高炟鵬，郭 憲，余志陽，袁 亮，唐 君，張利東，嵇 晴

0 引 言

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一種以炎癥因子釋放為特點(diǎn)的疾病，主要包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎[1]。IBD會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥例如腸梗阻、腸穿孔出血等，因而需要手術(shù)治療去緩解病情[1-2]。手術(shù)是一種創(chuàng)傷性修復(fù)，術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后疼痛及加重疾病本身的炎癥情況，使患者恢復(fù)延遲，疾病進(jìn)展加速[3]。地塞米松是臨床經(jīng)常應(yīng)用的一種長效糖皮質(zhì)激素，一直作為圍術(shù)期減輕患者應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的常用藥物。而且，地塞米松也一直作為IBD的臨床治療藥物[4]。以往的研究證實(shí)糖皮質(zhì)激素只能減輕某些特定手術(shù)的術(shù)后疼痛及惡心嘔吐[5-6]。本研究回顧性分析術(shù)前應(yīng)用10 mg地塞米松對IBD患者術(shù)后疼痛及惡心嘔吐的影響，評估IBD手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用單次地塞米松輔助鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月到2019年12月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行擇期手術(shù)的180例IBD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，術(shù)前使用10 mg地塞米松或者未使用激素患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圍術(shù)期檢查指標(biāo)不全或行急診手術(shù)的患者；②腫瘤患者；③術(shù)前1個(gè)月內(nèi)使用過類固醇的患者；④術(shù)前使用了除地塞米松以外激素者；⑤既往有精神疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史；⑥既往有嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙者；⑦既往有器官衰竭、糖尿病或相關(guān)并發(fā)癥者；⑧酗酒者以及對香煙、毒品上癮者；⑨有基礎(chǔ)疾病者；⑩不能按要求術(shù)后隨訪或隨訪時(shí)間未達(dá)觀察目標(biāo)者；既往有糖皮質(zhì)激素及其他藥物過敏史。按是否術(shù)前應(yīng)用10 mg地塞米松，分成對照組與地塞米松組，每組90例。地塞米松組患者術(shù)前靜脈輸注地塞米松10 mg，對照組患者術(shù)前未應(yīng)用任何激素。所有患者手術(shù)與治療均由同一外科醫(yī)師組承擔(dān)。

1.2 麻醉方法常規(guī)進(jìn)行血壓、心率及指脈氧監(jiān)測，麻醉深度監(jiān)測使用腦電雙頻指數(shù)(BIS)。誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg，羅庫庫銨0.6 mg/kg。氣管插管后控制呼吸，調(diào)節(jié)潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度60%，氧流量2 L/min，控制呼氣末CO2分壓30～45 mmHg。手術(shù)開始切皮前追加舒芬太尼3 μg/kg。麻醉維持：術(shù)中泵注丙泊酚4～10 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)，每半小時(shí)注射順式阿曲庫銨3～5 mg，維持麻醉深度BIS值40～60。術(shù)中維持血壓、心率波動不超過基礎(chǔ)值的±20%，術(shù)中心率<45次/min，給予阿托品處理，舒張壓(SBP)<90 mmHg或平均血壓(MBP)<55 mmHg(1 mmHg=0.133)，給予麻黃堿或去氧腎上腺素處理?？p皮時(shí)停用丙泊酚、瑞芬太尼，術(shù)畢患者送往麻醉后監(jiān)測治療室(postanesthesia care unit，PACU)，患者蘇醒且具備拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用電子鎮(zhèn)痛泵(人先醫(yī)療，REHN11)鎮(zhèn)痛，配方：阿扎司瓊5 mg+地佐辛20 mg+舒芬太尼50 μg+右美托咪定0.2 mg+等滲鹽水共100 mL。靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)參數(shù)設(shè)定：負(fù)荷量2 mL，持續(xù)輸注量2 mL/h，單次追加劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS)≥5分應(yīng)用地佐辛5 mg靜注。

1.3 觀察指標(biāo)收集患者術(shù)前一般資料：年齡、性別、身高、體重、ASA分級、術(shù)前診斷。術(shù)中資料：麻醉時(shí)間、瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量、術(shù)中輸液量、術(shù)中失血量、拔管時(shí)間。術(shù)后資料：24 h惡心嘔吐等級(分為4級：0、未發(fā)生惡心嘔吐；1、有輕微惡心嘔吐；2、 嚴(yán)重惡心嘔吐并應(yīng)用止吐藥物后緩解；3、嚴(yán)重惡心嘔吐并應(yīng)用止吐藥物后不緩解)及發(fā)生率、應(yīng)用止吐藥物(昂丹司瓊)劑量、患者PCIA有效按壓次數(shù)及總按壓次數(shù)、額外應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物(地佐辛)劑量；術(shù)后第1、3、5天的VAS、白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(NEU)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)、白蛋白水平及住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(切口感染、腸麻痹、腸瘺、腹腔膿腫)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以中位數(shù)表示，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料比較結(jié)果2組患者的年齡、性別、身高、體重、ASA分級、術(shù)前診斷、麻醉時(shí)間、瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量、術(shù)中輸液量、術(shù)中失血量、拔管時(shí)間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 入組炎癥性腸病患者術(shù)前及術(shù)中一般資料比較

