張梟然，閻 穎，千新玲，王 珩，陳向陽(yáng)，宗士偉

(鄭州人民醫(yī)院 1. 感染管理辦公室； 2. 基建與后勤保障部； 3. 檢驗(yàn)科； 4. 醫(yī)學(xué)裝備部，河南 鄭州 450002)

近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及在臨床上的廣泛應(yīng)用，為疾病的預(yù)防、診斷和治療提供了更好的手段，發(fā)揮了重要作用[1]。內(nèi)鏡直接進(jìn)入人體腔道，易接觸到人體血液、分泌物等，如若清洗消毒不當(dāng)，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件[2-3]。2013年美國(guó)芝加哥一所醫(yī)院發(fā)生了一起經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影術(shù)相關(guān)醫(yī)源性感染暴發(fā)事件，導(dǎo)致10例患者感染耐碳青霉烯類腸桿菌，28例患者定植耐碳青霉烯類腸桿菌[2]。由于內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)復(fù)雜、管腔細(xì)長(zhǎng)，且不能耐受高溫、高壓等特點(diǎn)，內(nèi)鏡的清洗消毒難度較大，需嚴(yán)格管控每一步驟[4-5]。鄭州人民醫(yī)院于2020年重新規(guī)劃建設(shè)內(nèi)鏡中心，將以往分散管理消化內(nèi)鏡、纖維支氣管鏡、超聲內(nèi)鏡等納入集中管理。在驗(yàn)收過(guò)程中發(fā)現(xiàn)終末漂洗水菌落數(shù)明顯高于《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范(WS 507—2016)》[6]要求的10 CFU/100 mL。醫(yī)院感染管理辦公室隨即聯(lián)合相關(guān)部室對(duì)此進(jìn)行調(diào)查，分析原因，制定處置措施，最終所有位點(diǎn)均未再檢出微生物，內(nèi)鏡中心投入使用。現(xiàn)將調(diào)查與處置過(guò)程報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 新建內(nèi)鏡中心的純水制備系統(tǒng)。新購(gòu)入純水系統(tǒng)與胃、腸鏡手工清洗設(shè)備各2套，遷入胃、腸鏡自動(dòng)清洗設(shè)備各1臺(tái)(已使用1.2年)與纖維支氣管鏡手工清洗設(shè)備1臺(tái)(已使用0.5年)。

1.2 純水制備流程 市政自來(lái)水經(jīng)砂濾、活性炭濾及軟化裝置后制備為軟化水，一級(jí)精密過(guò)濾后進(jìn)入原水箱，一級(jí)反滲透后進(jìn)入純水箱，經(jīng)過(guò)二次精密過(guò)濾與增壓泵增壓后進(jìn)入內(nèi)鏡中心終端，內(nèi)鏡中心不需用水時(shí)，未使用的內(nèi)鏡清洗用水與直飲水經(jīng)回水管道均返回純水箱，見圖1。

圖1 純水制備供給示意圖

1.3 采樣點(diǎn)設(shè)置 查找原因階段，分段采集純水制備與使用的各環(huán)節(jié)水樣標(biāo)本，共設(shè)置26個(gè)采樣點(diǎn)，按照水路流動(dòng)方向進(jìn)行順序編號(hào)。強(qiáng)化消毒效果維持時(shí)間監(jiān)測(cè)階段，采集進(jìn)出7個(gè)清洗設(shè)備前后的水樣標(biāo)本，共設(shè)置14個(gè)采樣點(diǎn)，采樣點(diǎn)編號(hào)為6—19。每個(gè)采樣點(diǎn)均采集1個(gè)標(biāo)本，見圖1、2。

1.4 采樣培養(yǎng)方法 75%乙醇消毒采樣點(diǎn)出水口后，打開水龍頭1 min，使用無(wú)菌采樣管收集水樣，采樣后2 h內(nèi)送檢。微生物實(shí)驗(yàn)室將水標(biāo)本接種至血平板，23℃培養(yǎng)48 h，觀察結(jié)果。

