□劉麗雪 LIU Li-xue 許怡麟 XU Yi-lin 黃珉荔 HUANG Min-li 蔡建榮 CAI Jian-rong

全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是當(dāng)前衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展重要環(huán)節(jié)，由于薪酬與付出不匹配、社會(huì)認(rèn)可度不高、晉升空間受限和職業(yè)發(fā)展不清晰、缺乏合理有效雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制等因素導(dǎo)致全科醫(yī)生數(shù)量不足，無(wú)法與社會(huì)需求匹配[1-3]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是國(guó)家醫(yī)改政策的一項(xiàng)舉措，是鼓勵(lì)全科醫(yī)生以社區(qū)為范圍，以家庭為單位，以健康管理為目標(biāo)，通過(guò)簽約為居民提供綜合的醫(yī)療及健康管理服務(wù)[4-5]，可有效推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，促進(jìn)居民健康管理。本研究旨在探討莆田市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀及影響居民簽約的因素。

研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。在莆田市隨機(jī)抽取全科醫(yī)生434 名，采用自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷434 份，回收有效問(wèn)卷434 份，問(wèn)卷有效率100%。調(diào)查內(nèi)容包括：(1)全科醫(yī)生基本情況：性別、年齡、稱職、全科醫(yī)學(xué)專業(yè)注冊(cè)、工作單位、文化程度、婚姻狀況等；(2)全科醫(yī)生家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況；(3)全科醫(yī)生對(duì)雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)同情況；(4)全科醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療的看法：對(duì)實(shí)施分級(jí)診療是否認(rèn)同及影響實(shí)施分級(jí)診療的因素。同時(shí)，在莆田市隨機(jī)抽取3 個(gè)街道，每個(gè)街道抽取100戶共457 名居民，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷457 份，回收有效問(wèn)卷448 份，問(wèn)卷有效率98.03%。調(diào)查內(nèi)容包括：(1)居民基本情況：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、人均家庭年收入、職業(yè)等；(2)居民家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況：居民是否知曉家庭醫(yī)生式服務(wù)、居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉情況、分級(jí)診療知曉情況、上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)歷、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度、居住地至社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)步行時(shí)間、自評(píng)健康狀況、是否患有慢性病等。

2.數(shù)據(jù)處理。采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。采用單因素和多因素Logistic 回歸分析影響居民簽約服務(wù)的因素，以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.莆田市全科醫(yī)生基本情況、對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約、雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)同情況和對(duì)實(shí)施分級(jí)診療的看法以及家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況。

1.1 莆田市全科醫(yī)生基本情況。調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象中以女性(63.4%)、21～40 歲(59.2%)、初級(jí)職稱(61.3%)為主，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)注冊(cè)人數(shù)177 人，占40.8%，學(xué)歷以高中/中專/技校、大專為主(64.7%)，婚姻狀況以已婚(83.9%)為主，工作單位主要為城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(62.4%)，見(jiàn)表1。

表1 全科醫(yī)生基本情況(n=434)

1.2 全科醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約、雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)同情況及對(duì)實(shí)施分級(jí)診療的看法。調(diào)查結(jié)果顯示，70%以上的全科醫(yī)生認(rèn)為實(shí)施家庭醫(yī)生服務(wù)簽約及雙向轉(zhuǎn)診可有效提高基層衛(wèi)生服務(wù)效率、基層首診率以及居民健康管理的依從性，能夠緩解看病難現(xiàn)象，見(jiàn)表2。調(diào)查對(duì)象中有283 人(65.2%)認(rèn)同實(shí)施分級(jí)診療制度，90 人(20.7%)選擇“不認(rèn)同”，61人(14.1%)選擇“其他看法”；357 人(82.3%)認(rèn)為“患者原因”是影響分級(jí)診療實(shí)施的主要因素，310 人(71.4%)認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是影響分級(jí)診療實(shí)施的主要因素。

