林 笛，孟 宇，謝龍鳳，張 婧，張 紅

（廣東省泗安醫(yī)院醫(yī)療美容科，廣東 東莞 523000）

黃褐斑是女性中常見的后天獲得色素增加性皮膚病，主流觀點認(rèn)為其發(fā)病與遺傳、紫外線、雌激素等有關(guān)，涉及黑色素合成增加、皮損處血管增生、炎癥反應(yīng)、皮膚屏障功能受損等機制，因其損容性、易受激惹等特點，常對患者造成較大的心理影響。目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)化的黃褐斑治療方案，在《中國黃褐斑診療轉(zhuǎn)接共識（2021 版）》[1]中建議對于穩(wěn)定期黃褐斑患者采取系統(tǒng)及外用藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合化學(xué)剝脫術(shù)、光電等綜合治療。果酸煥膚作為常用的化學(xué)剝脫術(shù)之一，其技術(shù)已趨于成熟，亦被認(rèn)為是治療單純色素型黃褐斑的有效輔助方法。色素合并血管型黃褐斑可考慮使用KTP 激光、脈沖燃料激光、強脈沖光等手段，針對色素的同時改善毛細(xì)血管增生[2]。但兩者聯(lián)合治療黃褐斑的有關(guān)報道并不多。本研究觀察果酸聯(lián)合強脈沖光治療穩(wěn)定期黃褐斑，應(yīng)用改良版黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評分（即mMASI 評分）評價療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年7月-2020年7月在我院接受治療的84 名黃褐斑女性患者納入研究，年齡28～63 歲，按其治療手段不同分為單一治療組和聯(lián)合治療組。其中單一治療組50 例，年齡32～63 歲，平均44.08±5.54 歲，聯(lián)合治療組34 例，年齡28～60歲，平均年齡39.36±7.49 歲。要求所有研究對象均符合如下標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國黃褐斑診療轉(zhuǎn)接共識（2021 版）》診斷要求；②1 個月內(nèi)未接受祛斑藥物或產(chǎn)品治療，未接受任何面部化學(xué)剝脫術(shù)及光電治療；③獲得患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①面部過敏者；②面部單純皰疹或其他感染者；③黃褐斑區(qū)域合并其他色素性疾病者。

1.2 方法

所有研究對象治療前統(tǒng)一潔面，治療后統(tǒng)一冰敷醫(yī)用膠原蛋白敷料10～15min，治療后囑患者避免日曬，注意保濕。由同一團隊治療人員留取治療前后照片。

1.2.1 單一治療組

應(yīng)用美國Lumenis 公司王者之心給予強脈沖光治療。治療時患者戴遮光眼罩，治療區(qū)域涂光子冷凝膠。根據(jù)患者皮膚類型、色斑顏色及前次治療反應(yīng)，采用560～640nm 波長，2～3 脈沖，脈沖延遲30～40ms，脈寬3.0ms，能量密度13～15J/cm2，以治療區(qū)域出現(xiàn)即刻短暫性紅斑或色斑顏色略加深為治療終點。每月治療1 次，5 次為1 療程。

1.2.2 聯(lián)合治療組

同時接受強脈沖光治療和果酸煥膚治療。強脈沖光治療流程同上。果酸采用美國NeoStrata 公司生產(chǎn)的芯絲翠，可選濃度有20%、30%、35%、50%、70%，本次實驗根據(jù)患者皮膚類型、色斑顏色及前次治療反應(yīng)選用20%～50%濃度范圍。治療前應(yīng)用凡士林保護患者腔口周圍。治療時自額部起，從T區(qū)至雙頰用刷子快速均勻涂布果酸酸液于全面部，停留3～8min，以治療區(qū)域出現(xiàn)明顯潮紅或患者自覺無法耐受的灼熱、刺癢等不適感為治療終點，予以中和液中和。每月治療1次，5 次為1 療程，其中果酸治療及強脈沖光治療均要求治療至少2 次以上。

1.2.3 計算患者mMASI 評分

mMASI 根據(jù)黃褐斑累及區(qū)域（A）、皮損顏色深淺（D）對嚴(yán)重程度進行綜合評價。mMASI ＝0.3AD（額部）＋0.3AD（左頰）＋0.3AD（右頰）＋0.1AD（下頜）。四個區(qū)域色斑按面積給予0～6 分評分：0 分=完全沒有累及，1 分＝＜10%，2 分＝10～29%，3 分＝30～49%，4 分＝50～69%，5 分＝70～89%，6 分＝90～100%。按顏色深淺給予1～4 分：0 分＝無，1 分＝很淡，2 分＝比較淡，3分＝比較深，4 分＝非常深?？偡?～24 分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。采用患者自身對照方法，計算mMASI 分值治療前后下降率。比較兩組患者臨床療效。判定標(biāo)準(zhǔn)為：顯著：mMASI 分值下降率≥80%；好轉(zhuǎn)：80%＞mMASI 分值下降率≥50%；一般：50%＞mMASI 分值下降率≥20%；無效：20%＞mMASI 分值下降率。有效率=（顯著例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/實驗組總例數(shù)*100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

