劉持穩(wěn)，劉霞，高亮，趙銀玲，袁冬蘭，徐信蘭，錢華，孫鴻展通信作者)

（江蘇省泰州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 泰州 225300）

0 引言

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位，大多數(shù)發(fā)生在妊娠早期（≤12 周），是一個(gè)限時(shí)定義，被視為一種特殊的異位妊娠。近年由于二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)率明顯上升，CSP 的患者數(shù)量也逐漸增加。其臨床表現(xiàn)多數(shù)為停經(jīng)后陰道流血伴或不伴有下腹痛，少數(shù)患者無明顯臨床癥狀，極少數(shù)患者突發(fā)大出血，甚至失血性休克危及生命，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤其重要。本文回顧性分析我院計(jì)劃生育科110 例CSP 患者的臨床資料，初步探討宮腔鏡下CSP 病灶清除術(shù)和經(jīng)腹CSP病灶清除術(shù)治療CSP 的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及一般情況

共納入我院婦科計(jì)劃生育組2019 年1 月至2021 年4月110 例患者。按照CSP 治療方案的不同，本文主要分析比較經(jīng)篩選后的兩種手術(shù)方式治療CSP 的效果，將宮腔鏡下 CSP 病灶清除術(shù)定義為宮腔鏡組，經(jīng)腹CSP 病灶清除術(shù)定義為經(jīng)腹組。其中宮腔鏡組患者年齡約為25～43 歲，平 均（33.78±4.30）歲，既 往 孕 次 平 均（3.91±2.28）次，以停經(jīng)天數(shù)至發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠后入院時(shí)間計(jì)算孕齡時(shí)間平均（48.88±24.78）天，剖宮 產(chǎn)次平均（1.41±0.78）次，此次手術(shù)距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2-15 年，平均（7.90±4.09）年，根據(jù)術(shù)前我院子宮附件B 超或MRI 提示孕囊或混合性包塊最大直徑平均（27.14±17.24）mm，距子宮漿肌層厚度平均（1.96±1.96）mm，有胎心血管搏動(dòng)者23 例，腹部手術(shù)史者15 例，術(shù)前使用米非司酮或米非司酮配伍米索前列醇用藥者89 例。經(jīng)腹組年齡約為21～38 歲，平均（30.85±4.76）歲，孕次平均（4.33±2.52）次，孕齡時(shí)間平均（48.46±28.63）天，剖宮產(chǎn)次平均（1.33±0.77）次，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1-14 年，平均（6.71±4.16）年，孕囊最大直徑平均（36.42±24.76）mm，距子宮漿肌層厚度平均（1.18±1.56）mm，有胎心血管搏動(dòng)者4 例，腹部手術(shù)史者6 例，術(shù)前使用米非或米非配伍米索前列醇用藥者13 例。（見表1）

表1 CSP 宮腔鏡組和經(jīng)腹組術(shù)前一般指標(biāo)比較（±s）

表1 CSP 宮腔鏡組和經(jīng)腹組術(shù)前一般指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 宮腔鏡組（n=90） 經(jīng)腹組（n=20） 統(tǒng)計(jì)值 P 值年齡（歲） 33.78±4.30 30.85±4.76 2.73 >0.05孕次（次） 3.91±2.28 4.33±2.52 3.46 >0.05孕齡（天） 48.88±24.78 48.46±28.63 0.05 >0.05孕囊最大直徑（mm） 27.14±17.24 36.42±24.76 -2.31 <0.05距漿肌層厚度（mm）胎心搏動(dòng)[n（%）]1.96±1.96 23（25.56）1.18±1.56 4（20.00）2.76 0.27<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05腹部手術(shù)史（例，%） 15（16.67） 6（30.00） 1.88 >0.05術(shù)前2 天β-HCG 值（IU/L）術(shù)前用藥[n（%）]剖宮產(chǎn)次（次）距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間（年）80657.12±240545.13 89（98.89）1.41±0.78 7.90±4.09 77548.25±71707.47 13（65.00）1.33±0.77 6.71±4.16 0.06 1.55 0.78 1.36

