□ 吳春艷 WU Chun-yan 應(yīng)振華 YING Zhen-hua 安娜 AN Na 錢農(nóng) QIAN Nong 鄭若姮 ZHENG Ruo-heng 周雅 ZHOU Ya 徐繼 XU Ji

本科生臨床教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié)，是從院校理論教學(xué)逐漸過渡到臨床實踐教學(xué)的過程，其實施效果直接影響到本科生臨床醫(yī)學(xué)生的教育質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的崗位勝任力[1]。目前，本科生臨床教學(xué)在實施過程中存在諸多問題，比如師生重視程度不夠、考核體系不規(guī)范、教學(xué)規(guī)定內(nèi)容實施不完整、教學(xué)監(jiān)督存在盲點等[2]，臨床教學(xué)質(zhì)量無法得到有效保障和監(jiān)管。為提高臨床教學(xué)管理效率，加強(qiáng)臨床教學(xué)質(zhì)量動態(tài)監(jiān)測，不斷提高本科生臨床教學(xué)質(zhì)量，杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院探索建立一套全方位的本科生臨床教學(xué)管理及質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)，將信息化平臺作為臨床教學(xué)工作標(biāo)準(zhǔn)公示、數(shù)據(jù)收集、評價、過程考核和結(jié)果反饋的工具，以期為國內(nèi)臨床教學(xué)管理信息化建設(shè)提供參考。

臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的影響因素分析

臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控是指臨床帶教老師、醫(yī)學(xué)生和相關(guān)管理部門對臨床教學(xué)活動進(jìn)行全過程監(jiān)督、管理的行為，具體指對醫(yī)院臨床理論授課、實習(xí)帶教過程、見習(xí)帶教過程進(jìn)行記錄、評價、考核和反饋，從而提高臨床教學(xué)質(zhì)量的過程[3]。杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院根據(jù)臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控中存在的問題，運用魚骨圖分析法對本科生臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的影響因素進(jìn)行分析，詳見圖1。

圖1 本科生臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控影響因素分析

1.人員因素。臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控涉及醫(yī)學(xué)院校教務(wù)處、臨床醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院管理部門、教研室、臨床帶教老師和醫(yī)學(xué)生等監(jiān)控主體，人員構(gòu)成多元且范圍廣泛。同時隨著醫(yī)院實習(xí)醫(yī)學(xué)生和見習(xí)醫(yī)學(xué)生人數(shù)的不斷增加，教學(xué)數(shù)據(jù)量激增，醫(yī)院管理部門管理人員捉襟見肘，無法保證大量臨床教學(xué)信息在多元化的監(jiān)控主體之間有效收集和反饋，存在臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控困難。

2.環(huán)境因素。浙江省人民醫(yī)院自2016 年正式成為杭州醫(yī)學(xué)院直屬附屬醫(yī)院后，臨床帶教任務(wù)和教學(xué)管理工作量大大增加，臨床帶教老師無法有效協(xié)調(diào)臨床工作與臨床帶教任務(wù)之間的矛盾，帶教積極性不高。臨床醫(yī)學(xué)生由于要準(zhǔn)備考研，容易忽視臨床實踐[4]，參與臨床教學(xué)的主觀能動性大打折扣，學(xué)生和老師的積極性不足無疑對本科生臨床教學(xué)和教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控提出了巨大挑戰(zhàn)。

3.制度因素。雖然學(xué)校和醫(yī)院均已制定臨床實習(xí)、見習(xí)帶教的相關(guān)制度，各學(xué)科、課程也均有各自的教學(xué)大綱和教學(xué)規(guī)范，但由于教學(xué)準(zhǔn)備、教學(xué)反思和教學(xué)記錄程序較為繁瑣，容易出現(xiàn)本科生臨床教學(xué)不規(guī)范和落實不到位的情況，甚至出現(xiàn)實習(xí)碎片化的情況，而教學(xué)質(zhì)量監(jiān)管出現(xiàn)“黑匣子”且缺乏相應(yīng)的激勵機(jī)制，無法保證臨床教學(xué)按時、有效、規(guī)范開展。

