王明亮 梁 明 高 瓊 王功國 韓光明

(山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東 日照 276800)

骨痹為中醫(yī)骨傷科常見病、多發(fā)病，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，首見于《素問·長刺節(jié)論》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓痠痛，寒氣至，名曰骨痹?！痹诒嬷紊希潜詫傥弩w痹之一，表現(xiàn)以軀體主要部位關(guān)節(jié)沉重、僵化感，部分伴有疼痛、畸形、強(qiáng)直等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將骨質(zhì)增生、骨性關(guān)節(jié)炎、椎間盤突出、骨質(zhì)疏松、椎管狹窄、椎間隙狹窄等不同骨性病變及關(guān)節(jié)痠痛等納為骨痹范疇[1]，骨痹的發(fā)病率較高，病程較長，對于非手術(shù)治療的患者，中醫(yī)藥保守治療是其主要治療手段之一[2]。通過對元代以前、明清時(shí)期及近現(xiàn)代骨痹相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理研究，分析不同階段骨痹內(nèi)治方藥的用藥規(guī)律，為臨床明確用藥提供文獻(xiàn)學(xué)基礎(chǔ)指導(dǎo)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病證名稱及書籍選擇 病證名稱采用系統(tǒng)文獻(xiàn)法，在中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中將各時(shí)期不同醫(yī)家對不同骨痹發(fā)病部位的內(nèi)治方藥進(jìn)行梳理總結(jié)。篩選后確定病證名稱為“骨痹”“腰痹”“項(xiàng)痹”“膝痹”“腰痛”“膝痛”等。其次，采用手工檢索的方法，對《中華醫(yī)典》[3]中秦漢至近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)著作進(jìn)行查錄；并在Windows平臺，采用Foxpro 6.0軟件，建立骨痹治療的方劑數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)類型包括年代、題名、出處、作者、證型、方藥六部分。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，主癥：①腰腿、頸項(xiàng)、腰膝疼痛；②屈伸不利；③麻木或骨重不舉。次癥：①關(guān)節(jié)腫脹變形僵直；②關(guān)節(jié)僵硬；③活動時(shí)摩擦音；④氣候變化導(dǎo)致疼痛加重。舌脈：舌質(zhì)紅、淡紅、紫黯、瘀斑，苔薄白、黃膩，脈象滑數(shù)、弦緊、沉細(xì)、澀、沉緊等。凡具備主癥任1～2項(xiàng)及次癥1～2項(xiàng)并符合舌脈表現(xiàn)即可納入。排除地方性草藥、單方、組方不全者，排除各種臟腑痹及配合針灸治療者[5]。

