□ 王瑩 WANG Ying 孫春梅 SUN Chun-mei 賈云華 JIA Yun-hua

重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)住院患者具有病情危重、自身免疫力低下、侵入性操作治療多、廣泛應用抗生素等特點[1]，使得其院內(nèi)感染率及耐藥菌率明顯高于其他住院病區(qū)，成為多重耐藥菌(multidrug resistant organism，MDRO)感染的重災區(qū)。MDRO 對各種抗生素產(chǎn)生耐藥性，給ICU 抗感染治療帶來嚴重挑戰(zhàn)，增加了臨床救治危重癥患者的難度[2]；ICU 住院患者發(fā)生MDRO 感染，不僅延長其住院時間和加重經(jīng)濟負擔，而且還會增加患者的痛苦、病死率，造成病區(qū)MDRO 感染的局部爆發(fā)和流行[3]。本研究對ICU 收治的3674 例患者進行回顧性調(diào)查，分析MDRO 感染的特點，篩選影響MDRO 發(fā)生的相關(guān)高危因素，提出防控措施。

資料與方法

1.一般資料。選取2018 年1 月—2020 年12 月在恩澤醫(yī)院ICU 收治的3674 例住院患者進行回顧性調(diào)查，納入標準：(1)均為ICU 住院患者；(2)年齡≥18 歲；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)入住ICU 前已發(fā)生醫(yī)院感染或MDRO 感染者；(2) ICU 住院期間48 小時內(nèi)死亡者；(3)中途轉(zhuǎn)院或自動出院者；(4)臨床資料缺失者等。3674 例ICU 住院患者均進行了細菌培養(yǎng)和耐藥菌株檢測，其中男2180 例，女1494例；年齡21～92 歲，平均67.90±10.81 歲；依據(jù)ICU 患者是否發(fā)生MDRO 感染，將其分為MDRO 感染組311 例和非MDRO 感染組3363 例。

2.研究方法。采用回顧性調(diào)查法，對患者的住院病歷、醫(yī)院感染管理系統(tǒng)、其他記錄等進行檢索和分析，主要收集的資料包含患者的性別、年齡、慢性肺部疾病、糖尿病、高血壓、心血管疾病、腦血管疾病、意識障礙、吞咽功能障礙、胃管鼻飼、有創(chuàng)機械通氣時間、中心靜脈置管、低白蛋白血癥、使用多種廣譜抗菌藥物、使用抑酸制劑、使用糖皮質(zhì)激素、住院時間、ICU 住院時間、藥敏試驗結(jié)果、耐藥菌株分布、MDRB 感染部位、MDRB 感染情況等。MDRO 感染診斷符合《ICU 多重耐藥菌防控：指南與實踐》中的相關(guān)診斷標準[4]。

3.統(tǒng)計學處理。根據(jù)SPSS23.0 進行數(shù)據(jù)分析，單因素分析組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用逐步Logistic 回歸法；p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.ICU 患者MDRO 感染分布。對3674 例ICU 患者進行回顧性調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)有311 例患者發(fā)生了MDRO 感染，其發(fā)生率為8.46%。感染部位分布：呼吸道感染152 例(48.87%)、泌尿道感染70 例(22.51%)、胃腸道感染47 例(15.11%)、血液系統(tǒng)感染30 例(9.65%)、其他部位感染12 例(3.86%)。多重耐藥菌分布：311 例MDRO 感染病例中檢測出多重耐藥菌1176 株，肺炎克雷伯菌334 株(28.40%)、大腸埃希菌283株(24.06%)、鮑曼不動桿菌196 株(16.67%)、銅綠假單胞菌140 株(11.90%)、金黃色葡萄球113 株(9.61%)，其他110株(9.35%)。

2.影響ICU 患者發(fā)生MDRO 感染的單因素分析。單因素分析顯示，患者是否有慢性肺部疾病、糖尿病、高血壓、心血管疾病、意識障礙、吞咽功能障礙、胃管鼻飼、中心靜脈置管、低白蛋白血癥、使用多種廣譜抗菌藥物、使用抑酸制劑、使用糖皮質(zhì)激素及有創(chuàng)機械通氣時間、ICU 住院時間等是ICU患者發(fā)生MDRO感染的影響因素(p＜0.05)。見表1。

表1 ICU 患者感染MDRO 單因素分析[n(%)]

3.影響ICU 患者發(fā)生MDRO 感染的多因素分析。以ICU患者是否發(fā)生MDRO 為因變量(非MDRO=0，MDRO=1)，將單因素分析有統(tǒng)計學差異的14 個因素作為自變量，采用多因素逐步Logistic 回歸法，模型篩選納入、剔除標準分別為0.05、0.10。結(jié)果顯示，慢性肺部疾病、意識障礙、吞咽功能障礙、有創(chuàng)機械通氣時間、低白蛋白血癥、使用多種廣譜抗菌藥物、ICU 住院時間是ICU 患者發(fā)生MDRO 感染的危險因素(p＜0.05)。

