文/北京醫(yī)院內(nèi)分泌科 李朦朦 潘琦

提起蘇杏璇這個(gè)人，許多人會(huì)感到陌生，但說(shuō)到20 世紀(jì)80 年代風(fēng)靡全國(guó)的一部經(jīng)典電視劇《射雕英雄傳》，蒼茫大漠、射雕引弓的畫(huà)面或許會(huì)勾起許多人的青春記憶。而作為郭靖母親李萍的飾演者，蘇杏璇塑造了一個(gè)平凡但偉大的母親形象。戲外蘇杏璇也算命途坎坷，罹患糖尿病多年，老年時(shí)更是合并高血壓、腦梗死、腫瘤等多種疾病，更因糖尿病足行截趾手術(shù)，年僅60 余歲便離開(kāi)人世。這或許會(huì)刷新很多人的認(rèn)知，一個(gè)這么常見(jiàn)的糖尿病還能要命？事實(shí)確實(shí)如此，糖尿病如同一個(gè)隱形的慢性殺手，侵蝕人體的各個(gè)器官系統(tǒng)。而老年糖尿病患者因伴發(fā)病多、癥狀不典型、自我管理能力差等特點(diǎn)更是首當(dāng)其沖。

老年糖尿病的特點(diǎn)

按照國(guó)際慣例，65 周歲及以上的人群定義為老年人，因此老年糖尿病患者就是指年齡≥65 的糖尿病患者，包括65 歲以前和65 歲及以后診斷糖尿病的老年人。很多人就會(huì)有這樣的疑惑，老年糖尿病和一般糖尿病只是年齡限定不同，為什么非要單獨(dú)拿出來(lái)討論呢。固然糖尿病診療的一般性原則可能同時(shí)也適用于老年患者，但老年糖尿病患者具有非老年糖尿病患者不具有的一些特殊之處，因此更好地了解以下老年糖尿病的特點(diǎn)，才能有的放矢地針對(duì)性治療。

低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高

老年糖尿病患者發(fā)生低血糖原因很多，一方面大多數(shù)老年糖尿病患者胰島功能較差，血糖波動(dòng)大，另一方面老年人多合并腎臟功能減退，藥物清除速度減慢，更容易發(fā)生低血糖事件。同時(shí)老年人合并認(rèn)知功能障礙，使血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射、服用降糖藥這些常規(guī)的自我管理能力下降，甚至還有老人誤服藥物，比如藥物多吃了一次，這些都增加了低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

多數(shù)臨床癥狀不典型

多數(shù)老年糖尿病患者的癥狀不典型，無(wú)明顯的“三多一少”癥狀（即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）。可能原因?yàn)樗继悄虿《酁? 型糖尿病，且病情較輕，加之老年人感受渴的中樞敏感性降低，而且老年人飯量本來(lái)就少，所以很少有典型癥狀，容易延誤治療，因此需要淡化“三多一少”的癥狀。另外老年糖尿病往往以餐后血糖高為主，所以建議老年人除了養(yǎng)成定期體檢的好習(xí)慣，還要關(guān)注餐后血糖。

并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病較多

糖尿病主要表現(xiàn)就是血糖較高，相當(dāng)于全身的大小血管都泡在糖水中，雖然甜蜜蜜，卻無(wú)法長(zhǎng)存，全身血管都會(huì)老化，無(wú)法給器官提供血液和氧氣。老年糖尿病患者往往較長(zhǎng)時(shí)間“享受”這甜蜜的煩惱，長(zhǎng)此以往，心臟缺血會(huì)導(dǎo)致心肌梗死，大腦不能供血就會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)，下肢血管閉塞就要患上糖尿病足甚至截肢，糖尿病相關(guān)的眼底病變是導(dǎo)致失明的最主要原因。同時(shí)，糖尿病還是“社交達(dá)人”，往往和其他疾病相伴相隨，其中最著名的莫過(guò)于與“高血壓”和“高血脂”組成的“三劍客”，老年人自身防御系統(tǒng)較差，與中年人相比更容易受到聯(lián)合打擊導(dǎo)致器官損傷。

值得注意的是，老年人突然發(fā)生糖尿病應(yīng)該警惕腫瘤可能。尤其是胰腺癌，作為胰島素生成的重要場(chǎng)所，胰腺被腫瘤細(xì)胞毀損后自然可能引起血糖升高、血糖調(diào)節(jié)障礙。

老年糖尿病的治療

糖尿病的治療需要“三駕馬車(chē)”，即營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)管理、藥物干預(yù)，這對(duì)于老年糖尿病同樣適用。三駕馬車(chē)需要齊頭并進(jìn)，才能更好到達(dá)目的地，即將血糖控制在正常水平，減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生，甚至飲食控制、運(yùn)動(dòng)管理比藥物干預(yù)更加重要。然而很多糖尿病患者都沒(méi)有很好理解這個(gè)道理，忽略生活方式干預(yù)的重要性，妄圖通過(guò)藥物干預(yù)這一單一治療方式達(dá)成控制血糖的目的，結(jié)果往往是本末倒置。