選擇SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，以t檢驗比較組內(nèi)治療前后mMASI 評分差異，以卡方檢驗比較組間有效率，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組研究對象的年齡、治療前mMASI 評分相比無明顯差異。

2.1 療效

兩組黃褐斑患者治療前后mMASI 評分（見表1），單一治療組治療前后比較（t=2.905，P<0.01），聯(lián)合治療組（t=4.165，P<0.01），有顯著性差異。說明強脈沖光及果酸聯(lián)合強脈沖光治療對黃褐斑均有明顯療效。

表1 兩組黃褐斑患者治療前后mMASI 評分對比

2.2 有效率

單一治療組有效率為58.00%，聯(lián)合治療組有效率為79.41%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。說明果酸聯(lián)合強脈沖光治療黃褐斑較單一強脈沖光治療效果好。

表2 兩組黃褐斑患者治療后效果對比

3 討論

黃褐斑是一種常見的色素性疾病，表現(xiàn)為患者額部、顴部、口周等部位對稱性不規(guī)則的棕色、棕黃色色素沉著斑片，以中青年女性多見，特別是以亞洲地區(qū)皮膚光生物學(xué)類型為FitzpatrickⅢ型和Ⅳ型的女性有較高發(fā)病率[3]。黃褐斑依據(jù)色素位置分為表皮型、混合型。亦有根據(jù)血管參與情況將其分為單純色素型、色素合并血管型。目前黃褐斑的治療尚無理想方案，鑒于黃褐斑具有多種組織學(xué)特征，應(yīng)采取聯(lián)合治療作用于各相關(guān)因素、部位才能達到更好效果。

黃褐斑的治療包括系統(tǒng)治療、外用藥物治療、物理化學(xué)治療等，強脈沖光為物理治療，果酸屬于化學(xué)治療。強脈沖光是一種高強度、多光譜、非相干的光源，波長在500～1200nm之間，具有反應(yīng)輕、無創(chuàng)性、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。色素團塊受到混合波長的強脈沖光刺激后，產(chǎn)生內(nèi)爆破效應(yīng)或選擇性光熱作用，使黑色素崩解后被代謝出體外。因強脈沖光是寬光譜，可覆蓋多種色基如黑色素、氧化血紅蛋白、水等多個吸收峰，因而強脈沖光不但對色素型的黃褐斑有效，對色素合并血管型黃褐斑亦有效。多個研究均肯定了強脈沖光對黃褐斑的治療效果，與本次實驗結(jié)果一致[4、5]。但反復(fù)的光電治療容易導(dǎo)致色素沉著、色素減退/脫失、熱損傷等風(fēng)險，因而并不被建議作為黃褐斑單一的治療手段。

近期一項研究中單一果酸治療黃褐斑的有效率達到90%，且因其無創(chuàng)性，患者滿意度亦較高。果酸的治療原理可能與表皮效應(yīng)和色素效應(yīng)兩方面有關(guān)。表皮效應(yīng)是指在不破壞表皮屏障功能的情況下，降低角質(zhì)細(xì)胞間的粘性，加速角質(zhì)層的剝脫以減少黑素顆粒沉積。色素效應(yīng)是指通過抑制絡(luò)氨酸酶的活性來減少黑色素的合成。

本研究表明果酸聯(lián)合強脈沖光治療效果更優(yōu)，原因可能在于果酸治療減少了表皮色素顆粒的數(shù)量，使強脈沖光能被更多深層的色素顆粒和氧化血紅蛋白吸收。同時果酸可刺激真皮層膠原蛋白和粘多糖的合成，使真皮彈性增強，皮膚紋理更為平整，由此減少強脈沖光治療時產(chǎn)生的光散射作用，相較于單一治療，疊加了果酸治療后的單次強脈沖光治療有效能量更足，進而減少治療次數(shù)。且由于果酸的表皮重建和色素清除作用，能有效增強皮膚抵抗力，降低光電治療的熱損傷和色素沉著風(fēng)險，增加患者依從性。周建瓊等人的文章也觀察到，果酸聯(lián)合強脈沖光治療相比于單一強脈沖光治療有效率更高，且治療后皮膚紋理、毛孔、角質(zhì)層含水量等都有更明顯的改善，提出黃褐斑患者存在氧化應(yīng)激異常狀態(tài)，果酸聯(lián)合強脈沖光治療能從減少氧化產(chǎn)物堆積、增加皮膚保水能力，對抗患者皮膚的氧化-抗氧化系統(tǒng)失衡。

綜上所述，強脈沖光可有效治療黃褐斑，但聯(lián)合果酸治療后效果更佳，可于臨床推廣。