王琳，余曉娜，區(qū)炳雄

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120）

2018 年，國家衛(wèi)健委印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[1]。規(guī)范明確規(guī)定，藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過相關(guān)信息系統(tǒng)輔助藥師開展處方審核。根據(jù)國家衛(wèi)健委的文件要求，為推進(jìn)處方審核工作，我院在2020年5月份引入美康醫(yī)藥公司研發(fā)的藥師審方干預(yù)系統(tǒng)（PharmReview，PASS），開展處方前置審核工作?，F(xiàn)就我院在處方前置審核實(shí)踐過程中存在的問題和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和探討，為處方前置審核提供參考。

1 處方前置審核實(shí)施前準(zhǔn)備

1.1 成立處方審核工作小組

為保證處方審核工作的順利開展，我院藥學(xué)部根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》的要求，制定科內(nèi)審方藥師規(guī)范化培訓(xùn)及考核制度。通過培訓(xùn)考核，遴選一批審方人員，包括中、西藥專業(yè)，成立處方審核工作小組，由具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱的人員共10人組成。

1.2 處方審核規(guī)則修訂

制定我院藥學(xué)部處方審核系統(tǒng)規(guī)則修改和維護(hù)的管理辦法，成立處方審核規(guī)則工作小組和審方規(guī)則專家小組，制定審方規(guī)則梳理修訂流程。

1.3 成立審方室

單獨(dú)設(shè)立處方審核室，中、西藥審方藥師集中審核，有利于審方藥師之間的溝通學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題能及時(shí)進(jìn)行審方規(guī)則的討論修改。

2 建立處方前置審核模式

藥師審方干預(yù)系統(tǒng)通過標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)接口讀取醫(yī)院HIS 系統(tǒng)中的病人、醫(yī)囑、檢驗(yàn)等信息，在醫(yī)生開具處方時(shí)，實(shí)時(shí)對處方進(jìn)行自動(dòng)審查，審查出的不合理問題根據(jù)問題嚴(yán)重程度設(shè)置問題警示級別：黑燈、紅燈、橙燈，對醫(yī)生進(jìn)行預(yù)警，醫(yī)生可以選擇“返回修改”或者“提交藥師審核”，提交藥師審核的處方傳輸?shù)剿帋煻诉M(jìn)行人工審核，如處方有問題，可在線與醫(yī)生進(jìn)行溝通，藥師可以對不合理問題進(jìn)行拒絕、雙簽名或通過，處方審核通過后方可進(jìn)入收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)。我院門診和住院分別設(shè)置30 s和90 s的審核預(yù)留時(shí)間，該時(shí)間基本能保證藥師有足夠的時(shí)間審核，又不影響醫(yī)生的開方速度及患者的就醫(yī)體驗(yàn)[2]。

3 處方審核系統(tǒng)的規(guī)則維護(hù)

處方審核質(zhì)量的高低與審方規(guī)則設(shè)置密切相關(guān)，在處方審核系統(tǒng)運(yùn)行初期，需要對審方規(guī)則進(jìn)行梳理設(shè)置，制定符合我院的審方規(guī)則。

3.1 超藥品說明書用藥

超藥品說明書用藥是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量等不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)[3]。審方規(guī)則的數(shù)據(jù)主要來源于說明書，審方系統(tǒng)對超說明書用藥審核為不合理，因此，需要對合理的超說明用藥規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化。針對此問題，審方小組整理我院的超說明書用藥情況，督促臨床科室提交超說明書用藥的循證證據(jù)，經(jīng)醫(yī)院的藥事管理委員會(huì)和倫理會(huì)審批通過后，在審方系統(tǒng)中將合理的超說明用藥設(shè)置為通過。而對于審批不通過的超說明書用藥在審方系統(tǒng)設(shè)置攔截，如氨溴索注射液、地塞米松磷酸鈉注射液用于霧化，因注射液劑型和霧化劑型要求不同，不推薦將注射液用于霧化，在審方系統(tǒng)設(shè)置攔截后醫(yī)生不能開具。通過一系列措施改進(jìn)后，進(jìn)一步規(guī)范了我院超說明書用藥的管理，減少對醫(yī)生開方的干擾。表1 為我院部分超藥品說明書用藥內(nèi)容。