4.物資因素。傳統(tǒng)的使用實習(xí)手冊、見習(xí)手冊和手工收集教學(xué)信息及數(shù)據(jù)統(tǒng)計的方式費時費力且真實性無法考證[5]。規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師數(shù)量規(guī)模較大可能會導(dǎo)致部分科室臨床教學(xué)資源不足，本科生臨床醫(yī)學(xué)生臨床實踐學(xué)習(xí)機(jī)會受到影響。

綜上所述，我院由于管理信息化程度不足，導(dǎo)致臨床帶教老師教學(xué)過程和學(xué)生學(xué)習(xí)考核監(jiān)控不夠有效，監(jiān)管結(jié)果無法在帶教老師、學(xué)生、教學(xué)管理者三者之間有效即時反饋，教學(xué)管理部門也因此缺乏對帶教老師、學(xué)生進(jìn)行激勵約束和制度改進(jìn)的依據(jù)，臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控?zé)o法形成“信息獲取-評價/考核-信息反饋-改進(jìn)”的良性循環(huán)。因此，建立有效的本科生臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)尤為重要。

臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)和體系

臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括臨床教學(xué)實施過程質(zhì)量監(jiān)控和臨床教學(xué)實施效果質(zhì)量監(jiān)控，主要被監(jiān)控對象為臨床帶教老師和臨床醫(yī)學(xué)生。臨床教學(xué)實施過程質(zhì)量包括臨床帶教老師的教學(xué)準(zhǔn)備(教案)、教學(xué)實施(按照教學(xué)大綱、計劃完成理論、實踐教學(xué))、教學(xué)總結(jié)(教學(xué)反思記錄)和醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)軌跡(參加教學(xué)活動、完成隨堂作業(yè)、自主學(xué)習(xí))。臨床教學(xué)實施效果質(zhì)量包括臨床帶教老師的教學(xué)效果(學(xué)生評價、同行評價)和醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果(作業(yè)成績、階段性考核成績、實踐能力考核、帶教老師評價、小組評價、自我評價等)。醫(yī)學(xué)院校教務(wù)處、臨床醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院管理部門、教研室、臨床帶教老師和醫(yī)學(xué)生共同參與臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，各參與對象逐級對教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，并即時反饋上級部門，形成全員參與的全過程臨床教學(xué)質(zhì)量控制體系(見圖2)。

圖2 本科生臨床教學(xué)質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)控體系

臨床教學(xué)管理與質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)設(shè)計

根據(jù)以上臨床教學(xué)質(zhì)量控制體系構(gòu)建臨床教學(xué)管理與質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)，系統(tǒng)功能分為兩部分，一部分為基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)收集功能，包括臨床教學(xué)管理模塊、考試考核模塊和評估反饋模塊。另一部分是統(tǒng)計分析模塊，該模塊將收集的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)加以統(tǒng)計分析，最終形成臨床帶教老師和醫(yī)學(xué)生在臨床教學(xué)過程中的質(zhì)量報表和排名，供醫(yī)學(xué)院校教務(wù)處、臨床醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院管理部門、教研室進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)。根據(jù)以上功能模塊和監(jiān)控體系，將以往松散的以具體業(yè)務(wù)為單元進(jìn)行功能設(shè)計的組織架構(gòu)串聯(lián)起來，以質(zhì)控主體為中心，形成多角色質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)，為醫(yī)學(xué)生、臨床帶教師資、教研室的精準(zhǔn)質(zhì)量控制提供全方位、持續(xù)改進(jìn)的系統(tǒng)化支持。系統(tǒng)總體設(shè)計和架構(gòu)見圖3。

圖3 系統(tǒng)總體架構(gòu)