2.2 患者術(shù)后第1、3、5天VAS評分及血液指標(biāo)的比較地塞米松組術(shù)后第1、3、5天的VAS評分與對照組相比均明顯下降(P<0.05)。血液學(xué)指標(biāo)：地塞米松組術(shù)后第1天的WBC低于對照組(P<0.05)。地塞米松組術(shù)后第1、3、5天的NEU、CRP、IL-6與對照組相比均明顯下降(P<0.05)。地塞米松組術(shù)后第1、3天的PCT與對照組相比明顯下降(P<0.05)。而2組術(shù)后第3、5天的WBC，術(shù)后第5天的PCT以及術(shù)后第1、3、5天的白蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 入組炎癥性腸病患者術(shù)后VAS評分及血液指標(biāo)的比較

2.3 患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、止吐止疼藥物應(yīng)用及住院費(fèi)用、時(shí)間的比較地塞米松組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、昂丹司瓊使用例數(shù)、PCIA有效按壓次數(shù)、PCIA總按壓次數(shù)、住院費(fèi)用、住院時(shí)間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而惡心嘔吐等級、地佐辛使用例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 入組炎癥性腸病患者術(shù)后惡心嘔吐、止吐止疼藥物應(yīng)用及住院費(fèi)用、時(shí)間的比較

2.4 患者術(shù)后并發(fā)癥比較地塞米松組與對照組住院期間的切口感染、腸麻痹、腸瘺、腹腔膿腫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 入組炎癥性腸病患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

IBD患者病程中常有不同程度的腹痛，導(dǎo)致患者常伴有快感缺乏癥，其感受疼痛較普通人更敏感，因此圍術(shù)期IBD患者的鎮(zhèn)痛通常需要應(yīng)用更多的阿片類藥物，疼痛需求增加導(dǎo)致的阿片藥物超量應(yīng)用可能增加IBD患者圍術(shù)期便秘、呼吸抑制、惡心嘔吐等風(fēng)險(xiǎn)，并延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[7]，并且反復(fù)大劑量應(yīng)用會導(dǎo)致阿片類藥物的耐受性增加。在Nicholas等[8]的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，英格蘭初級保健機(jī)構(gòu)中1990-2013年間IBD患者應(yīng)用阿片藥的人數(shù)比例從1990-1993年的10%上升到2010-2013年的30%。并且大量應(yīng)用阿片藥物，增加了IBD患者的全因死亡率。IBD患者有腸出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以非甾體抗炎止疼藥如帕瑞昔布鈉等是其治療的相對禁忌藥物[9]，這使得臨床上倡導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛中主要鎮(zhèn)痛方式在一定程度上都出現(xiàn)瑕疵。地塞米松是圍術(shù)期常用的一種長效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗炎作用，能有效減輕術(shù)后炎癥導(dǎo)致的早期滲出、水腫和局部毛細(xì)血管的擴(kuò)張，特別是其可減少在炎性疼痛機(jī)制中起主要作用的細(xì)胞因子的產(chǎn)生[10]。有研究表明：糖皮質(zhì)激素只減輕了特定手術(shù)術(shù)后炎癥反應(yīng)和術(shù)后疼痛，對另外一些手術(shù)只減輕炎癥反應(yīng)而沒有止痛作用[11-12]。本研究通過回顧分析發(fā)現(xiàn)，地塞米松降低了IBD患者術(shù)后炎癥指標(biāo)，這與以往的研究結(jié)果地塞米松降低術(shù)后炎癥反應(yīng)相一致[11]。并且，地塞米松降低了IBD患者術(shù)后疼痛，可能與其減輕炎癥反應(yīng)以及術(shù)后局部腫脹和水腫有關(guān)。研究證實(shí)，IBD患者中無疼痛癥狀的患者生活質(zhì)量顯著高于有疼痛癥狀者[7]。因此，圍術(shù)期積極改善術(shù)后疼痛，可加速患者恢復(fù)和提高就醫(yī)滿意度。