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷為CSP，且與術(shù)后診斷一致；（2）短時(shí)間內(nèi)無大出血，可限期內(nèi)手術(shù)者；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后診斷與術(shù)前診斷不一致者；（2）合并宮內(nèi)孕者；（3）合并有婦科疾病需同時(shí)手術(shù)者；（4）其他手術(shù)方式治療CSP 及臨床資料不完整病例。

1.3 CSP 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本次有停經(jīng)史，既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，有或無腹痛及陰道流血，血清β- 人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平升高[1]。除外上述病史及臨床表現(xiàn)，經(jīng)陰道B 型超聲是CSP 的主要診斷方法：其聲圖像表現(xiàn)為：（1）子宮腔內(nèi)未見妊娠囊；（2）子宮頸處未見妊娠囊；（3）妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始胎心血管搏動(dòng)或者僅見混合性包塊；（4）妊娠囊與膀胱壁間缺少正常肌層，子宮肌層的厚度<5mm；（5）彩色多普勒超聲可顯示妊娠物內(nèi)部及周邊血流豐富[2]。

1.4 CSP 分型

袁巖等研究者根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型[3]。Ⅰ型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔，妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角，瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）；（2）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；Ⅱ型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔，妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角，瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。（2）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；Ⅲ型：（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛。其中，Ⅲ型中還有1 種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點(diǎn)：（1）位于子多見于CSP 流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致，因近年對于CSP 多采用宮腔鏡或經(jīng)腹手術(shù)，臨床較少見。

1.5 手術(shù)方案

（1）宮腔鏡下 CSP 病灶清除術(shù)：手術(shù)前全身麻醉，取截石位，宮腔鏡置入觀察妊娠囊附著情況，將附著在瘢痕位置的病灶吸除，對殘留的組織進(jìn)行分離處理。（2）經(jīng)腹CSP 病灶清除術(shù)：手術(shù)前全身麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，從腹部原剖宮口切口進(jìn)行切皮進(jìn)腹，確定妊娠病灶位置，切除病灶，然后縫合子宮肌層，常規(guī)關(guān)腹。

1.6 臨床觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

本研究主要臨床指標(biāo)包括：術(shù)前一般情況比較、術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后第二天血HCG 值，復(fù)查B 超情況、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥情況。療效標(biāo)準(zhǔn)：出院B 超提示宮內(nèi)未見明顯殘留，無明顯腹痛或陰道流血等臨床表現(xiàn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料進(jìn)行分布狀態(tài)分析，對呈正態(tài)分布的采用表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

本研究100 例患者有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間35～98 天，平均（84.51±25.29）天，9 例為人工流產(chǎn)術(shù)后，1 例為藥物流產(chǎn)后陰道流血就診。66 例患者無明顯腹痛及陰道流血，首次就診依據(jù)B 超及HCG 結(jié)果診斷為瘢痕妊娠收入院，37 例表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，2 例僅有腹痛史，5 例表現(xiàn)為腹痛伴有陰道流血。23 例可見明顯胎心血管搏動(dòng)，67 例未見明顯胚芽及胎心血管搏動(dòng)或僅可見少許胚芽。宮腔鏡組孕囊最大徑平均27.14mm，其中31 例部分孕囊附著于瘢痕處，距子宮漿肌層厚度平均1.96mm，漿肌層未見明顯膨隆，與經(jīng)腹組比較，孕囊最大徑平均36.42mm，距漿肌層厚度1.18mm，其中1 例查子宮MRI 提示胎盤植入近漿膜層，1 例侵入肌層，均未穿透漿膜層，5 例見瘢痕處膨隆，3 例宮腔內(nèi)包塊血流豐富，包塊或妊娠囊向前壁切口突出，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。宮腔鏡組有1 次剖宮產(chǎn)史者為82 例，有2 次剖宮產(chǎn)史者為7例，有3 次剖宮產(chǎn)史者為1 例；經(jīng)腹組有1 次剖宮產(chǎn)史者為12 例，有2 次剖宮產(chǎn)史者為8 例，兩組比較剖宮產(chǎn)次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組在年齡、孕次、孕齡、有無胎心搏動(dòng)、術(shù)前2 天血HCG 值、術(shù)前用藥、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間等指標(biāo)上差異差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究宮腔鏡組有腹部手術(shù)史者15 例，經(jīng)腹組有腹部手術(shù)史者6 例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 術(shù)中觀察指標(biāo)及并發(fā)癥情況

