狄麗莎　方鐵鈞

[摘要]目的：評(píng)價(jià)椅旁瓷嵌體對(duì)兒童第一磨牙大面積缺損的5年臨床修復(fù)效果。方法：選取2014年6月-2015年8月中山市人民醫(yī)院兒童口腔科就診的32例患兒（共42顆大面積缺損的活髓第一磨牙），使用CEREC椅旁CAD/CAM系統(tǒng)制作瓷嵌體，修復(fù)后6個(gè)月、1年、2年、3年、4年、5年采用世界牙科聯(lián)盟評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)修復(fù)體進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：修復(fù)體在口內(nèi)使用5年期間總體表現(xiàn)良好，邊緣適合性優(yōu)秀，無(wú)術(shù)后敏感，臨床評(píng)價(jià)情況與修復(fù)后即刻比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），整體滿意率95.0%，存留率97.5%。結(jié)論：椅旁瓷嵌體對(duì)兒童大面積缺損的活髓第一磨牙的5年臨床修復(fù)效果滿意。

[關(guān)鍵詞]瓷嵌體;椅旁;牙體缺損;兒童第一磨牙;回顧性研究

[中圖分類號(hào)]R783.4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）10-0141-04

A 5-year Retrospective and Clinical Follow-up Study of Massive Tooth Defect of Young First Permanent Molars Restored by Ceramic Inlay of Chairside

DI Li-sha1，F(xiàn)ANG Tie-jun2

（1.Department of Pediatric Dentistry;2.Department of Prosthodontics，Stomatological Branch，Peoples Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528400，Guangdong，China）

Abstract： Objective? To evaluate the 5-year clinical effect of massive tooth defect of young first permanent molar restored by ceramic inlay of chairside. Methods? 42 young first permanent molar of 32 children with massive tooth defect were restored by ceramic inlay of chairside CAD/CAM. Clinical evaluation was analyzed using World Dental Federation（FDI） criteria at 6 months，1 year，2 years，3 years，4 years and 5? years. Results The clinical manifestation of restorations were satisficed in 5 years.The marginal adaptation were excellent.There was no saitivity after the restoration.There were no significant differences（P>0.05）between any evaluation time point and immediately after treatment.The whole satisfaction was 95%，survival rate was 97.5%. Conclusion The 5-year clinical effect of massive tooth defect of vital young first permanent molar which were restored by ceramic inlay of chairside CAD/CAM was satisfactory.

Key words：ceramic inlay; chairside cad/cam; tooth defect; young first permanent molar; retrospective study

第一磨牙由于萌出時(shí)間早，不易被重視，齲壞率高、進(jìn)展快，當(dāng)患兒出現(xiàn)自覺癥狀時(shí)，由于出現(xiàn)了潛行性發(fā)展，導(dǎo)致牙體大面積缺損，缺損往往已累及牙尖，解剖形態(tài)損壞。由于處于牙列的交換及建牙合重要階段，兒童第一磨牙大面積缺損易引起近遠(yuǎn)中間隙變窄、鄰牙傾斜、對(duì)牙合牙伸長(zhǎng)、建牙合曲線異常甚至錯(cuò)牙合畸形。因此，及時(shí)恢復(fù)患牙形態(tài)及功能尤為重要。針對(duì)此類患牙的治療既要恢復(fù)功能又不能對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的牙列造成不良影響。樹脂直接充填是最常用的治療方式，但由于范圍大，涉及牙尖，牙合力大，充填無(wú)法正確恢復(fù)形態(tài)，容易出現(xiàn)繼發(fā)齲、充填物塌陷或折斷，影響治療效果。近年來(lái)，筆者科室采用椅旁全瓷系統(tǒng)，用瓷嵌體修復(fù)該類牙體缺損，現(xiàn)就該類修復(fù)進(jìn)行回顧性研究，評(píng)價(jià)其臨床效果。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2014年6月-2015年8月在中山市人民醫(yī)院口腔分院兒童口腔科就診的患者32例（共42顆大面積缺損的第一磨牙）為研究對(duì)象，年齡7～11歲。所有研究對(duì)象符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①全身狀況良好，能配合治療;②齲損未累及牙髓（近髓者經(jīng)蓋髓觀察確定無(wú)癥狀）的年輕第一恒磨牙，牙體缺損至少累及一牙尖，充填無(wú)法很好恢復(fù)解剖形態(tài)者;③牙體缺損齦壁在齊齦或齦上;④有一定的臨床冠高度，缺損部分的修復(fù)空間不少于2mm。

1.2 材料和設(shè)備：Cerec AC 椅旁設(shè)備（Sirona 德國(guó)）;椅旁烤瓷爐（VITA 德國(guó)）;樹脂粘接劑Multilink-N全瓷粘接系統(tǒng)（義獲嘉 列支敦士登）;MarkⅡ瓷塊（VITA 德國(guó)）;光固化燈（dentsply 美國(guó)）。

