黃雯，李佳，申俊芳，簡曉順

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，廣東廣州 510095）

關(guān)鍵字：中成藥；處方分析；合理應(yīng)用；用藥安全

中成藥是傳統(tǒng)中藥的重要組成部分，是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按照規(guī)定的生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制成的劑型，與傳統(tǒng)中藥湯劑相比，具有攜帶、使用方便，療效相對穩(wěn)定等優(yōu)勢而受到醫(yī)生及患者的歡迎。盡管中成藥使用總體安全性較好，但如果用藥不合理，同樣會對患者產(chǎn)生不同程度的危害[1]。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院為三級甲等腫瘤專科醫(yī)院，以腫瘤患者為主，中成藥以抗腫瘤中成藥及提高免疫中成藥居多，臨床上多與放化療聯(lián)合使用治療惡性腫瘤，可顯著減輕放化療帶來的不良反應(yīng)，改善患者生存質(zhì)量，但同樣存在一定的毒副作用。為明確該院現(xiàn)有中成藥的使用情況，根據(jù)不合理情況進行針對性的藥學(xué)干預(yù)，提高中成藥的使用合理性，現(xiàn)從本院2020 年下半年門診中成藥處方中抽取3 655 張進行點評，為臨床合理使用中成藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，抽取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2020 年7 月至2020 年12 月門診中成藥處方中每月隔天取樣共11天左右（該院為腫瘤?？漆t(yī)院，周末無醫(yī)生出診，每月只有工作日22天的處方）的3 655張?zhí)幏阶鳛檠芯繉ο蟆?/p>

1.2 方法

按照《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[2]、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]、藥品說明書等對3 655張門診中成藥處方進行點評。

2 結(jié)果與分析

2.1 門診中成藥處方的構(gòu)成及科室分布情況

本次點評抽取處方范圍為全院，3 655張?zhí)幏桨磧?nèi)科、放療科、外科分類，其中內(nèi)科所占比例最大。中醫(yī)師開具處方共計2 056 張，占所選處方56.25%，不合格處方60 張，占不合格處方15%；西醫(yī)師開具處方共1 599 張，占所選處方43.75%，不合格處方340 張，占不合格處方85%。門診處方中有超過一半的中成藥為中醫(yī)師所開具，其處方合格率為97.08%。有400 張?zhí)幏酱嬖趩栴}，占處方總數(shù)的10.94%，處方合格率為89.06%。見表1。

表1 中成藥處方的分布及構(gòu)成情況Table 1 Distribution and composition of traditional Chinese medicine prescriptions

2.2 中成藥不合理處方類型

400 張不合理處方中，不規(guī)范處方17 張（占4.25%）；不適宜處方383 張（占95.75%）。處方不合理類型見表2。

表2 400張不合理處方類型Table 2 Types of 400 irrational prescriptions

2.3 中成藥不合理處方分析

本次分析統(tǒng)計的處方合格率為89.06%，低于處方合格率標(biāo)準(zhǔn)（95%），各科室代表性不合理處方見表3。不合理處方情況分析如下。

表3 各科室代表性不合理處方分析Table 3 Analysis of representative irrational prescriptions in various departments

2.3.1 不規(guī)范處方 本院已實行電子化處方管理，醫(yī)生通過本人賬號密碼進入電子系統(tǒng)開具處方，打印出紙質(zhì)處方后，在醫(yī)生簽名欄手寫簽名。抽取的處方中出現(xiàn)不規(guī)范處方較少，主要為醫(yī)生忘記手寫加簽名，而藥師發(fā)藥審核時未發(fā)現(xiàn)。針對該情況，通過加強對醫(yī)生及藥師的培訓(xùn)，認(rèn)真落實處方開具和處方審核工作，可基本避免。另外一種情況為臨床診斷書寫不全，為西醫(yī)診斷，未體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治。

