邱高高，殷慧琳通信作者，李作宏，吳煌，張繼平，屈勇

（湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院（三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院），湖北 宜昌 443000）

0 引言

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation）是老年多發(fā)性疾病，在60 歲以上人群中的發(fā)病率約為60%左右[1]，是引起腰腿痛的最重要原因之一。佩戴腰托的功能在于減輕腰椎負(fù)重，減少腰椎壓迫，延緩病情進(jìn)展[2]，也有學(xué)者認(rèn)為佩戴腰托反而可能會因?yàn)榇龠M(jìn)腰部肌肉、韌帶退化加重病情[3]。同時在臨床中對于佩戴時間的長短也頗具爭議[4]。因此我們根據(jù)腰椎間盤突出癥的類型（膨出、突出）及不同佩戴時間（4-8h ≥12h）分類患者，并進(jìn)行臨床調(diào)查研究，具體如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

2017 年3 月至2020 年2 月在我院就診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腰椎間盤突出病變患者371 例，根據(jù)MRI 診斷分為腰椎間盤膨出癥125 例，腰椎間盤突出癥246 例，根據(jù)每天佩戴腰圍時間：對125 例腰椎間盤膨出患者隨機(jī)分為短時間組（4-8h/d）62 例，長時間組（≥12h/d）63 例；對246 例腰椎間盤凸出癥患者隨機(jī)分為短時間組（4-8）h 和長時間組，各123 例，2 組各組性別、年齡、病程、病變椎間盤定位，最近一周IPAQ（國際體力活動量表）評級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表1，具有 可比性。

表1 2 組各組性別、年齡、病程、最近一周IPAQ 一般基線資料統(tǒng)計(jì)組別 時間分組 性別 年齡 病變椎間盤 病程 IPAQ 評級（h：小時） （男/女） （images/BZ_121_1764_2284_1790_2312.png±s）year 高 中 低腰椎間盤膨出癥組（125 例）images/BZ_121_1764_2284_1790_2312.png±s）year L4/L5/L5/S1 （images/BZ_21_1788_349_1806_366.png短時間組（62 例）（4-8h/d） 32/30 52.6±3.57 23/39 2.1±0.62 12 28 22長時間組（63 例）（≥12h/d） 31/32 50.1±3.72 21/42 2.3±0.71 15 30 18腰椎間盤凸出癥組（246 例）短時間組（123 例）（4-8h/d） 59/64 54.9±5.51 47/76 3.4±1.15 22 61 40長時間組（123 例）（≥12h/d） 62/61 55.7±6.04 52/71 3.3±1.09 19 67 37

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎間盤膨出癥及突出癥的臨床[5]及影像學(xué)[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥45 周歲；③愿意參與本研究并簽署書面知情同意書者；④能夠按照醫(yī)囑完成治療及隨訪；⑤醫(yī)院倫理委員會同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究前或研究過程中采用有創(chuàng)治療者；②JOA 腰椎評分前4 周內(nèi)采用除佩戴腰托外其他可能影響評價客觀性治療；③并發(fā)嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者；④其他宜排除的情況。

1.3 方法

371 例患者在醫(yī)院門診或住院治療后，給予佩戴普通腰托（成輝醫(yī)療科技，普通彈力腰圍）治療，根據(jù)分組囑患者在日間/全天佩戴相應(yīng)時間腰托（4-8h/≥12h），應(yīng)用相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，在佩戴3 月、半年、1 年后分別應(yīng)用JOA 腰椎評分表[7]評價2 組各分組腰椎功能。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察2 組各分組佩戴腰托前、佩戴3 月、半年、1 年后JOA 腰椎評分變化，JOA 是日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)，主要用于評價人體功能性障礙，其中腰椎JOA 評分包括疼痛、感覺等主觀評價和臨床體征等客觀評價，滿分29 分，最低0 分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯[8]。②對比1 年后各組腰椎間盤突出在MRI 的表現(xiàn)（具體包括：膨出、凸出、脫出、游離）情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用P<0.05 作為顯著性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1 年后腰椎間盤膨出癥組中短時間組：采用手術(shù)治療3例，未按照醫(yī)囑完成隨訪7 例，下肢骨折1 例，其他經(jīng)研究討論不宜納入的情況2 例，得49 例；長時間組經(jīng)研究排除20 例，得43 例。腰椎間盤突出癥組中短時間組經(jīng)研究排除50 例得73 例；長時間組經(jīng)研究排除55 例得68 例。

