高家奎 崔朋志 汪 鵬

（1.中安智訊（北京）信息科技有限公司，北京 100029；2.應(yīng)急管理部信息研究院，北京 100029）

自國務(wù)院出臺了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》以來[1]，礦山行業(yè)大力推行了井下緊急避險系統(tǒng)建設(shè)，到目前為止絕大多數(shù)礦井均已完成緊急避險系統(tǒng)的建設(shè)。避難硐室以單人建設(shè)成本低、容納人數(shù)多、無須整體申請安標(biāo)證書等特點(diǎn)，成為當(dāng)下礦山緊急避險系統(tǒng)中最主要的緊急避險設(shè)施[2]。但隨著填空白、補(bǔ)短板工作的逐漸結(jié)束，礦井避難硐室在使用過程中存在的諸多問題也暴露出來。對導(dǎo)致避難硐室避災(zāi)功能失效的原因和整改措施進(jìn)行研究成為一個非常重要環(huán)節(jié)。

1 事故樹分析

1.1 確定頂事件

頂事件是事故樹分析中所關(guān)心的結(jié)果事件[3]，總是位于某個邏輯門的輸出端，是安全分析過程中人們所要分析的不希望發(fā)生的對象。本文所討論的頂事件為“避難硐室避災(zāi)功能失效”事件，由矩形表示，如圖1。

圖1 避難硐室避災(zāi)功能失效事故樹分析圖

1.2 分析確定中間事件

中間事件是位于事故樹頂事件和底事件之間的結(jié)果事件，它既是某個邏輯門的輸出事件，又是其他邏輯門的輸入事件。

據(jù)本次分析可知，“避難硐室避災(zāi)功能失效”事件的發(fā)生，有以下兩個中間事件中的一個事件發(fā)生就會發(fā)生，即“避災(zāi)人員未成功進(jìn)入” 和“避災(zāi)人員進(jìn)入后失效”。本次事故樹分析過程中包含中間事件16 項，全部由矩形表示。

1.3 分析確定底事件

底事件是導(dǎo)致其他事件的原因事件，位于事故樹的底部，它總是某個邏輯門的輸入事件而不是輸出事件。底事件又分為基本原因事件和省略事件：基本原因事件表示導(dǎo)致頂事件發(fā)生的最基本的或者不能再向下分析的原因或缺陷事件，由圓形表示；省略事件表示沒有必要進(jìn)一步向下分析或者其原因不明確的原因事件，包含來自所分析系統(tǒng)之外的原因事件，由菱形表示。

據(jù)本次分析可知，本次事故樹分析過程中包含底事件23 項：1 項省略事件，為避災(zāi)路線受災(zāi)害影響而受損；22 項基本原因事件，主要可歸納為設(shè)計缺陷、建設(shè)缺陷、設(shè)備運(yùn)維缺陷、人員管理缺陷四個方面。避難硐室避災(zāi)功能失效底事件類型見表1。

表 1 避難硐室避災(zāi)功能失效底事件類型統(tǒng)計表

2 原因分析

2.1 設(shè)計缺陷原因分析

在《煤礦井下緊急避險系統(tǒng)建設(shè)管理暫行規(guī)定》中有明確規(guī)定：煤與瓦斯突出礦井應(yīng)建設(shè)采區(qū)避難硐室。突出煤層的掘進(jìn)巷道長度及回采工作面推進(jìn)長度超過500 m 時，應(yīng)在距離工作面500 m 范圍內(nèi)建設(shè)臨時避難硐室或設(shè)置可移動式救生艙。其他礦井應(yīng)在距離采掘工作面1000 m 范圍內(nèi)建設(shè)避難硐室或設(shè)置可移動式救生艙。

在礦井建設(shè)初期，面對礦井驗收的硬性需求，避難硐室的服務(wù)區(qū)域均能滿足建設(shè)要求。但好多礦井在驗收完成后，隨著開采不斷延伸，采掘工作面距離最近避難硐室的距離超出了標(biāo)準(zhǔn)要求，而未再建設(shè)新的避難硐室以滿足應(yīng)急避險的需求。在生產(chǎn)現(xiàn)狀不再滿足原安全設(shè)計的情況下，多數(shù)礦井并未進(jìn)一步完善對緊急避險系統(tǒng)的設(shè)計。

2.2 建設(shè)缺陷原因分析

上文提到的避難硐室諸多子系統(tǒng)之中，供氧系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)、降溫除濕系統(tǒng)作為維系避險人員在避難硐室內(nèi)生命安全的主要子系統(tǒng)，在《煤礦井下緊急避險系統(tǒng)建設(shè)管理暫行規(guī)定》《煤礦井下安全避險“六大系統(tǒng)”建設(shè)完善基本規(guī)范（試行）》等文件頒布之初[4]，都有比較嚴(yán)格的建設(shè)要求。其中供氧系統(tǒng)由壓風(fēng)供氧、壓縮氧氣瓶供氧和壓縮氧自救器等組成；空氣凈化系統(tǒng)由空氣凈化設(shè)備、二氧化碳吸附藥劑及有毒有害氣體常溫催化劑等組成，空氣凈化設(shè)備普遍分為手動、氣動和電動幾種；降溫除濕系統(tǒng)主要有電動蓄冰制冷機(jī)組、壓縮二氧化碳降溫除濕一體機(jī)、降溫相變材料等幾種方式可供選擇。這些主要生命保障子系統(tǒng)的建設(shè)成本幾乎占到避難硐室配套設(shè)備整體投資的一半以上[5]。

