范東良　武雪　段智杰　王秉正　楊志華　劉琦

[摘要]目的：觀察L形膨體聚四氟乙烯（Expanded polytetrafluoroethylene，e-PTFE）假體聯(lián)合單側耳甲腔軟骨在鼻整形術中的應用效果。方法：采用Goodman切口開放入路，將L形膨體聚四氟乙烯假體作為支架抬高延長鼻尖，將假體的鼻小柱部分插入鼻翼軟骨內側腳間腔隙內形成懸浮型支撐桿移植物。松解提拉雙側鼻翼軟骨，將雙側鼻翼軟骨穹窿部縫合固定于膨體鼻尖部頂端。切取耳甲腔軟骨雕刻成盾牌及長橢圓形帽狀移植物固定于假體前頂端及鼻翼軟骨穹窿部尾側緣。結果：本組66例就醫(yī)者術后鼻長度較術前增加3～8mm，平均4mm，鼻尖突出度增加3～7mm，平均4mm，鼻尖形態(tài)滿意。1例出現(xiàn)術后感染。結論：單側耳甲腔軟骨聯(lián)合L形膨體聚四氟乙烯假體用于開放入路輕中度短鼻、低鼻整形，方法簡單可靠，效果良好，適合東亞人鼻整形。

[關鍵詞]鼻整形;耳軟骨;膨體聚四氟乙烯;L形假體;開放入路

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）10-0062-03

Application of L-shaped ePTFE Prosthesis Combined with a Small Amount of Auricular Cartilage in Rhinoplasty

FAN Dong-liang1，WU Xue1，DUAN Zhi-jie1，WANG Bing-zheng2，YANG Zhi-hua2，LIU Qi2

（1.Jilin Mingyi Plastic & Cosmetic Surgery Hospital，Changchun 130000，Jilin，China;2.Dandong Jingxin Cosmetic Surgery Hospital，Dandong 118000，Liaoning，China）

Abstract： Objective? To study an method combined L-shaped e-PTFE implantation and a small amount of auricular cartilage graft in rhinoplasty? Methods? Used Goodman incision open approach， L-shaped e-PTFE prosthesis was used as a stent to raise and extend the nasal tip， and the nasal column of the prosthesis was inserted into the space between the medial feet of alar cartilage to form a suspended support rod graft. Release and pull bilateral alar cartilage， suture and fix bilateral alar cartilage fornix on the top of expanded nose tip. The concha cartilage was cut and carved into a shield and a long oval cap graft was fixed on the front top of the prosthesis and the caudal edge of the alar cartilage fornix. Results? The nasal length of 66 patients increased by 3-8mm， with an average of 4mm， and the protrusion of nasal tip increased by 3-7mm， with an average of 4mm. The shape of nasal tip was satisfactory. Postoperative infection occurred in one case. Conclusion? Unilateral concha cartilage combined with L-shaped e-PTFE prosthesis is used for open approach， mild to moderate short nose and low nose plastic surgery. The method is simple， reliable and effective. It is suitable for East Asian nose plastic surgery.

Key words： rhinoplasty; auricular cartilage; expanded polytetrafluoroethylene（e-PTFE）; L-shaped prosthesis; open access

與西方人鼻子高大的特點不同，東亞人的鼻子主要表現(xiàn)為短鼻、鞍鼻、鼻尖低平等外形[1-2]，矯治方法主要為鼻尖鼻背的延長和抬高。然而，單純假體鼻整形偶有造成鼻頭處假體穿出等風險，隨著近年來達拉斯鼻整形在國內盛行，不少醫(yī)生認為在鼻整形術中鼻頭部位不能應用任何假體材料，熱衷于取肋軟骨、鼻中隔軟骨，筆者對此持不同看法，不否認自體軟骨是鼻尖整形良好的材料[3-5]，但膨體硅膠等人工材料只要應用得當，仍適用于鼻尖整形[6]。東亞人多數(shù)鼻中隔軟骨發(fā)育不足，不適合切取。取肋軟骨創(chuàng)傷大，手術難度大。為此，筆者根據(jù)國人的鼻部解剖特點及審美、經濟等因素，自2017年8月采用單側耳甲腔軟骨聯(lián)合L形膨體聚四氟乙烯假體對66例就醫(yī)者進行鼻綜合整形，術后觀察效果穩(wěn)定良好。

1? 臨床資料

本組就醫(yī)者共66例，其中女性61例，男性5例，年齡18～48歲，平均26歲。術前診斷為輕度及中度短鼻或低鼻。2017年8月～2020年10月，采用本術式進行鼻綜合整形手術，矯正短鼻及鼻尖突出不足。

