張樹(shù)敬，張 燕，蔡黎霞，莊亦暉，胡曉文

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系 1. 醫(yī)院感染管理科； 2. 檢驗(yàn)科； 3. 藥劑科，上海 200032)

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是實(shí)施醫(yī)院感染管理,開(kāi)展醫(yī)院感染防控的核心內(nèi)容和基本手段[1]。醫(yī)院感染管理作為醫(yī)院質(zhì)量管理和醫(yī)療安全不可分割的部分，直接關(guān)乎患者安全。高質(zhì)量的醫(yī)院感染防控可以減少患者因感染造成的痛苦和不良預(yù)后，提高醫(yī)療資源利用度和服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制指標(biāo)包含感染率、手術(shù)部位監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)、器械相關(guān)治療監(jiān)測(cè)等[2]。國(guó)家衛(wèi)健委已將醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集作為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布[3]，強(qiáng)化監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)集的建設(shè)。一項(xiàng)美國(guó)的調(diào)查[4]報(bào)告顯示，佐治亞州僅44%的醫(yī)院利用醫(yī)院感染預(yù)防和控制的監(jiān)測(cè)結(jié)果制定有針對(duì)性的改進(jìn)計(jì)劃。利用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，既能全面了解醫(yī)院感染管理控制質(zhì)量水平的總體狀態(tài)，也可以了解醫(yī)院管理改善情況和發(fā)現(xiàn)管理的薄弱環(huán)節(jié)。本研究嘗試基于醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，選用TOPSIS法、秩和比法和灰色關(guān)聯(lián)分析[5]分別評(píng)價(jià)醫(yī)院感染管理質(zhì)量，利用模糊Borda法[6]對(duì)3種單一綜合評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行組合分析，評(píng)價(jià)醫(yī)院感染管理綜合質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 根據(jù)數(shù)據(jù)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確和易獲取的原則，從醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)、醫(yī)院在線考核系統(tǒng)和上海市醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)提取2014—2020年醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)查詢，結(jié)合醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集及質(zhì)量控制指標(biāo)集實(shí)施指南(2016版)[7-8]，選擇8個(gè)維度，共計(jì)20個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)作為綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，見(jiàn)表1。X1、X2和X15—X19為高優(yōu)指標(biāo)(越大越好)，X3—X14為低優(yōu)指標(biāo)(越小越好)。

表1 醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3 研究方法

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù) 提取2014—2020年醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建有n個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象，m個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的評(píng)價(jià)原始數(shù)據(jù)矩陣X(m=20，n=7)。 矩陣X的第1列至第7列依次為2014—2020年7個(gè)年度各指標(biāo)的數(shù)據(jù)，第1行至第20行每行依次對(duì)應(yīng)表1中醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)X1—X20監(jiān)測(cè)值，即第1行對(duì)應(yīng)指標(biāo)X1監(jiān)測(cè)值，第2行對(duì)應(yīng)指標(biāo)X2監(jiān)測(cè)值，……,第20行對(duì)應(yīng)指標(biāo)X20監(jiān)測(cè)值。

2.2 單一綜合評(píng)價(jià)法結(jié)果 經(jīng)過(guò)TOPSIS法、秩和比法和灰色關(guān)聯(lián)分析法綜合評(píng)價(jià)2014—2020年醫(yī)院感染管理質(zhì)量，分別對(duì)3種評(píng)價(jià)方法的評(píng)價(jià)值進(jìn)行排序，值越大管理質(zhì)量越好。結(jié)果顯示前兩種方法各年排序一致，與灰色關(guān)聯(lián)分析排序稍有差異。3種評(píng)價(jià)方法均顯示2018、2019、2020年醫(yī)院感染管理質(zhì)量較好，2014—2017年是醫(yī)院感染質(zhì)量管理水平相對(duì)較低的年份，見(jiàn)表2。