1.基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集功能模塊

1.1 臨床教學(xué)管理模塊。臨床教學(xué)管理模塊支持教學(xué)大綱、教案、教學(xué)進(jìn)度的發(fā)布、執(zhí)行、記錄及總結(jié)，存儲臨床帶教老師和教研室?guī)Ы袒顒庸ぷ髁?、醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)考勤簽到、課堂作業(yè)和隨堂評價。(1)教學(xué)大綱發(fā)布：系統(tǒng)擁有文檔中心模塊，用于發(fā)布各專業(yè)課程教學(xué)大綱供帶教老師查閱。(2)發(fā)布單次學(xué)習(xí)任務(wù)：教師制定和發(fā)布理論授課和實習(xí)、見習(xí)學(xué)習(xí)任務(wù)，并通過微信平臺發(fā)送學(xué)生，使學(xué)生提前獲知和準(zhǔn)備學(xué)習(xí)任務(wù)。(3)臨床教學(xué)實施及評價：在課程或見習(xí)開始前，帶教老師可上傳教學(xué)任務(wù)的教案；在課程和臨床實踐教學(xué)過程中，學(xué)生可使用手機(jī)微信小程序掃描二維碼簽到、簽退，并能在手機(jī)上記錄、查閱個人學(xué)習(xí)筆記(自主學(xué)習(xí))；課程或見習(xí)結(jié)束后，學(xué)生可上傳課堂作業(yè)、隨堂評價和課程照片，帶教老師可對學(xué)生的隨堂作業(yè)評分并提出修改意見。(4)臨床教學(xué)反饋與反思：在課程或?qū)嵺`教學(xué)結(jié)束后，帶教老師可通過該模塊查看學(xué)生對此次課程的評價，可在手機(jī)上進(jìn)行教學(xué)反思(思得、思失)記錄。(5)臨床教學(xué)記錄：完整的臨床教學(xué)記錄，包括時間、地點、人物、內(nèi)容、教案、簽到表、照片、評價、作業(yè)、教學(xué)反思等相關(guān)要素?？缮芍苷n程表和月課程表以供查詢，本年、歷年每次課程數(shù)據(jù)可批量導(dǎo)出。

1.2 考試考核模塊?？荚嚳己四K主要針對臨床床邊教學(xué)操作考核，操作考核模塊可上傳操作考核表，在每次操作考核時，帶教老師選擇相應(yīng)考核表，根據(jù)學(xué)生的實際操作在手機(jī)上逐條打分，并可對學(xué)生的操作拍照上傳，后臺自動統(tǒng)計總分并公布。學(xué)生在手機(jī)上可查看操作考試成績。

1.3 評估反饋模塊。評估反饋模塊包括評測表模塊和評測工具模塊。評測表模塊具有新增、修改、管理功能，系統(tǒng)可導(dǎo)入標(biāo)準(zhǔn)化評估量表，包括學(xué)生出科評價表、帶教老師教學(xué)質(zhì)量評價表、臨床科室評價表、醫(yī)院評價表等。評測工具模塊具有身份識別功能，帶老師使用微信小程序掃描學(xué)生身份二維碼進(jìn)行出科評價，學(xué)生亦可在評估模塊選擇相應(yīng)的帶教老師、臨床科室、醫(yī)院進(jìn)行評價。

2.統(tǒng)計分析模塊。統(tǒng)計分析模塊主要包括學(xué)生考勤和成績統(tǒng)計、臨床教學(xué)實施情況統(tǒng)計和評估情況統(tǒng)計。(1)學(xué)生考勤和成績統(tǒng)計：根據(jù)學(xué)生日常臨床教學(xué)活動簽到情況，統(tǒng)計分析學(xué)生的到課率，形成考勤月度報表和年度報表。以學(xué)生個人為單位，根據(jù)學(xué)生隨堂作業(yè)成績、技能操作成績形成學(xué)生成績統(tǒng)計表和折線圖，動態(tài)反映學(xué)生成績變化，根據(jù)考核成績及時掌握學(xué)生學(xué)習(xí)情況。(2)臨床教學(xué)實施情況統(tǒng)計：根據(jù)臨床教學(xué)管理模塊的實施記錄，統(tǒng)計臨床帶教老師帶教工作量，根據(jù)評價結(jié)果分析臨床帶教老師的帶教質(zhì)量。(3)評估情況統(tǒng)計：根據(jù)醫(yī)學(xué)生對帶教老師、臨床科室、醫(yī)院的評價得出各項評估匯總情況、評估類型分類統(tǒng)計結(jié)果、個人分類評估統(tǒng)計結(jié)果、各評估表詳情；對收集到的評測表進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，最終評價分析結(jié)果形成帶教師資和醫(yī)學(xué)生個人評價模型，以雷達(dá)圖呈現(xiàn)。