表1 超藥品說明書用藥舉例Table 1 Off-label drug use

3.2 給藥途徑

給藥途徑不適宜是不合理問題提示較多的類型之一，通過梳理不合理問題發(fā)現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)缺少某些特殊的給藥途徑，比如“鞘內(nèi)注射”、“結(jié)膜下注射”、“前房內(nèi)注射”等，醫(yī)生無法選擇正確的給藥途徑。因此，根據(jù)臨床需要，在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）新增給藥途徑（表2），并維護(hù)審核規(guī)則，規(guī)范藥品給藥途徑的開具。同時(shí)，對于不合理的給藥途徑，審方系統(tǒng)設(shè)置攔截，并維護(hù)警示信息提示醫(yī)生正確的給藥途徑，降低差錯(cuò)的發(fā)生。不合理問題主要包括外用制劑開成口服，如消炎止癢乳膏開成口服；說明書要求靜脈滴注的開具靜脈注射，如注射用蘭索拉唑；口服開成靜脈滴注，如10%氯化鉀溶液開成靜脈滴注等。

表2 新增給藥途徑目錄Table 2 New route of administration list

3.3 處方天數(shù)

處方天數(shù)是處方審核的內(nèi)容之一。根據(jù)《處方管理辦法》[4]及其他相關(guān)政策規(guī)定，我院將門診一般常用藥品的處方天數(shù)設(shè)置為12周，處方天數(shù)超過12周審方系統(tǒng)自動(dòng)攔截，而對于麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、易制毒藥品等特殊藥品的處方天數(shù)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定設(shè)置（圖1）。合理設(shè)置處方天數(shù)減少了處方超天數(shù)問題的提示，同時(shí)杜絕了“長處方”，保證處方的規(guī)范性。

圖1 處方天數(shù)設(shè)置Figure 1 Setting of prescription days

3.4 超適應(yīng)證

超適應(yīng)證是指超出藥品說明書所標(biāo)明的適應(yīng)證范圍，審方系統(tǒng)超適應(yīng)證審核是判斷處方用藥與臨床診斷是否相符。審方系統(tǒng)的藥品適應(yīng)證知識(shí)庫設(shè)置每個(gè)藥品的適應(yīng)證，如果臨床診斷沒有在這個(gè)藥品的適應(yīng)證知識(shí)庫里面，則會(huì)提示超適應(yīng)證。由于臨床疾病種類繁雜，治療方案指南共識(shí)更新快，患者病情不同等因素，超適應(yīng)證的審核需要對審方規(guī)則進(jìn)行精細(xì)化的設(shè)置，才能準(zhǔn)確判斷處方用藥與診斷是否相符。審方系統(tǒng)運(yùn)行早期，由于超適應(yīng)證大量的假陽性問題提示，給藥師帶來巨大的審方工作量，而且影響醫(yī)生正常的診療活動(dòng)，因此只對門診小部分科室進(jìn)行超適應(yīng)證審核。目前整理并維護(hù)超適應(yīng)證模塊的審方規(guī)則共480多條（表3），需要通過定期整理，不斷完善超適應(yīng)證審方規(guī)則，再擴(kuò)大到全院范圍的處方超適應(yīng)證審核。

表3 處方前置審核超適應(yīng)證規(guī)則修訂舉例Table 3 Rules revision of over indication for pre-prescription audit

3.5 藥物相互作用

藥物相互作用是指兩種或者兩種以上的藥物同時(shí)使用時(shí)發(fā)生的藥效學(xué)或者藥動(dòng)學(xué)方面的改變[5]。處方審核系統(tǒng)運(yùn)行初期，門診每天相互作用的問題提示2 000 多條，其中橙燈問題約占97%，紅燈問題約占2%，黑燈問題約占1%。審方過程中大量缺乏臨床意義的相互作用提示，影響醫(yī)生的處方開具。審方規(guī)則小組導(dǎo)出審方系統(tǒng)中橙燈問題數(shù)據(jù)，利用uptodate、最新臨床指南共識(shí)等，查找循證依據(jù)，通過審方專家組討論后，對橙燈問題中具有臨床意義的規(guī)則升級為紅燈級別，其他的橙燈問題循證證據(jù)不足的，則不再審核。如橙燈問題中大活絡(luò)膠囊和蛇膽川貝液聯(lián)用，大活絡(luò)膠囊中含有的成分制草烏與蛇膽川貝液中含有的成分平貝母屬于中藥配伍的十八反，臨床使用容易忽視存在潛在反藥同用的情況，可能造成不良反應(yīng)，因此，在審方系統(tǒng)中將兩者的相互作用從橙燈調(diào)整為紅燈級別。而對于紅燈、黑燈問題，如果循證證據(jù)不足的，也降為橙燈，不再審核。對于明確有相互作用的不合理用藥設(shè)置攔截。如注射用美羅培南和丙戊酸鈉聯(lián)用，歐洲藥品管理局（EMA）和我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015 版》及藥品說明書中均指出，碳青霉烯類抗生素可能降低丙戊酸鈉血藥濃度，并導(dǎo)致癲癇發(fā)作，不推薦聯(lián)合應(yīng)用[6-7]；且相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，這兩種藥物在吸收、分布、代謝和排泄4 個(gè)階段都

