孫小芳 ，李鴻海 ，龔艷玲 ，張曉梅 ，張麗花

（1. 河北省香河縣人民醫(yī)院，河北 廊坊 065400； 2. 河北省邯鄲明仁醫(yī)院，河北 邯鄲 056000）

急性ST 段抬高型心肌梗死是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┑囊环N亞型，是指由各種原因引起冠狀動脈血流量減少、心臟供氧不足、心肌能量代謝發(fā)生異常的一種病理狀態(tài)［1－2］?；颊呷毖孕赝磿r間超過20 min，并伴有惡心嘔吐、大汗、呼吸困難、暈厥等，極大威脅患者的健康和生活質(zhì)量［3］。冠心病心肌缺血已成為危害中老年患者生命健康的重要疾?。?］。目前，冠心病心肌缺血的常規(guī)治療手段以溶栓、抗血小板、抗凝、調(diào)脂等為主，雖有一定療效，但僅作為基礎(chǔ)手段［5］，且難以根治。中醫(yī)治療急性ST 段抬高型心肌梗死有良好優(yōu)勢，中醫(yī)認為瘀血、內(nèi)生痰濁造成心脈閉阻是冠心病心肌缺血類疾病發(fā)生的主要原因，故以行氣活血、化瘀通絡(luò)為基本方，臨床療效較好［6－7］。本研究中探討了參芪復(fù)脈湯聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療急性ST 段抬高型心肌梗死的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中相關(guān)診斷標準［8］；有經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療指征，入院后均采用直接 PCI 治療；PCI 術(shù)后給予規(guī)范化抗血小板治療；對本研究中所用藥物無禁忌證。本研究方案獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：合并其他心血管疾??；入組前已接受其他藥物治療；基礎(chǔ)資料和臨床檢測數(shù)據(jù)缺失或不完整。

脫落／剔除標準：未嚴格執(zhí)行本研究治療方案；中途退出治療。

病例選擇與分組：選取河北省香河縣人民醫(yī)院2017 年1 月至 2018 年10 月收治的急性ST 段抬高型心肌梗死患者80 例，隨機分為觀察組和對照組，各40 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝40）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝ 40）

1.2 方法

兩組患者入院12 h 內(nèi)均行PCI 治療，術(shù)后給予常規(guī)抗血小板治療，患者口服阿司匹林腸溶片（湖南新匯制藥股份有限公司，國藥準字H43021756，規(guī)格為每片50 mg），每次100 mg，每日1 次；口服硫酸氫氯吡格雷片［Sanofi Winthrop Industrie，國藥準字 J20180029，規(guī)格為每片 75 mg（按 C16H16ClNO2S 計）］，首次負荷劑量為 300 mg，維持劑量為75 mg，每日1 次。觀察組患者加用參芪復(fù)脈湯聯(lián)合通心絡(luò)膠囊。參芪復(fù)脈湯組方：黃芪20 g，人參5 g，熟地黃 20 g，枸杞 10 g，阿膠 10 g，干姜 10 g，桂枝 10 g，薏苡仁 6 g，甘草 6 g。每日 1 劑，水煎煮，得藥湯 300 mL。同時將通心絡(luò)膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z19980015，規(guī)格為每粒0.26 g）內(nèi)容物倒入藥湯中，每次4 粒，于早晚分2 次服用。兩組患者均治療4 周。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察指標：1）心功能指標。采用JH－970 型彩色多普勒超聲診斷儀（江蘇佳華電子設(shè)備有限公司）檢測，包括左室射血分數(shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（FS）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）。2）心肌酶譜指標。采集患者的空腹靜脈血各5 mL，加入含抗凝劑的抗凝管中，經(jīng)PSD1250 型臺式高速離心機（德國索福公司）離心（轉(zhuǎn)速為5 000 r／min、離心半徑為5 cm）10 min，分離得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測心肌損傷指標［心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶 MB 型同工酶（CK －MB）、核因子 κB（NF －κB）］水平，檢測儀器為Bio－Tek800TS 型多功能全波段酶標儀（美國伯騰儀器有限公司），檢測試劑盒均購于美國Abcam 公司。3）血管內(nèi)皮功能指標。采用放射免疫分析法檢測患者的血管內(nèi)皮素 1（ET －1）、血管性血友病因子（vWF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平，檢測儀器采用ACCESS 2 型放射免疫分析儀（美國貝克曼庫爾特公司），檢測試劑盒購于美國Abcam 公司。