2.3 模糊Borda組合評(píng)價(jià)法結(jié)果 利用kendall和諧系數(shù)W進(jìn)行檢驗(yàn)，W=0.825，P=0.021 4(P<0.05)，方法間相關(guān)性較高，可以進(jìn)行組合評(píng)價(jià)分析，評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。進(jìn)行Spearman事后檢驗(yàn),TOPSIS法、秩和比法和灰色關(guān)聯(lián)法與模糊Borda法相關(guān)系數(shù)分別為0.929(P=0.006 7)、0.929(P=0.006 7)、0.786(P=0.048 0)，Borda綜合評(píng)價(jià)法的結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。模糊Borda組合評(píng)價(jià)顯示2014—2017年醫(yī)院感染質(zhì)量管理水平較差，2016年醫(yī)院感染質(zhì)量管理水平最低。2018—2019年醫(yī)院感染質(zhì)量管理明顯改善，2020年醫(yī)院感染管理質(zhì)量最好，Bi值為19.000 0，2018年和2019年分別為位列第2、3位，Bi值非常接近，分別為13.666 7和13.333 3。

表2 單一綜合評(píng)價(jià)方法和組合評(píng)價(jià)法結(jié)果

3 討論

醫(yī)院感染質(zhì)量管理控制涉及的內(nèi)容廣、指標(biāo)多，單一指標(biāo)難以判斷整體的醫(yī)院感染質(zhì)量控制是否有提高。綜合評(píng)價(jià)法適合對(duì)多指標(biāo)評(píng)價(jià)體系進(jìn)行整體和全面的評(píng)價(jià)，在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用已經(jīng)比較成熟。綜合評(píng)價(jià)法根據(jù)指標(biāo)實(shí)際值經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)分析獲取綜合評(píng)價(jià)值，由于原理不同，不同方法評(píng)價(jià)結(jié)果存在差異，可進(jìn)一步組合分析多種綜合評(píng)價(jià)的結(jié)果，獲得更客觀、科學(xué)、全面的評(píng)價(jià)結(jié)果。常用的組合評(píng)價(jià)有平均值法、Borda法、Copeland法、模糊Borda法等。其中模糊Borda法既考慮了單一綜合評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)值得分差異，也考慮排序位次因素。本研究選取8個(gè)維度20個(gè)指標(biāo)進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，選用TOPSIS法、秩合法和灰色關(guān)聯(lián)法進(jìn)行單一評(píng)價(jià)，選用模糊Borda法組合評(píng)價(jià)，位于前3位的均為2018—2020年，位次稍有差異，經(jīng)過(guò)組合評(píng)價(jià)事后檢驗(yàn)，組合評(píng)價(jià)法與單一評(píng)價(jià)法結(jié)果一致性好。

多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果顯示近3年醫(yī)院感染質(zhì)量水平得到提升，2014—2017年醫(yī)院感染管理質(zhì)量較低，其中2016年醫(yī)院感染質(zhì)量管理水平最低，2018—2019年醫(yī)院感染質(zhì)量管理明顯改善，2020年醫(yī)院感染管理質(zhì)量最好。近年來(lái)醫(yī)院感染管理質(zhì)量提高，考慮與2017年下半年開(kāi)始實(shí)施醫(yī)院感染防控精細(xì)化管理有關(guān)。精細(xì)化管理過(guò)程中，通過(guò)分析日常監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和流程缺陷等問(wèn)題，依據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，完善管理制度、流程和程序再造。夯實(shí)培訓(xùn)，讓工作人員知道自己需要做什么、怎么做、什么時(shí)間做等。制定明確可行的目標(biāo)，以目標(biāo)導(dǎo)向的方式進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，分解目標(biāo)、限定期限、反饋績(jī)效，以最終實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理體系指標(biāo)要求。采用與績(jī)效考核獎(jiǎng)金掛鉤的激勵(lì)制度，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)每月督查、考核，并在全院科主任會(huì)議對(duì)科室存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，一方面也屬于一種負(fù)性強(qiáng)化，激發(fā)好勝心和內(nèi)驅(qū)力；另一方面形成“監(jiān)督-反饋-改進(jìn)-再核查”的不斷改進(jìn)模式。綜合評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，醫(yī)院感染管理向精細(xì)化模式的轉(zhuǎn)變，提高了醫(yī)院感染管理質(zhì)量。