可能產(chǎn)生相互作用，最終導(dǎo)致丙戊酸鈉血藥濃度顯著降低[8-9]；臨床可選用另一種抗癲癇藥物或選擇非碳青霉烯類抗生素，因此，將兩者的聯(lián)用設(shè)置為攔截。經(jīng)過規(guī)則整理后，相互作用的問題提示從每天2 000多條下降到60多條，保證審方系統(tǒng)有效運(yùn)行。

4 實(shí)施效果

我院處方前置審核系統(tǒng)自2020 年6 月份運(yùn)行以來，處方審核小組結(jié)合審方過程中發(fā)現(xiàn)的問題及臨床醫(yī)生的反饋，參考相關(guān)處方點(diǎn)評規(guī)范、藥品說明書和相關(guān)臨床指南共識(shí)，及時(shí)對審核規(guī)則進(jìn)行修訂。目前修訂審方規(guī)則30多版，維護(hù)審方規(guī)則達(dá)20多萬條，涉及藥品劑量、給藥途徑、藥物禁忌證、相互作用等多個(gè)審核模塊。多次與醫(yī)務(wù)處、信息處等職能部門及臨床科室召開溝通協(xié)調(diào)會(huì)，通過多部門協(xié)作，處方前置審核在我院順利實(shí)施并逐步完善，中西藥處方審核覆蓋率達(dá)100%，有效實(shí)現(xiàn)對處方的不合理問題干預(yù)和攔截，取得了一定的效果。2020年6月至2021年5月門診共審核處方6 899 145張，系統(tǒng)攔截不合理處方13 358 張，占0.19%。系統(tǒng)審核后轉(zhuǎn)至醫(yī)生修改74 971 張，轉(zhuǎn)至藥師審核52 937 張。52 937 張藥師人工審核的處方中，通過藥師干預(yù)后醫(yī)生修改處方5 962 張。處方前置審核系統(tǒng)運(yùn)行以來，門診處方的合格率從開展前置審核前的95.79%上升到98.57%。

5 討論

處方審核系統(tǒng)的完善是一個(gè)長期的持續(xù)改進(jìn)的過程，借助處方審核系統(tǒng)，可有效提高醫(yī)院的合理用藥水平，但該系統(tǒng)仍有存在不足的地方：（1）審方系統(tǒng)對該系統(tǒng)未收錄的藥品不能進(jìn)行審核。（2）對于自定義的規(guī)則，更換不同廠家的同種藥品時(shí)，要對更換的藥品人工進(jìn)行自定義規(guī)則的維護(hù)，系統(tǒng)不能對自定義規(guī)則自動(dòng)進(jìn)行匹配。（3）住院醫(yī)囑更換為其他劑型或同類其他藥品，系統(tǒng)無法識(shí)別舊醫(yī)囑已停用，默認(rèn)為同時(shí)使用，審方提示為重復(fù)用藥，如停用氟比洛芬酯注射液，新開塞來昔布膠囊。（4）審方規(guī)則的數(shù)據(jù)主要來源于藥品說明書，與臨床實(shí)際使用現(xiàn)狀存在差別，因此審核處方會(huì)出現(xiàn)一些錯(cuò)誤的提示，在審核過程中，要及時(shí)對審方規(guī)則數(shù)據(jù)庫進(jìn)行維護(hù)，通過設(shè)置精細(xì)化的審方規(guī)則達(dá)到精準(zhǔn)審方。

處方審核的質(zhì)量也跟藥師的專業(yè)水平相關(guān)。由于藥師的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備、臨床實(shí)踐不同等導(dǎo)致藥師處方審核能力參差不齊，因此需制定審方藥師的崗位職責(zé)，定期開展藥師專業(yè)技能的規(guī)范化培訓(xùn)及考核，提高審方藥師的處方審核能力[10-13]。審方小組需要定期對不合理處方進(jìn)行分析反饋，并提出改進(jìn)措施，提高處方審核的質(zhì)量。

處方前置審核，對藥師來說，是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。藥師需要不斷提升自己的能力和素質(zhì)，醫(yī)院需繼續(xù)推進(jìn)處方前置審核工作，保障臨床安全合理用藥，發(fā)揮藥師的專業(yè)技術(shù)價(jià)值。