表2 全科醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)認(rèn)同情況(n=434)

1.3 全科醫(yī)生家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況。調(diào)查結(jié)果顯示，434 名全科醫(yī)生家庭醫(yī)生服務(wù)簽約項(xiàng)目占比最高的四項(xiàng)(均＞80%)依次為健康咨詢(92.4%)、65歲以上免費(fèi)體檢(90.1%)、慢性病管理(88.0%)、電話隨訪(85.3%)，見(jiàn)表3。

表3 全科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況(n=434)

1.4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)展情況。2019 年12 月31 日和2020 年6 月30 日莆田市已組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)數(shù)(社區(qū)團(tuán)隊(duì)數(shù))由85 個(gè)增加至139 個(gè)，已組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)數(shù)(衛(wèi)生院團(tuán)隊(duì)數(shù))由470 個(gè)增加至507 個(gè)，參與簽約社區(qū)家庭醫(yī)生人數(shù)由137 人增加至246 人，增長(zhǎng)率分別為63.5%、7.9%、79.6%。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人口總數(shù)由1063145 人增加至1159780 人，增長(zhǎng)率為9.1%，且各類人群簽約數(shù)均有不同增長(zhǎng)或下降。見(jiàn)表4。

表4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)展情況

2.居民基本情況及影響居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)因素分析

2.1 居民基本情況。被調(diào)查居民以女性為主占62.9%；年齡以21～30 歲、31～40 歲、41～50 歲的人群占比較高，各占25.4%、27.7%、30.4%，見(jiàn)表5。

表5 居民基本情況(n=448)

2.2 影響居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的單因素分析。單因素分析顯示，居民是否知曉家庭醫(yī)生式服務(wù)、是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、是否知曉分級(jí)診療、有無(wú)上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)歷、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度、居住地至社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)步行時(shí)間、自評(píng)健康狀況及是否患有慢性病等均是影響居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要因素。見(jiàn)表6。

表6 影響居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)單因素分析(n=448)

2.3 影響居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的多因素Logistic 回歸分析。以居民是否簽約家庭醫(yī)生服務(wù)為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，居民是否知曉家庭醫(yī)生式服務(wù)、居民是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、是否知曉分級(jí)診療、上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)歷、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度、居住地至社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)步行時(shí)間、是否患有慢性病是居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的獨(dú)立因素，見(jiàn)表7。

表7 影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)多因素Logistic 回歸分析

討論

全科醫(yī)生在基層醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮重要作用，被認(rèn)為是居民健康的“守門人”。醫(yī)院中全科醫(yī)生通過(guò)門診對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病、急癥進(jìn)行及時(shí)處理，使患者在最短時(shí)間內(nèi)得到有效救治；社區(qū)中全科醫(yī)生主要進(jìn)行健康體檢、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診、健康教育和組織專家會(huì)診；家庭中全科醫(yī)生主要是通過(guò)家訪上門對(duì)家庭患者進(jìn)行診斷、治療。國(guó)外全科醫(yī)生相關(guān)制度發(fā)展較為成熟，普及和認(rèn)同度也高于國(guó)內(nèi)，且全科醫(yī)生待遇也高于社會(huì)平均收入[6-8]。目前，我國(guó)通過(guò)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)，引導(dǎo)一般診療下沉到社區(qū)，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，但實(shí)際效果并未達(dá)到理想狀態(tài)。由于我國(guó)患者對(duì)于全科醫(yī)生概念模糊，全科醫(yī)生實(shí)施首診受臨床實(shí)際影響難以快速實(shí)現(xiàn)，另外基層工作辛苦、待遇不高、手術(shù)及寫論文機(jī)會(huì)少等均是影響全科醫(yī)生穩(wěn)定發(fā)展的重要因素[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，莆田市全科醫(yī)生職稱及全科醫(yī)學(xué)專業(yè)注冊(cè)率低，高層次學(xué)歷人員較少，城鄉(xiāng)分布不均衡。提示，全科醫(yī)生隊(duì)伍結(jié)構(gòu)及配置不合理、全科醫(yī)生制度不完善，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)、促進(jìn)結(jié)構(gòu)完善。本研究中全科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生服務(wù)簽約項(xiàng)目前四項(xiàng)依次為健康咨詢、65 歲以上免費(fèi)體檢、慢性病管理、電話隨訪，提示基層全科醫(yī)生工作內(nèi)容已從單純?cè)\療向健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)等方向發(fā)展，致力于提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及參與簽約醫(yī)生人數(shù)不斷增加，且家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人口總數(shù)也呈上升趨勢(shì)，提示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中逐漸得到重視，但0～6歲兒童簽約數(shù)、孕產(chǎn)婦簽約數(shù)、高血壓患者簽約數(shù)、肺結(jié)核患者簽約數(shù)、計(jì)劃生育特殊家庭簽約人數(shù)、城鄉(xiāng)低保五保人口簽約數(shù)均有不同程度下降，考慮可能是新生兒出生率下降、晚婚晚育、高血壓和肺結(jié)核患者數(shù)量下降、政策影響以及全科醫(yī)生數(shù)量不足等原因所致。