1.3 治療步驟

1.3.1 牙體預(yù)備：基牙去盡齲壞組織，近髓處做適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，消除薄壁弱尖，邊緣清晰，邊角圓鈍，軸壁局部倒凹用流動(dòng)樹脂填平。

1.3.2 椅旁掃描、設(shè)計(jì)及制作：采用CEREC AC 椅旁CAD/CAM 全瓷系統(tǒng)，完成預(yù)備體數(shù)字化印模的采集，繪制修復(fù)體邊緣線，自動(dòng)生成修復(fù)體形態(tài)，對(duì)生成的修復(fù)體形態(tài)進(jìn)行局部精修，調(diào)整咬合、鄰接關(guān)系、就位道，完成設(shè)計(jì)后精細(xì)研磨成型。

1.3.3 修復(fù)體粘接：將研磨完成的修復(fù)體口內(nèi)試戴，檢查邊緣適合性，鄰接關(guān)系等合適后，上釉燒結(jié)，修復(fù)體粘接面氫氟酸酸蝕，修復(fù)體超聲震蕩儀清洗2min，吹干，硅烷劑涂布粘接面，患牙粘接面磷酸處理，沖洗、涂布粘接劑，樹脂粘接劑完成口內(nèi)粘接，調(diào)整咬合，最后拋光完成。

1.4 臨床評(píng)價(jià)：修復(fù)完成后，6個(gè)月、1年、2年、3年、4年、5年進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用牙修復(fù)體世界牙科聯(lián)盟（World dental federation，F(xiàn)DI）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見表1），評(píng)價(jià)指標(biāo)包括修復(fù)體表面及邊緣著色，邊緣折裂與固位，邊緣適合性，鄰面解剖形態(tài)，術(shù)后敏感與牙髓活力，繼發(fā)齲，牙齒完整性，牙周情況，影像學(xué)檢查。每項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)為1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示修復(fù)體質(zhì)量評(píng)價(jià)越差。修復(fù)體最終評(píng)價(jià)得分由指標(biāo)中得分最高的指標(biāo)決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，分別將修復(fù)體修復(fù)6個(gè)月、1年、2年、3年、4年、5年后臨床情況與修復(fù)后即刻狀況進(jìn)行比較，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

修復(fù)的32例，42顆大面積缺損的第一磨牙，隨訪5年，期間1例1顆失訪，1例1顆因轉(zhuǎn)學(xué)外地?zé)o法按時(shí)前來(lái)就診，共隨訪修復(fù)體40顆，患者具體修復(fù)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

修復(fù)體在口內(nèi)使用5年期間總體表現(xiàn)良好，邊緣適合性優(yōu)秀，無(wú)術(shù)后敏感，牙髓活力均正常。修復(fù)體隨訪至3年時(shí)，有1例下頜第一磨牙修復(fù)體表面有一頭發(fā)絲樣裂紋，余無(wú)異常隨訪至4年時(shí)，該修復(fù)體出現(xiàn)小塊剝落，基牙無(wú)異常，予重新修復(fù);隨訪至3～4年，有4例見頸部少量牙垢，無(wú)明顯齦炎，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教及清潔;隨訪至4年時(shí)，有2顆基牙牙體出現(xiàn)小且局部的脫礦，1例范圍稍大，行滲透樹脂處理后無(wú)異常。隨訪至4年時(shí)，有1例下頜第一磨牙釉質(zhì)見一頭發(fā)絲樣裂紋，無(wú)自覺癥狀;隨訪至4～5年有3例邊緣少量染色，拋光可去除。5年隨訪臨床情況與修復(fù)后即刻進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。典型病例見圖1。

3? 討論

兒童第一磨牙的大面積缺損，由于其在牙列中的位置有可能發(fā)生變化，被動(dòng)性萌出未完成，咬合關(guān)系未穩(wěn)定，臨床常用樹脂充填術(shù)作過(guò)渡性修復(fù)。但樹脂充填難以恢復(fù)牙尖及牙合面形態(tài)，可能出現(xiàn)牙合干擾、食物嵌塞等情況[1]，修復(fù)體邊緣容易出現(xiàn)繼發(fā)齲，充填體磨耗造成對(duì)牙合牙過(guò)度萌出，進(jìn)而出現(xiàn)錯(cuò)牙合畸形等問(wèn)題[2]。針對(duì)此類缺損患牙的修復(fù)既要考慮功能恢復(fù)又不能干擾生長(zhǎng)發(fā)育。椅旁全瓷技術(shù)是當(dāng)今比較成熟的牙科技術(shù)，其修復(fù)精度及效率較高，明顯減少治療周期，成功率高[3]。椅旁全瓷系統(tǒng)用在年輕第一磨牙缺損的修復(fù)，邊緣密合性好，有效避免懸突，可選用硬度較低的瓷塊，減少對(duì)牙合牙非生理磨耗[4]。