療效判定［8］：顯效：患者各項癥狀顯著好轉(zhuǎn)，心電圖指標正常；有效：患者表觀癥狀有一定好轉(zhuǎn)，心電圖指標有改善；無效：患者表觀癥狀、心電圖指標均無改善?？傆行В斤@效＋有效。

不良反應(yīng)：統(tǒng)計患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、腹痛腹瀉、皮疹、食欲減退等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表6。

表2 兩組患者心功能指標比較（，n ＝ 40）Tab.2 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（，n ＝ 40）

表2 兩組患者心功能指標比較（，n ＝ 40）Tab.2 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（，n ＝ 40）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05。表 3 和表 4 同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜ 0.05，as well as Tab.3 and Tab.4.

組別LVEF（%） FS（%） LVEDd（mm） LVESd（mm）觀察組對照組t 值P 值治療前46.37 ± 5.47 45.29 ± 5.42 0.941 0.349治療后61.43 ± 7.20*56.41 ± 6.80*3.400 0.001治療前21.43 ± 3.98 20.54 ± 5.93 0.668 0.506治療后45.07 ± 7.42*40.24 ± 7.04*2.997 0.004治療前60.98 ± 6.07 61.54 ± 6.22 0.408 0.685治療后49.87 ± 5.27*54.02 ± 5.56*3.426 0.001治療前56.43 ± 5.77 55.41 ± 5.64 0.867 0.388治療后43.67 ± 5.76*48.44 ± 5.59*4.074 0.000

表3 兩組患者心肌酶譜指標比較（，n ＝ 40）Tab.3 Comparison of myocardial enzyme spectrum indexes between the two groups（，n ＝ 40）

表3 兩組患者心肌酶譜指標比較（，n ＝ 40）Tab.3 Comparison of myocardial enzyme spectrum indexes between the two groups（，n ＝ 40）

組別cTnT（μg／L） CK －MB（U ／L） NF－κB（ng／L）觀察組對照組t 值P 值治療前133.20±14.58 134.84±15.89 0.481 0.632治療后68.45±7.76*74.78±7.92*3.611 0.001治療前69.45±7.15 70.56±7.20 0.692 0.491治療后29.45±4.01*32.55±4.57*3.225 0.002治療前52.70±5.96 53.28±5.84 0.440 0.661治療后19.44±3.82*22.01±3.98*2.946 0.005

表4 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標比較（，n ＝40）Tab.4 Comparison of vascular endothelial function indexes between the two groups（，n ＝ 40）

表4 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標比較（，n ＝40）Tab.4 Comparison of vascular endothelial function indexes between the two groups（，n ＝ 40）

組別ET－1（μg／L） vWF（ng／L） VEGF（ng／L）觀察組對照組t 值P 值治療前13.11 ±3.32 13.76±3.59 0.841 0.403治療后5.76 ±1.33*7.13±2.90*2.716 0.008治療前192.11 ±19.82 190.91±18.90 0.277 0.782治療后116.43 ±15.29*125.21±17.76*2.370 0.020治療前121.45 ±13.28 123.39±15.19 0.608 0.545治療后309.26 ±34.11*290.23±28.49*2.708 0.008

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n ＝40］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n ＝40］

3 討論

急性ST 段抬高型心肌梗死的發(fā)生機制為，機體的血脂水平異常引起血液中形成各種微栓子，導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成。隨著病情進展，硬化斑塊破裂在血管中形成血栓和各種栓塞性物質(zhì)，堵塞心肌血管，對血流供應(yīng)產(chǎn)生影響，進而引發(fā)心肌缺血。此外，高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、體力活動少、高齡等都是冠心病心肌缺血的誘發(fā)因素。目前，對于冠心病心肌缺血患者，以阿司匹林、氯吡格雷為主的雙抗治療在臨床應(yīng)用廣泛，可發(fā)揮良好的抗血小板和溶栓作用［9－10］。

表5 兩組患者臨床療效比較［例（%），n ＝40］Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n ＝ 40］