腰椎間盤膨出癥組中短時間組（4-8h/d）與長時間組（≥12h/d）各時間段

2.1 腰椎JOA 評分

佩戴3 月、半年后與長時間組相比短時間組JOA 腰椎評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與佩戴前相比，短時間組佩戴腰托6 月后JOA 評分增高，P<0.05；與佩戴前相比，長時間組佩戴腰托3 月后JOA 評分降低，P<0.05，佩戴6 月后JOA 評分有降低趨勢，佩戴1 年（12 月）后 JOA 評分顯著降低，P<0.01。具體見表1。

表1 腰椎間盤膨出癥組中短時間組（4-8h/d）與長時間組（≥12h/d）各時間段腰椎JOA 評分比較（±s，分）

表1 腰椎間盤膨出癥組中短時間組（4-8h/d）與長時間組（≥12h/d）各時間段腰椎JOA 評分比較（±s，分）

注：與短時間相比，*P<0.05，**P<0.01；與治療前相比，#P<0.05，##P<0.01。

組別 n 佩戴前 佩戴3 月 佩戴6 月 佩戴12 月短時間組(4-8h/d) 49 22.3±4.3 23.8±4.6 24.7±5.4# 21.8±4.4長時間組(≥12h/d) 43 23.1±5.5 20.6±5.1*# 21.4±6.3* 20.4±3.5##

2.2 腰椎間盤凸出癥組中短時間組（4-8h/d）與長時間組（≥12h/d）各時間段腰椎JOA 評分

佩戴3 月后與短時間組相比，長時間組JOA 腰椎評分較高，P<0.01, 1 年后長時間組JOA 評分低于短時間組，P<0.05。治療3 月后與治療前相比，短時間組JOA 評分較低，P<0.05。具體見表2。

表2 腰椎間盤凸出癥組中短時間組（4-8h/d）與長時間組（≥12h/d）各時間段腰椎JOA 評分比較（±s，分）

表2 腰椎間盤凸出癥組中短時間組（4-8h/d）與長時間組（≥12h/d）各時間段腰椎JOA 評分比較（±s，分）

注：與短時間相比，*P<0.05，**P<0.01；與治療前相比，#P<0.05。

組別 n 佩戴前 佩戴3 月 佩戴6 月 佩戴12 月短時間組(4-8h/d) 73 20.3±4.7 18.4±4.3# 19.5±4.8 19.2±5.9長時間組(≥12h/d) 68 20.7±5.0 20.9±3.7** 20.0±4.3 18.8±6.2*

2.3 短時間（4-8h/d）佩戴腰托治療對腰椎間盤膨出和凸出癥組各時間段腰椎JOA 評分影響

由于病變程度不同在佩戴腰托前、3 月、6 月、1 年后腰椎間盤膨出癥組JOA 腰椎評分高于凸出癥組（P<0.01/0.05）。具體見表3。

表3 短時間（4-8h/d）佩戴腰托腰椎間盤膨出和凸出癥組各時間段腰椎JOA 評分比較（±s，分）

表3 短時間（4-8h/d）佩戴腰托腰椎間盤膨出和凸出癥組各時間段腰椎JOA 評分比較（±s，分）

注：與腰椎間盤膨出癥組相比，*P<0.05，**P<0.01。

組別 n 佩戴前 佩戴3 月 佩戴6 月 佩戴12 月腰椎間盤膨出組 49 22.3±4.3 23.8±4.6 24.7±5.4 21.8±4.4腰椎間盤凸出組 73 20.3±4.7* 18.4±4.3** 19.5±4.8** 19.2±5.9*

2.4 長時間（4-8h/d）佩戴腰托腰椎間盤膨出和凸出癥組各時間段腰椎JOA 評分

由于病變程度不同在佩戴腰托前腰椎間盤膨出癥組和凸出癥組JOA 腰椎評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是3 月、半年、1 年后2組JOA 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表4。

表4 長時間（≥12h/d）佩戴腰托腰椎間盤膨出和凸出組各時間段腰椎JOA 評分比較（±s，分）

表4 長時間（≥12h/d）佩戴腰托腰椎間盤膨出和凸出組各時間段腰椎JOA 評分比較（±s，分）

注：與腰椎間盤膨出癥組相比，*P<0.05。

組別 n 佩戴前 佩戴3 月 佩戴6 月 佩戴12 月腰椎間盤膨出組 43 23.1±5.5 20.6±5.1 21.4±6.3 20.4±3.5腰椎間盤凸出組 68 20.7±5.0* 20.9±3.7 20.0±4.3 18.8±6.2