超過30%的術(shù)后患者受到惡心嘔吐的影響[13]。一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，即使采用了增強(qiáng)恢復(fù)方案，接受結(jié)腸切除的患者中仍有近35%在術(shù)后需要應(yīng)用止吐藥物，因此即使在經(jīng)過選擇的優(yōu)化人群中，惡心嘔吐仍然是一種常見的不良事件[14]。在許多手術(shù)中，惡心嘔吐與麻醉有關(guān)，但在腸道手術(shù)中，腸道處理、切除和相關(guān)的腹腔內(nèi)污染及術(shù)后腸道水腫會導(dǎo)致不同程度的腸梗阻，并對惡心嘔吐產(chǎn)生重要影響。IBD患者手術(shù)后惡心嘔吐防治尤為重要，這類患者圍術(shù)期恢復(fù)需要更好的營養(yǎng)狀況。潰瘍性結(jié)腸炎營養(yǎng)調(diào)查中，40%的胃腸道疾病患者在入院時(shí)被認(rèn)為營養(yǎng)不良，這與本研究中患者平均體重51 kg，表現(xiàn)出中到重度的營養(yǎng)不良相一致。有研究表明，IBD患者營養(yǎng)不良是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐嚴(yán)重影響IBD患者食物的攝入，導(dǎo)致營養(yǎng)不良加重，而且增加了患者術(shù)后氣道誤吸、切口出血、嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)混亂的風(fēng)險(xiǎn)，延長了住院時(shí)間。有研究顯示地塞米松可減少乳腺癌、腹腔鏡膽囊患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[16-17]。本研究中地塞米松也降低了IBD患者惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且患者術(shù)后康復(fù)加速，住院時(shí)間縮短。

De Oliveira等[5]對圍手術(shù)期地塞米松用于術(shù)后鎮(zhèn)痛采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中等劑量地塞米松(0.11～0.2 mg/kg)可能是減輕患者術(shù)后疼痛且使阿片類藥物總消耗量減少的最低有效劑量。本研究中患者平均體重51 kg，地塞米松組對于營養(yǎng)較差的IBD患者為中等治療劑量。以往的研究顯示術(shù)前應(yīng)用地塞米松比術(shù)中應(yīng)用產(chǎn)生更確切的鎮(zhèn)痛效果，主要是通過超前鎮(zhèn)痛預(yù)防外周和中樞敏化，減少手術(shù)開始后損傷組織部位炎癥過程產(chǎn)生的信號長時(shí)間傳遞到脊髓神經(jīng)元[18]。地塞米松由于具有抗炎和免疫抑制作用，已被證明有助于減少這種傳遞。手術(shù)中隨著患者皮膚切開，炎癥、代謝、激素和免疫反應(yīng)立即被激活。手術(shù)創(chuàng)傷前的注射符合超前鎮(zhèn)痛的概念，因?yàn)閭π孕畔⒉粫惶幚?，理論上減輕了術(shù)后的疼痛程度[19]。因此術(shù)前應(yīng)用地塞米松可能是獲得術(shù)后最佳恢復(fù)效果的重要因素[20]。

本研究中，術(shù)前應(yīng)用地塞米松縮短了住院時(shí)間，推測更好的疼痛控制和惡心嘔吐預(yù)防是促進(jìn)術(shù)后滿意體驗(yàn)和快速恢復(fù)的關(guān)鍵因素。前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，術(shù)中應(yīng)用地塞米松可減少患者自控鎮(zhèn)痛和麻醉藥物的應(yīng)用，同時(shí)可更好地緩解腰椎間盤切除術(shù)后的主觀疼痛[21]。地塞米松減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量是其能有效防治IBD患者術(shù)后惡心嘔吐及縮短住院時(shí)間的重要因素。盡管地塞米松有明顯的益處，但由于存在相關(guān)的不良反應(yīng)，其是否可以在圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用仍有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。Sauerland等[22]對51項(xiàng)包括1900例圍手術(shù)期患者應(yīng)用單次甲潑尼龍的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，未發(fā)現(xiàn)顯著增加的不良反應(yīng)。同樣，對單次地塞米松用于預(yù)防術(shù)后惡心和嘔吐的系統(tǒng)回顧表明：沒有不良事件發(fā)生的證據(jù)[23]。在以往文獻(xiàn)中，我們并沒有發(fā)現(xiàn)任何臨床研究表明單劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用會導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件發(fā)生率顯著增加。本研究中2組患者術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異也證明了單劑量地塞米松應(yīng)用于IBD手術(shù)患者的安全性。

本研究的不足之處在于對地塞米松不良反應(yīng)的調(diào)查，由于沒有進(jìn)行長時(shí)間的回訪，缺乏患者詳細(xì)的術(shù)后中遠(yuǎn)期的并發(fā)癥來佐證單次小劑量地塞米松的安全性。其次由于術(shù)后炎癥反應(yīng)的個(gè)人差異較大，樣本量相對較小，以后應(yīng)進(jìn)行大樣本、多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證。研究對象手術(shù)均由本院同一外科醫(yī)師組承擔(dān)，臨床推廣性相對較差。

綜上，術(shù)前應(yīng)用10 mg地塞米松加入到圍術(shù)期多模式治療方案中可減輕IBD患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)及疼痛，并且能很好地預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。