中醫(yī)將急性ST 段抬高型心肌梗死歸于“真心痛”“胸痹心痛”范疇，多為氣虛血瘀證。由于中老年人機體正氣虛弱，氣虛則無力行血，使氣血運行不暢，瘀血、痰濁內(nèi)生而痹阻心脈，不通則痛［11］。病機為本虛標實，以氣虛、陰虛為本，血瘀、痰濁為標。老年人正氣虛衰，行血無力，常表現(xiàn)為瘀血、內(nèi)生痰濁，造成心脈閉阻，通常以行氣活血、化瘀通絡(luò)為基本方進行治療［12］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床療效顯著提升，表明參芪復(fù)脈湯聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療急性ST 段抬高型心肌梗死療效較好。通心絡(luò)膠囊由人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、降香、乳香、酸棗仁、冰片等多味中藥材組方，方中以人參為君藥，補益心氣，氣旺則血行；蟲類藥物以水蛭、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、蟬蛻等為臣藥，因其善走之性，活血化瘀、解痙通絡(luò)；赤芍可活血散血、行瘀止痛，冰片芳香通絡(luò)、開竅醒神，二藥共為佐使。諸藥合用，共奏益氣活血、通絡(luò)止痛之功效，具有抑制血小板聚集、降低血黏度及血液凝固性、改善微循環(huán)等作用，在急性ST 段抬高型心肌梗死的治療中發(fā)揮了良好作用［13］。參芪復(fù)脈湯是益氣復(fù)脈、通絡(luò)利水的經(jīng)典方劑，由黃芪、人參、熟地黃、枸杞、阿膠、干姜、桂枝、薏苡仁、甘草等多味中藥材組方。方中，人參補中益氣、大補元氣，黃芪扶正固本、補氣固表，共為君藥；熟地黃滋陰補血，枸杞滋陰補腎，阿膠滋陰補血，共為臣藥；干姜回陽通脈、溫中益氣，桂枝通陽化氣，薏苡仁利水滲濕、健脾益氣，共為佐藥；甘草理氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥［14］。全方君臣佐使，配伍合理，共奏益氣溫陽、活血化瘀、通絡(luò)利水之功效。觀察組患者治療后的心功能指標 LVEF，F(xiàn)S，LVEDd，LVESd 均較對照組顯著改善，表明參芪復(fù)脈湯聯(lián)合通心絡(luò)膠囊可改善急性ST 段抬高型心肌梗死患者的心功能。

cTnT 是機體心肌肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，是心肌損傷壞死的標志物，其水平升高提示心肌組織和功能有損傷，可用于心肌缺血的診斷和病情評估。CK－MB是存在于心肌細胞上的一種肌酸激酶，在心肌細胞的活動功能中發(fā)揮重要作用，在急性心肌梗死發(fā)病過程中，CK－MB 水平急劇升高，并在24 h 達到頂峰，是心肌缺血重要診斷指標。NF－κB 主要分布在血管內(nèi)皮細胞和心肌細胞中，炎性反應(yīng)發(fā)生后NF－κB 被激活，造成基因轉(zhuǎn)錄及同核DNA 結(jié)合增加，從而導(dǎo)致心肌細胞凋亡［15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的cTnT，CK－MB，NF－κB 水平均顯著低于對照組，表明參芪復(fù)脈湯聯(lián)合通心絡(luò)膠囊能改善患者的心肌損傷標志物水平，患者損傷的心肌結(jié)構(gòu)功能得到恢復(fù)。隨著病情的持續(xù)進展，急性ST 段抬高型心肌梗死患者由于缺血、缺氧，使血管內(nèi)皮功能也受到一定損傷。觀察組患者治療后的ET－1和vWF 水平均顯著低于對照組，VEGF 水平顯著高于對照組，表明參芪復(fù)脈湯聯(lián)合通心絡(luò)膠囊可通過改善心肌細胞的間質(zhì)重構(gòu)，進而調(diào)整心肌血管的張力，增加心肌血供，并可促進心肌微小血管生成，VEGF 水平也隨之升高，血管內(nèi)皮功能得以改善，心肌血供和心肌收縮力得以恢復(fù)［16］。觀察組增加中藥治療后的不良反應(yīng)未顯著增加，提示安全性良好。

綜上所述，參芪復(fù)脈湯聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療急性ST段抬高型心肌梗死臨床療效較好，能改善患者的心功能、心肌酶譜、血管內(nèi)皮功能指標水平，且安全性良好。