2? 手術方法

2.1 耳甲軟骨的切?。罕窘M所有就醫(yī)者采用耳后入路，只切取單側耳軟骨，切取范圍位于耳甲腔，切取范圍可達2cm×1.5cm。1%利多卡因+1：100 000腎上腺素浸潤麻醉，28G針頭標記切口線，切開耳背側直至軟骨膜，在軟骨膜表面于耳后淺表肌腱膜系統(tǒng)（Superficial musculoaponeurotic system，SMAS）間剝離，用11號尖刀切開部分耳廓軟骨，在耳甲軟骨前側軟骨膜下平面剝離脫套，再用眼科剪小心將耳甲軟骨剪下，放置于無菌鹽水中備用。

2.2 L形膨體聚四氟乙烯假體的雕刻制作：本組病例44例選用上海索康醫(yī)用材料有限公司的膨體聚四氟乙烯假體（商品名：立秀TPN03），22例選用韓國ICM公司的膨體聚四氟乙烯假體（商品名：初真G-L5）。根據(jù)就醫(yī)者鼻形及要求雕刻假體，制成L形，鼻尖及鼻小柱處應略窄。見圖1～2。

2.3 術中操作：鼻部注射1%利多卡因+1：100 000腎上腺素浸潤麻醉，采用Goodman切口開放入路，充分暴露松解鼻翼軟骨，鼻背在軟骨膜及骨表面剝離，形成假體置入腔隙。將L形膨體聚四氟乙烯假體置入剝離腔隙，并將假體的鼻小柱部分插入鼻翼軟骨內側腳間腔隙內形成懸浮型支撐桿移植物。提拉雙側鼻翼軟骨，將雙側鼻翼軟骨穹窿部縫合固定于假體鼻尖部頂端。耳甲腔軟骨雕刻成盾牌形狀及長橢圓形帽狀移植物，修薄弱化邊緣，凸面帶少許軟組織朝向皮膚，5-0 PDS線將軟骨盾牌和帽狀移植物固定于假體前頂端及下外側軟骨穹窿部尾側緣，軟骨帽頂部應高出假體3～4mm。6-0尼龍線縫合切口。見圖3～5。

2.4 術后處理：3M膠帶疊瓦式固定，熱塑夾板外固定塑形7d。術后1d、3d切口換藥，術后7d拆線。術后常規(guī)應用抗生素5d。

3? 結果

本組全部66例就醫(yī)者，術后隨訪3個月～3年，平均隨訪時間1.5年。其中65例一期愈合。與術前相比，所有就醫(yī)者短鼻延長明顯，鼻尖突出度明顯改善，鼻長度較術前增加3～8mm，平均4mm，鼻尖突出度增加3～7mm，平均4mm，外形滿意，遠期鼻尖無明顯下旋。另1例術后1個月出現(xiàn)鼻頭紅腫，抗炎治療后紅腫消退，兩周后反復出現(xiàn)腫脹，按壓鼻頭有膿性分泌物從穹窿部小孔流出。取出假體后很快愈合，半年后采用肋軟骨行二次修復。

4? 典型病例

某女，25歲，主訴鼻根低平，鼻頭圓鈍，要求鼻尖高翹。術前檢查見鼻梁鼻根低平，鼻頭圓鈍，鼻尖突出度不足，鼻小柱短，鼻唇角過大。予行耳甲腔軟骨聯(lián)合L形膨體聚四氟乙烯假體鼻整形術。術中切取耳甲腔軟骨約2cm×2cm大小，分別雕刻成盾牌移植物和長帽狀移植物備用。詳細操作見手術方法。術前及術后1年對比照片見圖6～17，術后1年鼻背鼻根高度增加，鼻尖突出度增加，鼻唇角變小，鼻長度增加，鼻尖形態(tài)自然美觀。

