學(xué)科隨訪團(tuán)隊(duì)幸存者出院后通常就診于普通心臟科門診，缺乏相應(yīng)的精神健康評(píng)估，也未獲得相關(guān)的精神康復(fù)資源[31]。隨著對(duì)CA幸存者后期康復(fù)關(guān)注度的提升，提倡對(duì)CA幸存者采取康復(fù)計(jì)劃[35]，并對(duì)幸存者的精神障礙(如PTSD、焦慮、抑郁)進(jìn)行篩選評(píng)估[16]。英國(guó)埃塞克斯心胸中心首個(gè)提供多學(xué)科的復(fù)蘇后照護(hù)(care after resuscitation，CARE)服務(wù)，為CA幸存者及其照顧者提供系統(tǒng)的心理、認(rèn)知和專業(yè)的醫(yī)療支持[31]。出院前由ICU高級(jí)護(hù)士和心臟專家進(jìn)行全面的身體及心理評(píng)估。出院后48h， ICU高級(jí)護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，幫助患者及家屬完成從醫(yī)院病房到家庭環(huán)境的轉(zhuǎn)換。同時(shí)，開通24 h咨詢熱線，為幸存者解答疑惑。出院后第8周，由ICU高級(jí)護(hù)士，心臟專家和精神病學(xué)家組成的專科門診進(jìn)行首次隨訪，對(duì)幸存者進(jìn)行生理、心理和生活質(zhì)量評(píng)估[31]。早期識(shí)別和治療心理問(wèn)題對(duì)CA幸存者的預(yù)后有顯著益處[11]，利于改善幸存者生活質(zhì)量、情緒問(wèn)題、精神障礙[31]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式使幸存者獲得延續(xù)性的康復(fù)資源，能早期識(shí)別患有PTSD的幸存者，并及時(shí)采取專業(yè)的干預(yù)措施，為幸存者提供有效精神康復(fù)資源。

4.2 ICU日記填補(bǔ)記憶空缺WHO指南中推薦使用聚焦于創(chuàng)傷的認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy, CBT)來(lái)預(yù)防成人PTSD的發(fā)生。ICU日記是基于情緒處理理論,通過(guò)修改恐懼結(jié)構(gòu)中的病理性元素改變障礙癥狀的認(rèn)知行為療法[36], 通過(guò)文字或圖片形式記錄患者在ICU 期間的環(huán)境、治療及感受[37]，減少妄想記憶、錯(cuò)誤記憶的產(chǎn)生以及ICU相關(guān)記憶對(duì)患者的威脅感[38]。由于疾病、治療、環(huán)境等因素導(dǎo)致CA幸存者不僅存在記憶缺失，還易誘發(fā)妄想記憶、不良記憶[3, 16, 22, 35]，而ICU日記可幫助幸存者回顧ICU住院經(jīng)歷,填補(bǔ)記憶空缺[39],提高對(duì)疾病發(fā)生事實(shí)的接受性,從而減少PTSD、焦慮、抑郁的產(chǎn)生[40]。同時(shí),閱讀日記使CA幸存者感受到來(lái)自親人朋友及醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心,建立患者良好的社會(huì)支持系統(tǒng)[41]。

4.3 選擇合適的心臟康復(fù)計(jì)劃多數(shù)情況下，CA是心源性原因，因此幸存者也需要心臟康復(fù)。但心臟康復(fù)多應(yīng)用于心肌梗死、心力衰竭等患者，CA幸存者尚未納入其中。直至2018年，CA幸存者才被列入丹麥心臟康復(fù)目標(biāo)群體[42]。心臟康復(fù)通過(guò)綜合干預(yù)的方式使心臟疾病患者達(dá)到身心最佳狀態(tài)[43]，通常包括:運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、心理社會(huì)管理和疾病預(yù)防[42]。幸存者不僅能夠耐受心臟康復(fù)的計(jì)劃，還能獲得良好的身體狀況恢復(fù)[44-45]。Joshi等[46]認(rèn)為增加新內(nèi)容如認(rèn)知、精神健康篩查到原有心臟康復(fù)計(jì)劃中，使心臟康復(fù)更適用于CA幸存者。CA幸存者經(jīng)歷重大的生活事件，出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，存在認(rèn)知障礙、無(wú)法回歸社會(huì)等困擾，焦慮、抑郁、PTSD的存在不僅對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[47]，還增加再發(fā)心血管疾病和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此CA幸存者可能需要一個(gè)更全面的心臟康復(fù)計(jì)劃，不僅關(guān)注幸存者的身體運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，也重視認(rèn)知和精神障礙的篩查，為患者制定個(gè)性化的康復(fù)方案。

5 結(jié) 語(yǔ)

CA是重大的創(chuàng)傷事件，給幸存者帶來(lái)較大的心理壓力。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于CA幸存者后期的PTSD關(guān)注較少，幸存者也缺乏相應(yīng)的精神康復(fù)資源。隨著生存鏈的發(fā)展，相關(guān)指南建議對(duì)幸存者PTSD進(jìn)行評(píng)估篩查，但臨床實(shí)施相對(duì)較少，如何有效的改善幸存者后期的精神障礙需要進(jìn)一步研究。