隨著2013 年安監(jiān)總局《加快推進(jìn)煤礦井下緊急避險系統(tǒng)建設(shè)的通知》的發(fā)布，各礦山企業(yè)為了減少成本投入，紛紛選擇井下壓風(fēng)管路作為避難硐室供氧措施，簡化或不再配置避難硐室高壓氧氣瓶、有毒有害氣體去除和溫濕度調(diào)節(jié)裝置。但礦山企業(yè)一般都忽略了這個文件中“對壓風(fēng)系統(tǒng)采取必要的防護(hù)措施”的要求，在井下壓風(fēng)系統(tǒng)還是處于“未做必要防護(hù)措施”的狀態(tài)，使降低主要生命保障子系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)失去了前提條件。

當(dāng)避難硐室簡化或不再配置避難硐室高壓氧氣瓶、有毒有害氣體去除和溫濕度調(diào)節(jié)裝置的情況下，井下壓風(fēng)管路還未設(shè)置必要的防護(hù)措施，進(jìn)而在災(zāi)變中遭到了破壞，將會導(dǎo)致整個避難硐室完全喪失避險功能。

2.3 設(shè)備運(yùn)維缺陷原因分析

避難硐室作為成套的緊急避險設(shè)施，由多個子系統(tǒng)組合而成，各個子系統(tǒng)共同為災(zāi)害發(fā)生后來不及升井的避險人員提供生存環(huán)境。其中，子系統(tǒng)由安全防護(hù)系統(tǒng)（主要由幾道防護(hù)密閉門組成）、氣幕噴淋系統(tǒng)、供氧系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)、降溫除濕系統(tǒng)、供水排水系統(tǒng)、監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、通信系統(tǒng)、照明系統(tǒng)及其他生命保障附屬物資等組成[6]。為了保證避難硐室能夠在應(yīng)急過程中充分發(fā)揮作用，各子系統(tǒng)須定期進(jìn)行維護(hù)，食品及藥品等具有質(zhì)保期的物資也需要定期更換[7]。

但目前大多數(shù)礦山企業(yè)都存在避難硐室設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)與物資更新不到位的情況：有的礦山企業(yè)沒有形成維護(hù)保養(yǎng)機(jī)制；有的礦山雖然建立了相關(guān)機(jī)制，但機(jī)制落實(shí)并不到位。

2.4 人員管理缺陷原因分析

煤礦井下人員組成復(fù)雜，管理相對松散，在缺乏精細(xì)化管理的情況下，煤礦物資丟失屢見不鮮。避難硐室作為緊急避險設(shè)施[8]，需長期處于緊急避險的備用狀態(tài)，因此其防護(hù)密閉門應(yīng)長期處于未鎖閉的狀態(tài)。由于處于未鎖狀態(tài)，同時礦山企業(yè)普遍存在對井下施工外包人員管理不當(dāng)?shù)惹闆r，致使避難硐室內(nèi)部物資經(jīng)常丟失，缺乏有效應(yīng)對措施。

2.5 根本原因分析

礦山企業(yè)在避難硐室管理過程中出現(xiàn)以上的諸多問題，給整個礦井應(yīng)急管理體系帶來嚴(yán)重的安全隱患，其根本原因分析如下：

思想方面：沒有把避難硐室在礦井應(yīng)急體系中的實(shí)用價值認(rèn)識到位，思想普遍停留在應(yīng)付檢查的層面。

管理方面：礦山企業(yè)對避難硐室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)理解不到位，存在為節(jié)省投資而打擦邊球的心理；在避難硐室建設(shè)完成并驗收后，對如何保持和不斷提高避難硐室的長期實(shí)用功效欠缺思考；在應(yīng)急管理方面缺乏對避難硐室內(nèi)部設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)及物資更新的機(jī)制或者機(jī)制落實(shí)不到位。

3 整改措施

（1）在政策制定方面進(jìn)一步明確應(yīng)急管理在礦井生產(chǎn)過程中的重要性，明確緊急避險系統(tǒng)的建設(shè)及管理制度，引導(dǎo)企業(yè)在避難硐室的日常管理過程中提高重視程度。

（2）應(yīng)加強(qiáng)對礦山企業(yè)管理層應(yīng)急管理方面的培訓(xùn)，使其增進(jìn)對避難硐室實(shí)用價值的認(rèn)知。

（3）應(yīng)加強(qiáng)礦山企業(yè)內(nèi)部監(jiān)管，細(xì)化檢查內(nèi)容。例如：除了對避難硐室管理制度及管理臺賬進(jìn)行檢查外，也要定期核實(shí)避難硐室內(nèi)部各個子系統(tǒng)的運(yùn)行狀況及物資的更新狀況；檢查避難硐室服務(wù)范圍是否能夠滿足采區(qū)持續(xù)延伸的需求。

4 結(jié)語

本文以“避難硐室避災(zāi)功能失效”為頂事件進(jìn)行了事故樹分析，歸納出導(dǎo)致頂事件發(fā)生的22 項基本原因事件，并對這些基本原因事件進(jìn)行了歸類總結(jié)，主要包括設(shè)計缺陷、建設(shè)缺陷、設(shè)備運(yùn)維缺陷、人員管理缺陷四個類型。針對這些問題，從四種缺陷存在的現(xiàn)實(shí)原因和根本原因進(jìn)行了分析，并提出要在政策引導(dǎo)、企業(yè)培訓(xùn)和內(nèi)部管理幾個方面進(jìn)行整改，以消除避難硐室管理過程中的安全隱患，進(jìn)一步提高礦井應(yīng)急管理水平。