2.5 1 年后腰椎間盤膨出組內(nèi)短時間組（4-8h/d）與長時間組（≥12h/d）腰椎間盤病變（膨出、凸出、脫出、游離）情況比較

1 年后腰椎間盤膨出組內(nèi)短時間組（4-8h/d）與長時間組（≥12h/d）腰椎間盤病變（膨出、凸出、脫出、游離）情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表5。

表5 1 年后腰椎間盤膨出癥組中短時間組（4-8h/d）與長時間組（≥12h/d）腰椎間盤病變（膨出、凸出、脫出、游離）情況統(tǒng)計(jì)（例）

3 討論

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation）的發(fā)生發(fā)展主要與纖維環(huán)、終板軟骨及椎體周圍韌帶退變導(dǎo)致髓核移位壓迫神經(jīng)組織有關(guān)[9]，根據(jù)髓核移位程度及MRI 表現(xiàn)劃分為膨出、凸出、脫出及游離四種類型[10]。治療上以解除椎間盤機(jī)械壓迫，恢復(fù)脊柱生理曲度為主。

L4/L5，L5/S1 是腰椎活動的主要承擔(dān)者[11]。因此退變導(dǎo)致的腰椎間盤病變多見于此。除了退變外，其他一些因素也可能誘發(fā)或加重椎間盤膨出，例如腰骶角過大，腰部肌力減少、骨質(zhì)疏松等有關(guān)，該期腰椎間盤病變主要以纖維環(huán)、后縱韌帶等靜力裝置失衡為主[12]。因此加強(qiáng)腰部支撐對抗“靜力裝置”，減少椎體壓迫可以緩解腰突癥狀，但是長期佩戴限制了腰部肌肉的運(yùn)動，反而有可能“人為”促進(jìn)肌肉韌帶等的退變，使脊柱病變加速進(jìn)展到動力失衡階段。以上內(nèi)容可能部分解釋了本研究對于腰椎間盤膨出癥佩戴腰托不同時間的研究結(jié)果（表1）。

除了機(jī)械性壓迫外，凸出椎間盤刺激下病變椎間盤周圍結(jié)蹄組織往往伴隨有炎癥反應(yīng)和脊髓黏連，反復(fù)的機(jī)械刺激往往導(dǎo)致炎癥加重及神經(jīng)根損傷[13]。因此在一定時期內(nèi)（3月）長時間的腰托固定有利于減少炎癥反應(yīng)，改善腰椎功能。Ko HY 等[14]認(rèn)為在腰椎間盤突出癥病變中后期椎體周圍缺血性肌痙攣及韌帶鈣化并不少見。因此通過長期增加拉伸運(yùn)動或某些軸向運(yùn)動可以緩解痙攣，改善臨床癥狀[15]?？赡苁茄甸g盤凸出癥組中短時間組在1 年后JOA 評分較長時間組較高的原因（表2）。

按照細(xì)胞學(xué)分類髓核細(xì)胞屬于穩(wěn)定細(xì)胞，面對損傷細(xì)胞再生改建不活躍[16]。Wachs Rebecca A[17]及其研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)正常髓核細(xì)胞胞質(zhì)70% 以上由膠原和氨基多糖構(gòu)成，而病變的椎間盤細(xì)胞中這兩類物質(zhì)降低到40% 以下。也有學(xué)者[18]認(rèn)為慢性炎癥激活在病變初期和后期較為明顯，而在中期或者病情進(jìn)展期髓核細(xì)胞死亡受體途徑激活及凋亡增加占據(jù)主導(dǎo)地位。從佩戴腰托對膨出和凸出患者JOA 腰椎評分來看，單純佩戴腰托并不能夠“治療”腰椎間盤突出癥（表3、4）。但是從表3 看來短時間（4-8）h/d 佩戴腰圍2年后膨出組和凸出組患者JOA 腰椎評分無差別，是否可以說明短時間（4-8）h/d 佩戴腰圍甚至可能會加重腰椎間盤膨出患者的病情進(jìn)展？由于研究的嚴(yán)謹(jǐn)性和樣本的有限性，該結(jié)論尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。從客觀的影像學(xué)角度來看可能更傾向于無論長時間/短時間的長期腰托佩戴對腰椎間盤膨出患者并無實(shí)質(zhì)的影響（表5）。

無論是炎癥學(xué)說或者機(jī)械壓迫學(xué)說都無法完全闡述腰椎間盤病變的病理機(jī)制，因此在臨床上多以對癥治療為主。從本研究來看對于腰椎間盤膨出患者可能短期內(nèi)（半年內(nèi)）短時間（4-8）h/d 佩戴腰托具有改善臨床癥狀的作用，而對于凸出患者來說短期（3 月）長時間（≥12h/d）佩戴腰托可能更為適宜。