表2 ICU 患者感染MDRO 多因素Logistic 回歸分析

討論

本研究顯示，3674例ICU患者MDRO感染率高達8.46%，感染部位以呼吸道為主，耐藥病原菌感染以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌為主，這與朱振良等人[5]報道ICU 患者MDRO 感染率為7.28%較為接近，且感染部位、耐藥病原菌分布等結(jié)果較為吻合，由此可見，MDRO 感染發(fā)生率在ICU 住院患者中居高不下，應引起臨床醫(yī)護人員的關(guān)注和重視。多因素分析結(jié)果顯示：(1)慢性肺部疾?。喝缏璺巍⒙灾夤苎?、肺氣腫等，其發(fā)生呼吸道感染和MDRO 感染的風險較高，這可能是由于慢性肺部疾病有反復的呼吸道感染、抗菌藥物使用普遍[6]，易在呼吸道出現(xiàn)耐藥菌并定植，并通過氣管插管、鼻胃管、呼吸機等，將耐藥菌帶入體內(nèi)而發(fā)生MDRO 感染。(2)意識障礙和吞咽功能障礙：ICU 患者意識障礙、吞咽障礙等發(fā)生率較高，意識障礙會引起患者咳嗽反射能力減弱，導致胃食管反流，出現(xiàn)嗆咳或誤吸[7]；吞咽出現(xiàn)困難，患者無法自助排痰或口腔分泌物，定植在鼻咽部位或胃腸道的病原菌發(fā)生遷移，易發(fā)生誤吸、嗆咳、胃腸道反流等[8]，從而導致肺部MDRO 感染。(3)有創(chuàng)機械通氣時間：ICU 住院患者使用機械通氣比例較高，可以改善患者的通氣及缺氧狀況，提高肺功能，但有創(chuàng)機械通氣需要建立人工氣道、呼吸機輔助通氣會損傷咽喉部位的黏膜防御屏障[9]，使得定植在咽喉部、氣道上的耐藥病原菌進入人體而發(fā)生MDRO 感染。(4)低白蛋白血癥：這反映患者的免疫力低下，尤其是老年患者，其基礎疾病較多(糖尿病、心腦血管疾病、腎臟疾病、慢性肺部疾病、白血病等)，再加上機體免疫力下降，抗感染能力較低[10]，耐藥菌容易入侵人體而誘發(fā)MDRO 感染。(5)使用多種廣譜抗菌藥物：廣譜抗菌藥物種類及其使用時間均是ICU 患者MDRO 感染的獨立危險因素?？咕幬锏倪x擇性壓力被認為是誘導細菌產(chǎn)生耐藥性的一個重要原因，在耐藥菌的產(chǎn)生過程中起到了篩選優(yōu)勢耐藥菌的作用。細菌獲得性耐藥包括染色體和質(zhì)粒介導的耐藥性，且以后者最為常見[11]，促使敏感性病菌被滅活，而誘導優(yōu)勢耐藥菌快速繁殖，從而導致MDRO 感染的發(fā)生。(6) ICU 住院時間：由于ICU 病房環(huán)境中耐藥病原菌較多、有創(chuàng)侵入性檢查操作較多、患者病情危重及免疫力低下等，住院時間越長，患者直接或者間接接觸耐藥病原菌的機會就越多[12]，從而導致MDRO 感染的風險就越大。

綜上所述，ICU 住院患者具有較高的MDRO 感染率，應根據(jù)MDRO 感染特點、耐藥病原菌分布及其高危因素，建議采取以下防控措施：嚴格遵循ICU 病房院感管理制度，實施無菌操作流程，重視感染者的隔離制度和手衛(wèi)生制度；加強基礎疾病和原發(fā)性疾病的治療，給予綜合營養(yǎng)支持，提高患者的機體免疫力水平；嚴密監(jiān)測病原菌尤其是MDRO 檢測，盡早發(fā)現(xiàn)、診斷并隔離MDRO 感染者或者定植者，定期消毒病房環(huán)境，避免MDRO 在病房播散；避免長期使用多種廣譜抗菌藥物，并加強對抗菌藥物的耐藥菌株檢測，指導和促進抗菌藥物的合理使用；嚴格把握侵入性操作(呼吸機、氣管插管、導管等)的指征，實行醫(yī)療器械無菌操作流程，加強氣道、口腔、導管等管理和護理[13]；加強呼吸機管理，盡量選擇無創(chuàng)機械通氣治療，壓縮機械通氣時間，縮短ICU 住院時間，減少ICU 病房MDRO 交叉感染風險。