本科生臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)的應(yīng)用與評價

我院自2018 年底開發(fā)試用本科生臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)，已有1425 名醫(yī)學(xué)生、1338 名帶教老師和115 名教學(xué)管理人員使用該信息系統(tǒng)，目前在院使用該系統(tǒng)的有354名醫(yī)學(xué)生。信息系統(tǒng)運行至今，使用率較高，數(shù)據(jù)平穩(wěn)有序。系統(tǒng)登錄情況見圖4。

圖4 2020 年本科生臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)登錄統(tǒng)計

針對本科生臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)的應(yīng)用評價，本研究對262 位使用人員進(jìn)行問卷調(diào)查，其中包括220名醫(yī)學(xué)生、34 名教學(xué)秘書和8 名教學(xué)管理人員。結(jié)果顯示，77.86%(204/262)的被調(diào)查者對信息系統(tǒng)的應(yīng)用感到“非常滿意”或“滿意”。(1)在系統(tǒng)應(yīng)用的必要性方面，80.92%(212/262)的被調(diào)查者認(rèn)為“非常有必要”或“有必要”，其中教學(xué)秘書、醫(yī)學(xué)生和教學(xué)管理人員分別占97.06%(33/34)、78.18%(172/220)和87.5%(7/8)。(2)在 系統(tǒng)使用便捷性方面，75.95%(199/262)的被調(diào)查者認(rèn)為該系統(tǒng)使用“非常便捷”或“便捷”，其中教學(xué)秘書、醫(yī)學(xué)生和教學(xué)管理人員分別占76.47%(26/34)、75.45%(166/220)和87.5%(7/8)。(3)在系統(tǒng)使用作用方面，79.01%(207/262)被調(diào)查者認(rèn)為能促進(jìn)教學(xué)管理效率，79.77%(209/262)認(rèn)為能促進(jìn)教學(xué)實施過程，77.48%(203/262)認(rèn)為能促進(jìn)教學(xué)實施效果，77.86%(204/262)認(rèn)為有利于教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控。(4)在系統(tǒng)優(yōu)勢方面，69.08%(181/262)的被調(diào)查者認(rèn)為該信息系統(tǒng)的優(yōu)勢在于操作簡便，提高效率，58.78% (154/262)認(rèn)為優(yōu)勢在于流程統(tǒng)一，規(guī)范管理，57.63%(151/262)認(rèn)為具有數(shù)據(jù)整合，便于反饋的優(yōu)勢，54.58%(143/262)認(rèn)為電子臺賬便于存檔。

討論

1.本科生臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)的應(yīng)用得到初步肯定。我院自2018 年底開始在醫(yī)院教研室和實習(xí)及見習(xí)醫(yī)學(xué)生中廣泛使用本科生臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)，系統(tǒng)應(yīng)用兩年后對220 名醫(yī)學(xué)生、34 名教學(xué)秘書和8 名教學(xué)管理人員進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，77.86%的被調(diào)查者對本科生臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)的應(yīng)用感到滿意，80.92%的被調(diào)查者認(rèn)為系統(tǒng)使用有必要，本科生臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用得到了初步肯定。相比于傳統(tǒng)本科生臨床教學(xué)實踐模式，教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)的應(yīng)用使“看不見”的臨床教學(xué)轉(zhuǎn)變成系統(tǒng)內(nèi)的教學(xué)數(shù)據(jù)，很大程度上解決了醫(yī)學(xué)院校教務(wù)處、臨床醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院管理部門、教研室等監(jiān)控主體的“視覺盲區(qū)”。

