王 娟，王春紅，丁 穎

0 引 言

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)是一類以終末腺管阻塞、腺體分泌物質(zhì)和(或)量異常為特征的慢性、彌漫性瞼板腺異常的眼部慢性炎癥[1]?？梢鹬|(zhì)缺乏，淚膜穩(wěn)定性下降，淚液蒸發(fā)增加以及眼表炎性反應(yīng)[2-3]。當(dāng)患者出現(xiàn)這些臨床癥狀時，通過補充人工淚液以及瞼板腺相關(guān)治療效果往往效果不佳。因此對于早期MGD的診斷和治療尤為重要。MGD早期患者癥狀不典型，傳統(tǒng)的淚液分泌檢查和淚膜破裂檢查沒有明顯改變[4]。雙通道視覺質(zhì)量分析儀(double-pass optical quality analysis system， OQASⅡ)可以綜合客觀地反映波前像差、衍射與散射的影響，被廣泛應(yīng)用于健康人群視覺質(zhì)量評估，干眼患者視覺質(zhì)量評估，晶狀體手術(shù)、角膜屈光手術(shù)前后的視覺質(zhì)量客觀評價[5-6]。因此，本研究應(yīng)用OQASⅡ評價輕中度MGD患者的視覺質(zhì)量參數(shù)，為臨床MGD治療時機的選擇提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2018年4月至2019年1月于本院眼科門診就診確診為輕度MGD(30例，30眼)、中度MGD(30例，30眼)患者納入本研究。其中男26例，女24例，平均年齡(28．56±8.40) 歲。具有以下眼表自覺癥狀(眼紅、眼部燒灼感、異物感、干澀感、刺激感、癢、視疲勞、視力波動和流淚等)，結(jié)合以下任何一種體征既診斷為MGD：①瞼板腺體缺如；②瞼緣及瞼板腺開口異常；③瞼板腺分泌物數(shù)量和質(zhì)量改變。所有對象進行瞼脂排出評分，瞼板腺分泌物性狀評分以及瞼板腺腺體缺失評分，每項評分最高值為3分，總分9分，其中1～3分者納入輕度MGD組，4～6分者納入中度MGD組。排除既往有眼部手術(shù)或眼部外傷史者；長期佩戴隱形眼鏡、高度近視或散光度>0.5 D者；近1個月內(nèi)存在眼部感染、花粉癥或長期使用眼藥水者；自身免疫性疾病、糖尿病、斜弱視或屈光介質(zhì)有疾病者。同時隨機選擇30例無任何眼表疾病的健康人的30眼作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：2017NZYW-003-01)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法所有受試對象填寫眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index, OSDI) 問卷，然后行電腦驗光、裂隙燈檢查、淚膜破裂時間(break up time，BUT)、淚液分泌試驗(Schirmer I test, SIT)、瞼板腺相關(guān)檢查，OQASⅡ檢測視覺質(zhì)量相關(guān)參數(shù)。

1.2.1 瞼板腺功能檢查①瞼脂排出評分標準。0分：所有腺體均無分泌物；1分：1～2 條腺體有分泌物擠出；2分：3～4 條腺體有分泌物擠出；3分：所有腺體均有分泌物擠出。②瞼板腺分泌物性狀評分標準。0分：擠壓脂質(zhì)色正常、清亮透明；1分：擠壓脂質(zhì)色污濁；2分：瞼脂污濁伴碎屑或顆粒；3分：瞼脂粘稠呈牙膏狀。③瞼板腺腺體缺失評分標準。1分：瞼板腺腺體缺失<1/3；2分：瞼板腺腺體缺失1/3～2/3者；3分：瞼板腺腺體缺失>2/3。

1.2.2 淚液相關(guān)檢查①SIT：將淚液檢查濾紙一端折彎5 mm，令被檢眼向上看，使濾紙的折返端納入下瞼外1 /3 結(jié)膜囊內(nèi)，余部垂于瞼外，輕閉雙眼，5 min 后測量濾紙被淚水滲濕的長度。②BUT:熒光素染色后在裂隙燈顯微鏡下囑患者閉眼，從睜眼開始計時到出現(xiàn)第一個破裂斑為止計算淚膜的破裂時間，連續(xù)3次測試取均值。

1.2.3 OQAS-II (西班牙Visiometrics公司)在受檢者屈光不正全矯的情況下，要求受檢者注視視標，調(diào)整眼位使被測眼處于屏幕中央位置并清晰聚焦，瞳孔直徑設(shè)定為4 mm，視網(wǎng)膜中央凹上匯聚成像后，儀器便采集若干視網(wǎng)膜點擴散函數(shù)圖像并進行處理。分析并計算MTF截止空間頻率(modulation transfer function cutoff frequency，MTF cutoff)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function MTF cutoff frequency, MTF cut off)、斯特列爾比值(strehl ratio，SR)、客觀散射指數(shù)(objective scattering index，OSI)。隨后檢測動態(tài)淚膜狀態(tài)下視覺質(zhì)量參數(shù)，囑患者眨眼2次，之后檢測過程中禁止眨眼，每隔0.5秒記錄一次雙通道圖像，持續(xù)20 s，計算OSI均值及OSI標準差(OSI standard deviation, SD-OSI)。

2 結(jié) 果

2.1 各組受試對象OSID、BUT、SIT值比較輕度MGD組的OSID較對照組顯著升高(P<0.05)，BUT、SIT檢查結(jié)果與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。中度MGD組的OSDI顯著高于對照組，BUT、SIT均顯著低于對照組(P<0.01)。中度MGD組的OSDI較中度MGD組顯著增高(P<0.05)，SIT、BUT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組受試對象OSID、BUT、SIT值比較