5? 討論

與西方人鼻子不同，東亞人的鼻部解剖特點主要表現(xiàn)為：鼻背鼻根部低平，鼻尖突度不足，鼻軟骨支架發(fā)育薄弱及鼻頭部皮膚罩較肥厚。因此，與西方人鼻整形做減法不同，東亞人的鼻整形多為加法，即增加鼻尖的突度和鼻長度。近幾年達拉斯鼻整形在中國的流行，不少醫(yī)生照搬西方技術，認為在鼻尖部位只能應用軟骨，熱衷于取肋軟骨、鼻中隔軟骨，在鼻尖鼻小柱部位反對應用假體材料。但筆者對此觀點并不認同，認為西方人與東方人的鼻子在軟骨結構，發(fā)育強度明顯不同，因此不能照搬國外的經驗方法，這些差別主要表現(xiàn)為：①東亞人鼻中隔軟骨多數(shù)發(fā)育不足，中隔軟骨大小及強度十分有限，同時切取鼻中隔軟骨后將進一步弱化鼻中隔的“承重墻”作用;②耳廓軟骨支撐力弱不適合做支撐移植物;同時大量切取耳軟骨對供區(qū)破壞很大，往往造成耳廓繼發(fā)畸形;③很多就醫(yī)者恐懼取肋軟骨或肋軟骨鈣化無法使用;④肋軟骨切取手術復雜，對術者技術要求高，較難普及推廣;⑤切取軟骨可造成中隔穿孔、氣胸、血氣胸等嚴重并發(fā)癥。那么膨體能否應用于鼻尖部位以及如何應用？筆者對此進行了探索。膨體聚四氟乙烯作為高分子組織置入材料，具有無毒、性質穩(wěn)定、組織相容性好等優(yōu)點，已經在臨床整形手術中獲得廣泛的應用。膨體聚四氟乙烯的成分主要為聚四氟乙烯纖維，膨脹狀態(tài)下聚四氟乙烯纖維形成超微多孔結構，其直徑達30μm。使用膨體聚四氟乙烯制成的假體材料，機體組織可以長入超微多孔結構中，不僅不會形成纖維包膜，且與周圍組織固定效果十分可靠。過去很多醫(yī)生認為膨體聚四氟乙烯鼻整形術后易發(fā)生慢性感染。但目前更多研究表明，膨體術后感染主要與手術技術不熟練、假體接近鼻尖部毛囊處引起細菌感染等有關[7]。文獻報道[8-9]膨體聚四氟乙烯鼻整形術后慢性感染的原因如下：醫(yī)務人員無菌操作觀念較差;鼻頭油性皮膚嚴重，局部有毛囊炎;膨體微孔結構使用和雕刻過程中暴露污染，造成細菌藏匿。對此，手術醫(yī)師必須充分掌握手術操作步驟，按照無菌操作規(guī)范嚴格進行手術操作，注意假體不宜長時間暴露，可將雕刻好的假體置入慶大霉素溶液的注射器里進行正負壓處理，同時合理選擇手術適應證，以此減少或避免術后感染并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)孫志成等報道[10]，采用綜合預防措施施行膨體隆鼻術127例，無1例出現(xiàn)感染。因此筆者認為膨體聯(lián)合耳軟骨在鼻尖整形中具有良好的應用價值。

本次應用單側耳甲腔軟骨聯(lián)合L形膨體進行鼻延長和鼻尖整形，經過術后3～36個月隨訪，效果令人滿意，該術式主要適用于輕中度短鼻病例。術中需對假體進行精細雕刻，假體的鼻尖部分要細且窄，要貼合穹隆間隙，對鼻尖軟組織不形成明顯張力，這是減少術后并發(fā)癥的關鍵。本手術方法不暴露鼻中隔，不破壞鼻部原有的重要支撐結構，對鼻部原有支架結構只做加強，符合保留鼻整形的理念。耳甲腔軟骨取材于自身，無排斥風險，切取的耳軟骨移植物背面帶有軟骨膜，使得移植后軟骨不易吸收。耳軟骨前面的軟骨膜留在了供區(qū)耳廓，所以術后耳廓損傷小，不易變形。術中將L形膨體的短臂插入下外側軟骨內側腳間，起到了鼻小柱支撐移植物的作用，可以明顯增加鼻尖突出度。軟骨盾牌移植物可以進一步加強鼻小柱支撐，穩(wěn)固及增加鼻尖突出度。軟骨帽狀移植物能夠增加鼻尖突出度，同時調整鼻尖形態(tài)，改善軟三角退縮畸形，使鼻尖形態(tài)更完美。軟骨移植物在假體和皮膚間建立了一層軟骨屏障，將假體對鼻尖的壓力均勻分散到鼻尖各表現(xiàn)點及鼻尖小葉，可有效避免假體造成的局部張力過大，減少遠期鼻尖皮膚變薄、假體穿出的風險。當然，本方法對于嚴重的鼻尖低平、短鼻、攣縮鼻等卻不適合，如果使用膨體強力支撐隆鼻，則可能使鼻尖被假體頂薄，增加假體外露、感染、膨體偏曲等風險。

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[收稿日期]2021-01-19

本文引用格式：范東良，武雪，段智杰，等.L形膨體聚四氟乙烯假體聯(lián)合少量耳軟骨在鼻整形術中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（10）：62-64.