宮腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間41.06min，明顯少于經(jīng)腹組手術(shù)時(shí)間93min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。宮腔鏡組平均出血量40.94mL，術(shù)中均未輸血，經(jīng)腹組平均輸血量298mL，術(shù)中2 例發(fā)生大出血（其中1 例出血1100mL，1 例出血2400mL），平均輸血量127.5mL，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 CSP 宮腔鏡組和經(jīng)腹組術(shù)中一般指標(biāo)比較（±s）

表2 CSP 宮腔鏡組和經(jīng)腹組術(shù)中一般指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 宮腔鏡組（n=90） 經(jīng)腹組（n=20） 統(tǒng)計(jì)值 P 值平均手術(shù)時(shí)間（min） 41.06±15.07 93.00±39.88 -9.72 <0.05術(shù)中出血量（mL） 40.94±72.83 298.00±564.23 -4.23 <0.05術(shù)中輸血量（mL） 0 127.50±316.84 -3.45 <0.05

2.3 術(shù)后患者情況

宮腔鏡組患者住院天數(shù)平均3.80 天，少于經(jīng)腹組6.75 天，術(shù)后住院天數(shù)宮腔鏡組平均3.43 天，少于經(jīng)腹組平均4.90 天，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。宮腔鏡組住院費(fèi)用平均6949.67 元，明顯少于經(jīng)腹組平均費(fèi)用15281.45 元。宮腔鏡組無感染、子宮穿孔、大出血等并發(fā)癥，經(jīng)腹組因術(shù)中出血或人流術(shù)后入院前陰道出血多，術(shù)后貧血嚴(yán)重，其余患者術(shù)后恢復(fù)可，無明顯腹腔感染、切口愈合不良、大出血等并發(fā)癥，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)B 超結(jié)果，宮腔鏡組70 例術(shù)后復(fù)查B 超未見明顯異常，20 例B 超提示少量絮狀回聲或血塊可能，術(shù)后復(fù)查 HCG 下降滿意，經(jīng)評估出院后門診隨診均無需再次入院手術(shù)。經(jīng)腹組術(shù)中操作仔細(xì)，2 例術(shù)后復(fù)查B 超提示少量血塊可能，術(shù)后第二天復(fù)查血HCG 下降滿意，所有患者均順利出院，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 CSP 宮腔鏡組和經(jīng)腹組術(shù)后一般指標(biāo)比較

3 討論

CSP 是一種特殊的異位妊娠，是指有剖宮產(chǎn)史女性再次妊娠時(shí)，孕囊附著在子宮瘢痕或靠近子宮瘢痕妊娠位置。至今導(dǎo)致CSP 的病因尚未闡明，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔，當(dāng)受精卵運(yùn)行過快或者發(fā)育遲緩，從而通過微小裂孔進(jìn)入子宮肌層而種植有關(guān)。因該病早期可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血伴或不伴下腹痛，少數(shù)患者無明顯癥狀，因停經(jīng)時(shí)間長至醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)，由于子宮峽部肌層較薄弱，剖宮產(chǎn)瘢痕切口收縮能力差，可發(fā)生致命的大出血甚至危及生命。CSP 保守治療失敗的不確定因素較多，保守治療過程中出現(xiàn)子宮穿孔、破裂大出血、休克、全子宮切除甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加，因此臨床一旦確診為CSP，建議盡快手術(shù)終止妊娠。