本研究顯示，全科醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)同率為65.2%，說(shuō)明臨床醫(yī)生大多對(duì)此制度持贊同意見(jiàn)，有利于推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)落實(shí)。針對(duì)莆田市全科醫(yī)生現(xiàn)狀以及分級(jí)診療、家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況，未來(lái)在全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)中可制定相應(yīng)改進(jìn)措施：對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行多元化培養(yǎng)，建立激勵(lì)機(jī)制，對(duì)基層在崗符合條件的醫(yī)生實(shí)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，可鼓勵(lì)其參加成人高等教育、專業(yè)考試提升學(xué)歷并向全科醫(yī)生方向發(fā)展；另外，高等醫(yī)學(xué)院教育應(yīng)充分利用已有資源，培養(yǎng)指導(dǎo)學(xué)生使其專業(yè)知識(shí)能力可匹配全科醫(yī)生崗位，鼓勵(lì)其到基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就業(yè)促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展；全科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行再教育，不斷更新醫(yī)學(xué)知識(shí)以適應(yīng)全科醫(yī)生崗位。相關(guān)單位應(yīng)對(duì)全科醫(yī)生薪酬、培訓(xùn)、職稱晉升等建立激勵(lì)機(jī)制，以提升其職業(yè)素養(yǎng)、工作積極性從而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體提升。

本研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約、雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)同度較高，認(rèn)為該制度能有效提高基層衛(wèi)生服務(wù)效率、基層首診率、居民健康管理依從性等，進(jìn)一步說(shuō)明實(shí)施分級(jí)診療、家庭醫(yī)生服務(wù)簽約對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)事業(yè)建設(shè)發(fā)展具有重要推動(dòng)作用。多因素Logistic 回歸分析顯示，居民知曉家庭醫(yī)生式服務(wù)、居民知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、居民知曉分級(jí)診療、上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)歷、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度、居住地至社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)步行時(shí)間、慢性病是影響居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的獨(dú)立因素，提示，應(yīng)針對(duì)現(xiàn)存影響因素制定改進(jìn)方案以促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約制度的實(shí)施，從而進(jìn)一步推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)落實(shí)，可通過(guò)發(fā)放宣傳單，醫(yī)院和社保中心服務(wù)窗口、家庭醫(yī)生及基層工作人員入戶講解等方式宣傳分級(jí)診療制度、家庭醫(yī)生服務(wù)簽約制度，以合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化、保障和改善民生為最終目的。

綜上所述，分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雖然在臨床得以實(shí)施但仍需加速發(fā)展，可根據(jù)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約影響因素探索針對(duì)性、個(gè)性化的簽約服務(wù)，全面開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)簽約政策宣傳，提高家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率和居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。