2.3.2 用藥不適宜處方

2.3.2.1 重復(fù)用藥 本次點評中重復(fù)用藥情況最為嚴(yán)重，占比高達58.50%，而對于重復(fù)用藥標(biāo)準(zhǔn)的判定從各醫(yī)療機構(gòu)的點評標(biāo)準(zhǔn)及點評結(jié)果可以看出，結(jié)果差異較大。例如，有研究以“同一處方中同時使用兩種或以上組方基本相同或功效相識的中成藥”為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)重復(fù)用藥的百分比為45.7%[4]；也有研究以“同時使用兩種以上組方基本相同的藥物治療一種疾病”為標(biāo)準(zhǔn)，百分比為20.4%[5]，這一方面反映出“重復(fù)用藥”概念所對應(yīng)的實際藥品聯(lián)用情況的復(fù)雜性，另一方面也反映出中成藥重復(fù)用藥處方點評標(biāo)準(zhǔn)有待規(guī)范[6-7]。根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，功能相同或基本相同的多種中成藥原則上不宜疊加使用，尤其是藥性劇烈或含有毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用[3]。本研究中除有1 張?zhí)幏绞菍儆诒容^極端的例子：百令膠囊和金水寶片聯(lián)用（100%）外，其余涉及是否為重復(fù)用藥的主要為小金片與西黃膠囊的聯(lián)用，兩藥均含有人工麝香、醋乳香、醋沒藥，功效均為散結(jié)消腫、化瘀止痛。根據(jù)以上文獻資料，本研究中將其判定為重復(fù)用藥。雖然重復(fù)用藥占比較高，但涉及醫(yī)生主要為2～3 名西醫(yī)生，針對該情況，可通過直接與該醫(yī)生溝通，詳細(xì)介紹中成藥組方及主治，強調(diào)重復(fù)用藥所可能導(dǎo)致的不良后果，可有所改善。

2.3.2.2 用藥配伍存在禁忌 臨床使用中當(dāng)一種藥物療效不佳時，選擇其他藥物聯(lián)合使用，在使用過程中應(yīng)重點了解配伍各藥的成分，避免違反中醫(yī)基礎(chǔ)理論及“十八反”“十九畏”的配伍禁忌。配伍禁忌屬于聯(lián)合用藥不適宜范疇，但預(yù)期后果更為嚴(yán)重。本研究中的13 張?zhí)幏缴婕暗降呐湮榻芍饕獮椋簠⒌ど⒔Y(jié)膠囊（含郁金）與化癥回生口服液（含丁香）；腎衰寧膠囊（含半夏）與小金片（含制草烏）。針對該情況，應(yīng)加強醫(yī)生和藥師的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，了解各中成藥的組方情況，認(rèn)真落實處方開具和處方審核工作，對于醫(yī)生拒不修改之不合理處方，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配。

2.3.2.3 用法用量不適宜 抗腫瘤中成藥有效成分的藥性相對較強，部分中藥含毒性，因此其用法用量應(yīng)按說明書規(guī)定使用。劑量與療效密切相關(guān)，劑量不足血藥濃度過低，起不到治療作用，劑量過大血藥濃度過高會導(dǎo)致一定的損傷[8]。本案例中用法用量不適宜比例為27.75%，主要表現(xiàn)在給藥頻次或給藥劑量不合理。部分醫(yī)師追求短期療效或為給患者開具多天藥物，加大用量，例如西黃膠囊，說明書規(guī)定為每天2次，每次4～8粒，但處方為每天3或4次，每次8 粒，針對該情況，應(yīng)加強醫(yī)生和藥師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，規(guī)范用藥，改變醫(yī)生認(rèn)為中成藥無不良反應(yīng)的思維慣式，提高藥師處方審核的能力，盡量避免該情況的發(fā)生。