1.5 調(diào)查處置 根據(jù)純水監(jiān)測(cè)結(jié)果，逐段分次排查水路，改造水路并對(duì)純水管路及內(nèi)鏡清洗設(shè)備進(jìn)行強(qiáng)化消毒(每周五晚清潔消毒所有內(nèi)鏡洗消設(shè)備后，使用濃度為3 000 mg/L的過(guò)氧乙酸對(duì)純水及其相關(guān)輸水管道進(jìn)行消毒，消毒劑在管路內(nèi)循環(huán)10 h，再放水5 h[7])后，監(jiān)測(cè)純水直至合格。

1.6 水路強(qiáng)化消毒頻次確定 分別在強(qiáng)化消毒后不同間隔時(shí)間(消毒后1、2、12周)對(duì)水路與內(nèi)鏡洗消設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以確定消毒頻次，監(jiān)測(cè)結(jié)果采用中位數(shù)(Pmin，Pmax)表示。

圖2 部分純水采樣點(diǎn)設(shè)置分布圖

2 結(jié)果

2.1 首次調(diào)查結(jié)果 共采集標(biāo)本26份，培養(yǎng)后制水段市政自來(lái)水、純水制備位點(diǎn)均未見菌落生長(zhǎng)；進(jìn)入1、2號(hào)胃鏡手工清洗設(shè)備前的純水菌落數(shù)較高，經(jīng)設(shè)備過(guò)濾后菌落數(shù)降低；純水進(jìn)入胃腸鏡自動(dòng)清洗設(shè)備后菌落數(shù)高于未經(jīng)設(shè)備前；進(jìn)入纖維支氣管鏡手工清洗設(shè)備前的純水菌落數(shù)較高，經(jīng)設(shè)備過(guò)濾后菌落數(shù)降低；進(jìn)入值班室直飲水機(jī)前的純水與純水箱回水口檢出的菌落數(shù)較高，見表1，檢出的病原菌均為假單胞菌屬。

表1 各位點(diǎn)水標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果

2.2 處置過(guò)程 分段排查管路，邊調(diào)查邊處置，調(diào)查處置過(guò)程見圖3。

圖3 新建內(nèi)鏡中心純水染菌事件調(diào)查及處置流程

2.3 強(qiáng)化消毒效果維持時(shí)間監(jiān)測(cè) 每次監(jiān)測(cè)采集14份標(biāo)本。強(qiáng)化消毒間隔時(shí)間為1周時(shí)，第3周起未再檢出病原菌；間隔時(shí)間為2周時(shí)，第8周進(jìn)入內(nèi)鏡清洗設(shè)備前的14份純水標(biāo)本中有1份標(biāo)本檢出菌，染菌量2 000 CFU/100 mL，通過(guò)內(nèi)鏡清洗設(shè)備后的純水未檢出菌；間隔時(shí)間為4周時(shí)，第16周進(jìn)入內(nèi)鏡清洗設(shè)備前的標(biāo)本中有1份標(biāo)本檢出菌，染菌量3 500 CFU/100 mL，通過(guò)內(nèi)鏡清洗設(shè)備后的純水未檢出菌；間隔時(shí)間為12周時(shí)，進(jìn)出內(nèi)鏡清洗設(shè)備的純水均未檢出細(xì)菌，見表2。

表2 強(qiáng)化消毒后不同間隔時(shí)間各位點(diǎn)純水監(jiān)測(cè)結(jié)果

3 討論

內(nèi)鏡作為直接進(jìn)入人體腔道的可復(fù)用醫(yī)療器械，其清洗消毒效果直接影響醫(yī)療安全[1]。而終末漂洗作為消毒后的最終漂洗過(guò)程，漂洗水的質(zhì)量若不達(dá)標(biāo)，可能使整個(gè)消毒過(guò)程功虧一簣[5,8-9]。