本研究采用椅旁CEREC全瓷系統(tǒng)嵌體修復(fù)了32例、42顆兒童大面積缺損的第一磨牙，采用Vita MarkⅡ玻璃陶瓷瓷塊，其色澤接近天然牙，美學(xué)效果良好，具有與天然牙牙釉質(zhì)相接近的彈性模量和磨耗性能[5]，雖然在椅旁瓷塊中其強(qiáng)度偏小，但其抗折裂的載荷仍大于正常牙合力，在臨床中能滿足咬合需要[6]。本研究中隨訪5年的40顆牙修復(fù)中，只有1顆因意外咬及硬物（砂粒）出現(xiàn)裂紋后重新修復(fù)，余修復(fù)體均完好，證明玻璃陶瓷強(qiáng)度滿足活髓磨牙缺損嵌體修復(fù)咬合力的需要。

本研究采用世界牙科聯(lián)盟（FDI）修復(fù)體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，相對(duì)比以往常用的美國(guó)衛(wèi)生署USPHS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（包括改良版），其可靠性更高，指標(biāo)更敏感和準(zhǔn)確[7-8]。經(jīng)過(guò)5年的隨訪評(píng)價(jià)，修復(fù)體在口內(nèi)使用表現(xiàn)總體良好，邊緣適合性優(yōu)秀，無(wú)術(shù)后敏感，牙髓活力均正常，這與年輕恒牙修復(fù)適應(yīng)能力較高有關(guān)。隨訪至4～5年時(shí)，有3例檢查修復(fù)體邊緣少量染色，經(jīng)過(guò)拋光可去除，患兒均有多量飲用果汁、碳酸飲料習(xí)慣，加強(qiáng)對(duì)不良習(xí)慣的勸解。隨訪至4年，有2例基牙出現(xiàn)小且局部的脫礦，1例范圍稍大，但無(wú)實(shí)質(zhì)缺損，行滲透樹脂治療后恢復(fù)正常，4例有殘留牙垢的趨勢(shì)，但未出現(xiàn)明顯齦炎，患兒多為寄宿學(xué)校，未能在很好的監(jiān)督下做好口腔清潔，均予加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教。修復(fù)體影像學(xué)檢查方面，多數(shù)表現(xiàn)為牙齒與修復(fù)體之間過(guò)渡協(xié)調(diào)，有2例在內(nèi)表面存在相對(duì)較多的修復(fù)材料，但不涉及邊緣，這可能與基牙內(nèi)表面可能存在相對(duì)較銳的角度缺損，因切削針存在一定的寬度，修復(fù)體切削時(shí)難以切出相對(duì)應(yīng)的形態(tài)，造成存在較大的粘結(jié)劑間隙。這提示基牙預(yù)備時(shí)要清除過(guò)銳的角度缺損，形成圓緩的曲線，近髓處不宜做過(guò)多修整時(shí)可用填補(bǔ)的方法消除過(guò)銳的缺損形態(tài)，這對(duì)形成均勻一致的粘結(jié)劑空間，保證粘結(jié)強(qiáng)度有重要意義。根據(jù)FDI修復(fù)體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)則，40顆修復(fù)體中，有34顆評(píng)價(jià)1分，為非常滿意，有4顆評(píng)價(jià)2分，為臨床滿意，1顆評(píng)價(jià)3分，為臨床可接受，有1顆因修復(fù)體意外咬及硬物后折裂重新修復(fù)，評(píng)價(jià)4分，為臨床不可接受，上述臨床評(píng)價(jià)情況與修復(fù)后即刻比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，整體滿意率95.0%，存留率為97.5%。這與Belleflame等[9]回顧性研究99例髓腔固位冠，隨訪44.7個(gè)月的存留率99%的結(jié)果相當(dāng)。與國(guó)內(nèi)王丹[10]等使用CEREC系統(tǒng)修復(fù)患牙225例，隨訪41個(gè)月，CEREC Blocs玻璃陶瓷組的成功率96.4%的結(jié)果相似。以上結(jié)果說(shuō)明椅旁玻璃陶瓷嵌體修復(fù)活髓大面積缺損的兒童第一磨牙可獲得滿意的臨床效果。當(dāng)然適應(yīng)證的選擇也尤為重要，本研究納入病例缺損為齊齦或齦上，此為合格的粘接提供保證，免受齦溝液或唾液干擾，另外缺損部分的修復(fù)空間不少于2mm，保證了修復(fù)體強(qiáng)度。文獻(xiàn)報(bào)道，在MarkⅡ瓷的修復(fù)厚度足夠的前提下，其與強(qiáng)度更大瓷塊（suprinity）的臨床修復(fù)效果無(wú)差異[9]。

綜上所述，椅旁玻璃陶瓷嵌體是活髓大面積缺損的兒童第一磨牙的有效修復(fù)方案，5年臨床修復(fù)效果滿意，更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪效果將進(jìn)一步研究。

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[收稿日期]2020-12-18

本文引用格式：狄麗莎，方鐵鈞.椅旁瓷嵌體修復(fù)兒童第一磨牙大面積缺損的5年回顧性研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（10）：141-145.