3 討論

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院為三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，以腫瘤患者為主，經(jīng)常單用或聯(lián)合使用藥物為西黃膠囊、華蟾素膠囊、金水寶片、貞芪扶正膠囊、小金片、生血寶合劑等中成藥，其目的為提高患者免疫功能同時減輕患者放化療所引起的不良反應(yīng)，但大多數(shù)時候醫(yī)生往往忽略中成藥的不良反應(yīng)，臨床中就算出現(xiàn)不良反應(yīng)，醫(yī)生首先會認(rèn)為是放化療引起的，因此對中成藥的不良反應(yīng)沒有引起足夠的重視。例如，曾有患者在住院化療期間同時服用生血寶合劑，出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀，醫(yī)生首先以為是化療引起的胃腸道反應(yīng)，僅給予對癥處理。而患者第二次住院期間主訴上次出院后繼續(xù)服用生血寶合劑仍有出現(xiàn)腹痛、腹瀉現(xiàn)象，醫(yī)生囑其停用后本次化療期間胃腸道反應(yīng)明顯減輕，因此綜合考慮患者的胃腸道反應(yīng)有可能是生血寶合劑所引起。蔣曉梅[9]報道不合理使用中成藥，導(dǎo)致患者皮膚及附屬器官和消化系統(tǒng)不良反應(yīng)高達50.5%，因此應(yīng)加強對中成藥的處方點評，以保證用藥安全。另外，因為該院為腫瘤?？漆t(yī)院，門診患者多為到期復(fù)診患者，醫(yī)生多數(shù)會給其開具相同藥物，因此該研究中不合理處方存在同一患者不同時間開具相同處方的情況，而且對于含有劇毒藥物的中成藥，如小金片（含制草烏），不適宜長期服用。

傳統(tǒng)中成藥在我國已使用數(shù)千年，已形成中醫(yī)藥理論體系和臨床思維模式，其基本特點為“辨證論治”。然而，多數(shù)西醫(yī)師通常缺乏相關(guān)的中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識，其開具的中成藥多半以西醫(yī)診斷為基礎(chǔ)，許多中成藥的應(yīng)用未能按照中醫(yī)理論的理念來施行，這種不規(guī)范用藥往往導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)增加[10-13]。本研究中也可看出西醫(yī)師開具的不合理處方占比最大，其中占比高達58.5%的重復(fù)用藥為西醫(yī)師開具的處方，因此，西醫(yī)師應(yīng)按照國家衛(wèi)健委規(guī)定系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識并考核合格后，才能開具中成藥處方，以保證患者用藥安全。從表2 中可看出，西醫(yī)內(nèi)科所開具中成藥處方相較外科和放療科多，而處方合格率最低。針對此情況，應(yīng)對3個西醫(yī)內(nèi)科進行定期專題講座，并將收集的中成藥不良反應(yīng)病例及特殊中成藥的使用注意事項整理編輯后向臨床醫(yī)生傳閱，搭建醫(yī)師和藥師溝通平臺，通力合作，為合理使用中成藥保駕護航。

針對上述情況，除了規(guī)定醫(yī)師加強學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)能力外，醫(yī)院及科室應(yīng)完善中成藥處方點評制度，搭建醫(yī)師和藥師溝通平臺，成立中成藥處方點評小組，由主任（中）藥師和主任中醫(yī)師共同組建，每月組織專家進行討論，最終確定中成藥點評標(biāo)準(zhǔn)。處方點評小組將發(fā)現(xiàn)的問題通過直接與醫(yī)生溝通，或通過管理部門公示、通報、處罰等措施，及時反饋給臨床醫(yī)生，并將發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總、分析，提出合理建議。

合理使用中成藥需要醫(yī)生、藥師、患者三方共同努力，藥學(xué)部要不斷收集中成藥不良反應(yīng)病例及特殊中成藥的使用注意事項，并將其整理編輯后向臨床醫(yī)生傳閱；科室內(nèi)部定期舉辦專題講座，集中學(xué)習(xí)，提高中成藥處方審核能力，對于不合理處方，無正當(dāng)理由，可拒絕調(diào)配，提高處方審核的時效性。通過藥學(xué)干預(yù)及各部門通力合作后，相信處方合格率會大幅度提高。