2.信息系統(tǒng)的應(yīng)用有助于促進(jìn)臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控和教學(xué)質(zhì)量提高

2.1 有效提高管理效率。研究結(jié)果顯示，79.01%的被調(diào)查者認(rèn)為信息系統(tǒng)的應(yīng)用能提高教學(xué)管理效率，分別有69.08%和54.58%的被調(diào)查者認(rèn)為信息系統(tǒng)的優(yōu)勢在于操作簡便、提高效率和電子臺賬便于存檔。相比于傳統(tǒng)的紙質(zhì)人工模式，信息系統(tǒng)在輪轉(zhuǎn)計劃安排、教學(xué)活動管理、學(xué)生考勤管理等方面操作更便捷，流程更優(yōu)化，大大減少了管理的時間成本和空間成本，有效緩解臨床帶教老師臨床工作和帶教任務(wù)之間的矛盾。

2.2 有效規(guī)范臨床帶教。研究結(jié)果顯示，79.77%的被調(diào)查者認(rèn)為該信息系統(tǒng)能促進(jìn)教學(xué)實施過程和教學(xué)實施效果，并且有58.78%的被調(diào)查者認(rèn)為信息系統(tǒng)的優(yōu)勢在于流程統(tǒng)一，規(guī)范管理。本研究通過預(yù)先設(shè)定的臨床教學(xué)實施模塊，運用信息系統(tǒng)的強(qiáng)制性和信息發(fā)布的便捷性，使臨床帶教老師必須按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和流程完成教案、教學(xué)、作業(yè)、評價等相關(guān)內(nèi)容，有效杜絕因教學(xué)程序繁瑣、教學(xué)要求不清等情況而出現(xiàn)的本科生臨床教學(xué)不規(guī)范和落實不到位的情況，同時保障了數(shù)據(jù)的真實性。

2.3 有效促進(jìn)質(zhì)量監(jiān)控。研究結(jié)果顯示，77.86%的被調(diào)查者認(rèn)為教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)的使用有利于教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，57.63%的被調(diào)查者認(rèn)為該系統(tǒng)具有數(shù)據(jù)整合，便于反饋的優(yōu)勢。信息系統(tǒng)是基于實時、動態(tài)化記錄的原則進(jìn)行開發(fā)和建設(shè)，通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)臨床帶教工作和臨床實踐學(xué)習(xí)量化，客觀真實反映臨床帶教老師的帶教工作、教學(xué)水平和臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，強(qiáng)大的數(shù)據(jù)記錄和整合分析功能可有效整合監(jiān)控各關(guān)鍵環(huán)節(jié)，暢通信息反饋渠道，有效擴(kuò)大質(zhì)量監(jiān)控工作參與面，形成質(zhì)量監(jiān)控閉環(huán)管理，便于管理者及時發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)中的優(yōu)勢與不足，提供管理決策依據(jù)，提高教學(xué)制度的科學(xué)性，有利于提高教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院旨在解決本科生臨床實踐教學(xué)中存在的問題，與軟件公司合作設(shè)計開發(fā)的本科生臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)通過兩年多的應(yīng)用已初見成效，對提高管理效率、規(guī)范臨床帶教、促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控取得了良好的效果，能有效促進(jìn)本科生臨床教學(xué)質(zhì)量提高。但是，目前該系統(tǒng)仍存在不足，需要在今后的臨床教學(xué)實踐中不斷改進(jìn)和完善，本研究將基于目前的使用情況和教學(xué)需求，進(jìn)一步研究和開發(fā)系統(tǒng)，并爭取在杭州醫(yī)學(xué)院其他附屬醫(yī)院中推廣應(yīng)用，構(gòu)建有利于院校實現(xiàn)多家附屬醫(yī)院間的同質(zhì)化管理的質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)。