在新建內(nèi)鏡中心驗(yàn)收過(guò)程中發(fā)現(xiàn)終末漂洗水菌落數(shù)超標(biāo)后立即展開調(diào)查，純水采樣點(diǎn)覆蓋從純水制備、運(yùn)輸?shù)浇K端使用的全環(huán)節(jié)。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示制水段市政自來(lái)水、純水制備位點(diǎn)未檢出菌落，推測(cè)問題不在制水段。進(jìn)入內(nèi)鏡手工清洗設(shè)備前、進(jìn)入值班室直飲水機(jī)前、純水箱回水口檢出的菌落數(shù)較高，推斷主要問題可能在純水箱出水口至進(jìn)入內(nèi)鏡清洗設(shè)備前的輸水管道，排查輸水段水路發(fā)現(xiàn)純水管道與自來(lái)水管道部分相通，且每日工作結(jié)束后，未使用完的直飲水與內(nèi)鏡清洗水均需回至純水箱。封堵純水與自來(lái)水聯(lián)通處，摘除位于盲端的直飲水機(jī)，在純水箱回水口增加紫外線消毒設(shè)備，再次采取水標(biāo)本檢測(cè)發(fā)現(xiàn)進(jìn)入內(nèi)鏡清洗設(shè)備前的純水標(biāo)本染菌量仍較高。李占結(jié)等[7]研究報(bào)道，新建內(nèi)鏡中心的新管道內(nèi)含有大量微生物，因此，改進(jìn)了回水管道，縮短不用水時(shí)形成的死水腔管道，并加大水壓每日沖刷管道。

內(nèi)鏡清洗設(shè)備的濾芯對(duì)微生物有過(guò)濾作用[10-11]，然而隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)，若超過(guò)其過(guò)濾負(fù)荷未及時(shí)更換，易造成二次污染。改造管道后再次監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，純水進(jìn)入遷入的舊內(nèi)鏡清洗設(shè)備前菌落數(shù)較低或未檢出微生物，而通過(guò)設(shè)備后菌落數(shù)反而增加，提示濾芯的定期更換以及洗消設(shè)備定期清洗消毒非常重要。

經(jīng)過(guò)4周的監(jiān)測(cè)，純水未再檢出微生物，內(nèi)鏡中心正式投入使用。然而純水系統(tǒng)的定期消毒與監(jiān)測(cè)仍需重視[12-13]。王曉蕾等[12]在純水系統(tǒng)消毒3個(gè)月后，監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)進(jìn)入純水系統(tǒng)前的自來(lái)水檢出菌落數(shù)為5 CFU/mL，經(jīng)過(guò)純水制備系統(tǒng)后增高為218 CFU/mL，純水系統(tǒng)不僅未達(dá)到凈化作用，反而成為污染源。因此，在內(nèi)鏡中心投入使用后，仍在消毒后不同間隔時(shí)間對(duì)純水進(jìn)行監(jiān)測(cè)，充分驗(yàn)證強(qiáng)化消毒方案的效果，最終確定水路強(qiáng)化消毒頻次為1次/12周。

本次調(diào)查中純水標(biāo)本的培養(yǎng)方式不同于《中國(guó)藥典》中純化水檢測(cè)方法[14]，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成偏差。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)純水與自來(lái)水管道相通，新鋪設(shè)的純水輸送管道安裝前未行沖洗消毒處置，清洗設(shè)備的濾芯未及時(shí)更換等是造成新建內(nèi)鏡中心驗(yàn)收不合格的原因。通過(guò)采取系列組合措施，各環(huán)節(jié)連續(xù)兩次未再檢出微生物，最終內(nèi)鏡中心投入使用，并確定了水路強(qiáng)化消毒的頻次，希望本研究能夠?yàn)槠渌t(yī)療機(jī)構(gòu)遇到類似問題提供參考。