目前治療CSP 途徑有宮腔鏡、腹腔鏡、經(jīng)陰道或經(jīng)腹手術(shù)，術(shù)前用藥可選用米非、米非配伍米索前列醇或甲氨蝶呤等拮抗孕激素或殺胚以提高手術(shù)治愈率。本文結(jié)合近2 年我科患者病例情況，多采用宮腔鏡下CSP 病例清除術(shù)和經(jīng)腹CSP病灶清除術(shù)這兩種手術(shù)方式，少數(shù)患者術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)以減少術(shù)中失血量。本文研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者可采用宮腔鏡下CSP 病灶清除術(shù)，宮腔鏡組僅有5 例患者術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，經(jīng)腹組有10 例患者術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，2 例術(shù)中發(fā)生大出血，另有2 例術(shù)前行宮腔鏡下CSP 病灶清除術(shù)，術(shù)后復(fù)查B 超提示殘留、血HCG 下降不滿意再次行經(jīng)腹CSP病灶清除術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，孕囊或混合性包塊大小及距子宮漿肌層的厚度與手術(shù)方式密切相關(guān)，宮腔鏡組孕囊最大徑小于經(jīng)腹組，距子宮漿肌層厚度大于經(jīng)腹組，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。有文獻(xiàn)報(bào)道，治療CSP 患者的首選術(shù)式是宮腔鏡手術(shù)，尤其針對孕囊和膀胱之間子宮肌層大于3mm 的患者最為有效。通過本文研究發(fā)現(xiàn)患者孕囊相對較小且距漿肌層厚度較厚，漿膜未見明顯膨隆的患者選擇宮腔鏡相對是安全的，但最終手術(shù)方式還需結(jié)合術(shù)前血HCG 值、剖宮產(chǎn)次數(shù)、患者生育要求及臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等綜合因素決定。研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡組與經(jīng)腹組腹部手術(shù)史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)腹組有3 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連行盆腔粘連松解術(shù)，可能會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，增加出血量，因本文研究病例較少，可存在樣本量差異，仍需進(jìn)一步探究。

宮腔鏡下CSP 病灶清除術(shù)經(jīng)自然通道進(jìn)行手術(shù)操作，相對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，創(chuàng)傷小。與經(jīng)腹CSP 病灶清除術(shù)相比，其平均手術(shù)時(shí)間、總住院天數(shù)、出血量、輸血量、費(fèi)用均明顯少于經(jīng)腹手術(shù)。宮腔鏡組術(shù)中無子宮穿孔、水中毒，大出血等并發(fā)癥，經(jīng)腹組患者術(shù)中2 例大出血，術(shù)后貧血嚴(yán)重，無感染、切口愈合不良等其他并發(fā)癥。根據(jù)術(shù)后復(fù)查B 超及患者臨床癥狀判斷患者治愈情況，宮腔鏡組20 例、經(jīng)腹組2 例患者提示有血塊或絮狀回聲可能，血HCG 下降滿意，經(jīng)腹組2 例出院后門診隨訪定期復(fù)查B 超宮腔內(nèi)未見明顯異?；芈暎瑑山M比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。另有文獻(xiàn)報(bào)道與經(jīng)腹CSP 病灶清除術(shù)相比，采用腹腔鏡或經(jīng)陰道手術(shù)更具有微創(chuàng)理念，但兩者可能存在視野局限、操作困難、手術(shù)難度大及增加術(shù)后并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，我院相對病例較少，如在降低對患者本身創(chuàng)傷的前提下達(dá)到治愈CSP 的目的，可視具體情況推廣。

綜上所述，宮腔鏡治療CSP 較為普遍，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，但手術(shù)應(yīng)用范圍有限，如臨床確診為外生型、孕囊較大、距漿肌層厚度薄或瘢痕處膨隆的患者行此術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)較大，多采用經(jīng)腹CSP 病灶清除術(shù)。微創(chuàng)理念雖逐漸深化及應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)對有多次手術(shù)史患者，如腹腔粘連嚴(yán)重容易損傷周圍腸管及膀胱，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇[4-5]，相比之下結(jié)合患者個(gè)體情況選擇經(jīng)腹CSP 病灶清除術(shù)是安全的，但具體術(shù)式選擇的依據(jù)仍需進(jìn)一步大量樣本研究，為治療CSP 建立統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)和診療指南提供理論支持。