利用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可以促進(jìn)精細(xì)化管理，為管理決策提供客觀依據(jù)。本組監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌檢出率呈下降趨勢(shì)。與我國(guó)2020年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[9]報(bào)告一致，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等在多年升高的情況下，近年呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)結(jié)合醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，對(duì)控制耐藥菌的流行和播散是有效的。耐藥菌防控不能松懈，微生物科室負(fù)責(zé)病原學(xué)檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制，感染信息化能及時(shí)實(shí)時(shí)查看感染相關(guān)指標(biāo)，臨床科室采用綜合措施預(yù)防和控制感染[10]，重視抗菌藥物合理應(yīng)用和病原學(xué)送檢。2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)要求醫(yī)院提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率，有利于提高抗菌藥物使用的科學(xué)性和規(guī)范性，對(duì)遏制細(xì)菌耐藥具有重要意義[11]。本院住院患者抗菌藥物治療性使用的微生物送檢率提高，符合國(guó)家衛(wèi)健委管理要求，在今后管理過(guò)程中保持送檢率達(dá)標(biāo)的同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)病原學(xué)標(biāo)本送檢質(zhì)量的管理，提高無(wú)菌標(biāo)本的送檢比例。Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率比精細(xì)化管理之前降低，抗菌藥物預(yù)防使用率降至17.70%，優(yōu)于上海市圍手術(shù)期抗菌藥物監(jiān)測(cè)的總體水平[12]。24 h停藥率提高至52.70%，與同類型醫(yī)院，如北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院預(yù)防使用<24 h(比率86.77%)相比存在一定差距[13]。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)每月反饋給臨床醫(yī)生，醫(yī)生知道自身需要改進(jìn)的點(diǎn)以及改進(jìn)效果，醫(yī)院管理層面知道需要著重管理的問(wèn)題點(diǎn)[14]。對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥維持時(shí)間管控需要作為醫(yī)院下一步管理重點(diǎn)，避免因過(guò)度延長(zhǎng)抗菌藥物預(yù)防使用而導(dǎo)致患者耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。手衛(wèi)生是醫(yī)院感染防控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重要措施之一，但手衛(wèi)生依從性一直是醫(yī)院感染管理的難點(diǎn)。本研究中手衛(wèi)生依從性采用隱蔽式觀察，手衛(wèi)生依從率逐年上升至70.02%，與北京大學(xué)李六億教授團(tuán)隊(duì)的研究矯正后2018年手衛(wèi)生依從性69.10% 接近[15]。與2019年全國(guó)手衛(wèi)生依從率79.54%[16]相比，該院手衛(wèi)生依從性仍需要作為重點(diǎn)管理項(xiàng)目進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。在日常監(jiān)測(cè)過(guò)程中可以借助科技化手段減少人力和時(shí)間成本，如手衛(wèi)生電子化監(jiān)測(cè)設(shè)備是醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和管理可借助的電子化手段，獲取更加真實(shí)的連續(xù)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，不僅記錄手衛(wèi)生的依從性，也起到促進(jìn)手衛(wèi)生執(zhí)行的作用[17]。

本次研究不足之處是導(dǎo)管相關(guān)感染未納入評(píng)價(jià)指標(biāo)，該指標(biāo)目前僅在重癥監(jiān)護(hù)病房展開(kāi)，全院范圍的相關(guān)監(jiān)測(cè)信息化系統(tǒng)在調(diào)試完善中，科學(xué)、精準(zhǔn)的信息化系統(tǒng)是高效完整地收集醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和醫(yī)院感染質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。醫(yī)院感染管理應(yīng)當(dāng)充分利用信息技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，對(duì)工作流程進(jìn)行梳理和改進(jìn)[18]。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為有效控制醫(yī)院感染提供有力的技術(shù)支持[1]，有效利用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)管理的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵點(diǎn)，針對(duì)性地進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，有利于加強(qiáng)醫(yī)院感染的精準(zhǔn)管理，降低醫(yī)院感染的發(fā)生[19]。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集的建立保證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)抽取的同質(zhì)化，提高數(shù)據(jù)與真實(shí)情況的符合度[1]，基于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的管理質(zhì)量評(píng)價(jià)能夠衡量醫(yī)院感染管理水平，可以縱向評(píng)價(jià)醫(yī)院管理質(zhì)量變化，也可以實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)院、不同地區(qū)間的管理水平的比較。