營(yíng)養(yǎng)治療

許多人常說(shuō)，糖尿病就是吃出來(lái)的病，因此營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的全程。老年糖尿病患者肌肉含量較低，因此應(yīng)適度增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，如雞鴨魚(yú)蛋類動(dòng)物蛋白。除動(dòng)物蛋白外，也可選擇優(yōu)質(zhì)的植物蛋白如豆類。碳水化合物是我國(guó)老年糖尿病患者主要的能量來(lái)源，碳水化合物可以快速分解供能，也可以降低藥物治療中的低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)食碳水化合物同時(shí)攝入富含膳食纖維的食物可以延緩血糖升高，減少血糖波動(dòng)，改善血脂水平，同時(shí)膳食纖維增加飽腹感、延緩胃排空。進(jìn)食順序上，可采取先進(jìn)食蛋白質(zhì)與蔬菜、后進(jìn)食碳水化合物，這樣可以降低患者的餐后血糖增幅，此外還要適當(dāng)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。

運(yùn)動(dòng)控制

運(yùn)動(dòng)是預(yù)防和治療老年糖尿病的有效方法之一，運(yùn)動(dòng)可以改善糖尿病患者的胰島素抵抗。但老年患者常伴有多種慢性疾病，易發(fā)生跌倒。因此，老年糖尿病患者開(kāi)始運(yùn)動(dòng)治療前需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，制定適合自己的運(yùn)動(dòng)治療方案。此外，老年患者常需要服用多種藥物，需要評(píng)估運(yùn)動(dòng)對(duì)藥物代謝的影響，避免運(yùn)動(dòng)相關(guān)低血糖、低血壓等事件發(fā)生。若糖尿病患者合并心臟疾病，則應(yīng)按照心臟疾病的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

老年糖尿病患者首選的運(yùn)動(dòng)是中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，具體形式包括快走、健身舞、韻律操、騎自行車(chē)、水中運(yùn)動(dòng)、慢跑等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以感到心跳加快、微微出汗、輕微疲勞感，能說(shuō)出完整句子但不能唱歌為宜。每周運(yùn)動(dòng)5～7 天，最好每天都運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的最佳時(shí)段是餐后1 小時(shí)，每餐餐后運(yùn)動(dòng)約20 分鐘。若在餐前運(yùn)動(dòng)，應(yīng)根據(jù)血糖水平適當(dāng)攝入碳水化合物后再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。此外還可借助啞鈴、彈力帶等器械或采用自身重量練習(xí)（如俯臥撐或立臥撐）進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，交替性單腳站立、走直線增強(qiáng)平衡能力，瑜伽、太極拳、五禽戲和八段錦練習(xí)提高協(xié)調(diào)性及平衡能力等。

藥物干預(yù)

首先需要強(qiáng)調(diào)，只有在采取以上兩種治療方式一段時(shí)間后血糖仍不達(dá)標(biāo)時(shí)才考慮加用藥物。目前治療糖尿病的藥物種類繁多，臨床上很多患者都不能區(qū)分各種藥物的特點(diǎn)和利弊，曾經(jīng)遇到好多老年糖尿病患者口服格列齊特、格列吡嗪等，甚至有兩者聯(lián)用的情況。

實(shí)際上，選取降糖藥物也是有講究的，我們可以將它們分為三個(gè)梯隊(duì)。首先最先考慮使用的是第一梯隊(duì)的二甲雙胍、SGLT2 抑制劑（如達(dá)格列凈、卡格列凈）、DPP-4 抑制劑類（如西格列汀、利格列?。?。其中二甲雙胍早早便登上了神壇，降糖只是其功效的冰山一角，還可治療心血管疾病、對(duì)抗腫瘤、延年益壽、控制體重，不一而足。因此建議沒(méi)有消化道不良反應(yīng)、腎功能尚可的老年糖友放心服用。SGLT2 抑制劑（各種列凈）則是近期崛起的新星，因其對(duì)抗心衰、保護(hù)腎臟的功效同時(shí)也是心內(nèi)科和腎內(nèi)科的香餑餑，可以說(shuō)是許多合并心腎疾病的老年糖尿病患者的福音。第二梯隊(duì)的為α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖）、格列奈類（瑞格列奈、那格列奈）、胰高糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑（艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽），第二梯隊(duì)的藥物為備選，其中的胰高糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑同樣也有心血管和腎臟保護(hù)作用，但其為注射用藥，對(duì)患者認(rèn)知能力、行動(dòng)能力要求較高，因此在老年糖尿病治療中只能淪為第二梯隊(duì)。而磺脲類（格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮）、噻唑烷二酮（羅格列酮、吡格列酮）作為第三梯隊(duì)成員，前者低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、后者增加骨質(zhì)疏松等老年伴發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，列為老年糖尿病非必要不選用藥物。

三聯(lián)用藥仍不能使血糖達(dá)標(biāo)可應(yīng)用胰島素治療。首先考慮應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素、德谷胰島素），需注意的是基礎(chǔ)胰島素最好在早晨注射，這樣就降低了夜間低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。如空腹血糖達(dá)標(biāo)，但糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注餐后血糖，必要時(shí)可添加餐時(shí)胰島素。但基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)的方案注射次數(shù)多，可能降低長(zhǎng)期治療的依從性，此時(shí)可選用每日1～2 次的預(yù)混胰島素，但在老年患者中，尤其是長(zhǎng)病程、自身胰島功能較差、進(jìn)餐不規(guī)律的患者，每日2 次預(yù)混胰島素治療靈活性差，可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。因此還需根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)權(quán)衡利弊后選擇不同注射方案。

總之，隨著老齡化的加劇及老年糖尿病患者的日益增多，需要更加強(qiáng)調(diào)老年糖尿病患者的特點(diǎn)以及個(gè)體化差異，制定適合老年糖尿病患者的血糖管理策略，更好地改善老年糖尿病患者的臨床結(jié)局。