2.2 各組受試對象自然狀態(tài)下視覺參數(shù)比較輕度MGD組SR、MTF cut off、OSI與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。中度MGD組SR、MTF cut off 顯著低于對照組(P<0.01)，OSI顯著高于對照組和輕度MGD組(P<0.01)，而SR、MTF cut off組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組受試對象SR、MTF cut off、OSI值比較

2.3 各組受試對象淚膜動態(tài)狀態(tài)下的視覺參數(shù)比較輕度MGD組OSI均值、SD-OSI顯著高于對照組(P<0.01)；中度MGD組OSI均值、SD-OSI顯著高于輕度MGD組和對照組(P<0.01)。見表3。

表3 各組受試對象OSI均值、SD-OSI比較

3 討 論

瞼板腺位于瞼板內(nèi)，是一種大型皮脂腺，可以將脂質(zhì)和蛋白質(zhì)分泌至瞼緣，通過瞬目運動分布于眼球表面，維持淚膜穩(wěn)定性，防止淚液蒸發(fā)。當(dāng)瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞，可使腺體細胞萎縮，腺體囊泡擴張、分泌降低。瞼板腺分泌的脂質(zhì)向淚膜排出減少，致使淚液蒸發(fā)過快和淚液分泌不足，影響眼表微環(huán)境[7]。與此同時，瞼板腺脂質(zhì)的成分也會發(fā)生改變，包括游離脂肪酸增加，內(nèi)源性蠟酯及膽固醇的合成增多、支鏈脂肪酸水平提高、三酰甘油和膽固醇水平降低、磷脂水平下降等[8-9]。其中小劑量的游離脂肪酸是淚膜表面活性必不可少的成分，而過量的游離脂肪酸通過皂化作用形成具有上皮毒性和刺激性的泡沫狀產(chǎn)物，引起淚膜穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致淚膜崩解和眼部不適癥狀[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，輕度MGD患者在動態(tài)淚膜狀態(tài)下OSI均值顯著高于對照組，而在自然狀態(tài)下的SR、MTF cut off、OSI無明顯改變。說明輕度MGD患者在持續(xù)睜眼時眼內(nèi)散射值增加，視覺質(zhì)量降低，易導(dǎo)致眼瞼痙攣及視疲勞。然而OSI均值仍小于1.0，在正常范圍之內(nèi)，說明對視覺質(zhì)量影響較小。隨著病情進展，中度MGD患者自然狀態(tài)下SR、MTF cut off 逐漸降低，OSI逐漸升高。從而提示在MGD的發(fā)生過程中，動態(tài)淚膜狀態(tài)下的視覺質(zhì)量改變早于自然狀態(tài)下的視覺質(zhì)量，可能與患者的代償功能有關(guān)。輕度MGD患者在自然狀態(tài)下可能通過代償作用提高自身的視覺質(zhì)量?；颊咄ㄟ^頻繁眨眼維持淚膜的穩(wěn)定性，這與輕度MGD組的BUT和SIT與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異相符。Arita等[12]研究認為MGD早期似乎主要影響淚膜的結(jié)構(gòu)，而不是直接影響淚液的生成。MGD患者的淚膜脂質(zhì)層降低，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，淚膜蒸發(fā)增加。而不穩(wěn)定的淚膜使TBUT縮短、眼表刺激癥狀和反射性淚液分泌增加。既往研究發(fā)現(xiàn)MGD與瞼脂評分呈正相關(guān)也表明淚膜的厚度與MGD有一定關(guān)系，即高評分的MGD引起淚膜脂質(zhì)層變薄進而淚膜穩(wěn)定性下降，淚膜生態(tài)環(huán)境受損[13-14]。

既往輕中度MGD患者由于主觀癥狀不典型，傳統(tǒng)的淚液相關(guān)檢查無明顯陽性體征，瞼板腺檢查受檢查者主觀影響較大，往往被臨床醫(yī)師所忽略。通過更為客觀精確的視覺質(zhì)量分析儀器[15]，本研究發(fā)現(xiàn)其實在MGD發(fā)生的早期階段，患者的持續(xù)狀態(tài)視覺質(zhì)量已經(jīng)發(fā)生了改變。因此對于MGD患者不僅要觀察傳統(tǒng)淚液相關(guān)檢查以及瞼板腺相關(guān)檢查，還要重視患者視覺質(zhì)量的觀察，將有助于我們更好地判斷和進行臨床診療。目前臨床對于MGD患者的治療往往開始于患者出現(xiàn)干眼癥狀或者瞼板腺堵塞嚴重時，此時的治療往往效果不佳。既往MGD早期患者視覺質(zhì)量改變早于淚液及瞼板腺相關(guān)檢查，那么是否可以將MGD患者的治療提前到出現(xiàn)視覺質(zhì)量下降時？這需要更大樣本數(shù)據(jù)的研究的支持。

本研究通過使用 OQAS-Ⅱ?qū)p中度MGD進行一系列視覺質(zhì)量的檢查和評估，發(fā)現(xiàn) MGD患者先發(fā)生動態(tài)淚膜下的視覺質(zhì)量下降，隨后自然狀態(tài)下的視覺質(zhì)量下降。這些視覺質(zhì)量參數(shù)的下降早于傳統(tǒng)淚液相關(guān)檢查與瞼板腺相關(guān)檢查。對于輕中度MGD患者要重視其視覺質(zhì)量的變化。