1.3 收錄范圍及分布情況 通過系統(tǒng)整理，元代以前、明清時(shí)期及近現(xiàn)代文獻(xiàn)研究共收集內(nèi)治方劑458首，其中包括元代以前145首，明清時(shí)期131首，近現(xiàn)代182首，主要醫(yī)籍如下：元代以前包括《太平惠民和劑局方》《全生指迷方》《肘后備急方》《濟(jì)生方》《華佗神方》《普濟(jì)本事方》《仙授理傷續(xù)斷秘方》《衛(wèi)生家寶》《小品方》《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》《雞峰普濟(jì)方》《世醫(yī)得效方》《御藥院方》《仁齋直指方》《嚴(yán)氏濟(jì)生方》《類編朱氏集驗(yàn)醫(yī)方》《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》等，明清時(shí)期包括《普濟(jì)方》《醫(yī)方選要》《醫(yī)學(xué)正傳》《奇效良方》《醫(yī)學(xué)原理》《簡明醫(yī)轂》《醫(yī)方考》《濟(jì)陽綱目》《種福堂公選良方》《成方切用》《不知醫(yī)必要》《辨證玉函》《醫(yī)學(xué)妙諦》《張氏醫(yī)通》《張聿青醫(yī)案》《臨證指南醫(yī)案》《也是山人醫(yī)案》《太醫(yī)院秘藏膏丹丸散方劑》《邵氏方案》《何元長醫(yī)案》《王九峰醫(yī)案》《喻選古方試驗(yàn)》《衛(wèi)生易簡方》《環(huán)溪草堂醫(yī)案》《竹亭醫(yī)案》《曹伯仁醫(yī)案論》《未刻本葉氏醫(yī)案》《證治準(zhǔn)繩》《雜病廣要》《續(xù)名醫(yī)類案》等，近現(xiàn)代主要包括《骨傷科效方集》《古今名醫(yī)名方秘方大典》《國家級名醫(yī)秘驗(yàn)方》《痹病古今名家驗(yàn)案全析》《風(fēng)濕病中醫(yī)臨床精要》《中醫(yī)臨證五十年心得錄》《婁多峰論治風(fēng)濕病》《臨證驗(yàn)方治療疑難病》《中國驗(yàn)方全書》《中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書:李壽彭》《孫朝宗臨證試效方》《任繼學(xué)經(jīng)驗(yàn)集》《龍治平疑難病驗(yàn)案與方論》《名醫(yī)內(nèi)科效驗(yàn)金方》《名醫(yī)妙方》《風(fēng)濕病經(jīng)方論治》《風(fēng)濕病名家醫(yī)案妙方解析》《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書：歐陽琦》《骨傷病名家醫(yī)案妙方解析》《千家名老中醫(yī)妙方秘典》《名醫(yī)百家集驗(yàn)高效良方》《中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書：高體三》《當(dāng)代名老中醫(yī)典型醫(yī)案集》等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 22進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及分析，GraphPad Prism 8進(jìn)行數(shù)據(jù)繪圖。劃分3個(gè)組別，分別為元代以前、明清時(shí)期及近現(xiàn)代。計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，對于總例數(shù)<40或期望頻數(shù)<1的資料采用Fisher確切檢驗(yàn)。選擇雙側(cè)檢驗(yàn)，以及統(tǒng)計(jì)顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)期治療骨痹各類功效藥物用藥頻率、頻率變化及差異 不同時(shí)期骨痹方藥各類功效藥物使用頻數(shù)變化見圖1。由圖1可見，元代以前應(yīng)用頻數(shù)最高的3類藥物依次為補(bǔ)虛藥、溫里藥、活血化瘀藥，明清時(shí)期應(yīng)用頻數(shù)最高的3類藥物依次為補(bǔ)虛藥、解表藥、活血化瘀藥，近現(xiàn)代應(yīng)用頻數(shù)最高的3類藥物依次為補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥。不同時(shí)期各類功效藥物頻數(shù)比較，近現(xiàn)代活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥應(yīng)用頻數(shù)明顯增高，而溫里藥、利水滲濕藥應(yīng)用頻數(shù)有所下降。選取頻率使用較高的前3位藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分析，結(jié)果見表1。

圖1 不同時(shí)期骨痹方藥各類功效藥物使用頻數(shù)變化

表1 骨痹方藥各類功效藥物使用頻率在不同時(shí)期差異比較 χ2值/P值

由表1可見，元代以前補(bǔ)虛藥使用頻率與明清時(shí)期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，元代以前、明清時(shí)期活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥使用頻率與近現(xiàn)代比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3個(gè)時(shí)期補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥使用頻率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 不同時(shí)期治療骨痹所用藥物藥性頻數(shù)及頻率比較 見表2。

表2 不同時(shí)期骨痹方藥所用藥物藥性頻數(shù)及頻率比較 例(%)

由表2可見，元代以前應(yīng)用頻率最高的3類藥物的藥性依次為溫、平、熱，明清時(shí)期及近現(xiàn)代應(yīng)用頻率最高的3類藥物的藥性依次為溫、平、寒。3個(gè)時(shí)期溫性、熱性、寒性藥物使用頻率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 不同時(shí)期骨痹方藥所用藥物藥味頻數(shù)及頻率比較 見表3。

由表3可見，元代以前應(yīng)用頻率最高的3類藥物的藥味依次為辛、甘、苦，明清時(shí)期及近現(xiàn)代應(yīng)用頻率最高的3類藥物的藥味依次為甘、辛、苦。3個(gè)時(shí)期辛、苦、咸、酸味藥物使用頻率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 不同時(shí)期骨痹方藥所用藥物藥味頻數(shù)及頻率比較 例(%)

2.4 不同時(shí)期骨痹方藥所用藥物歸經(jīng)頻數(shù)及頻率比較 見表4。

表4 不同時(shí)期骨痹方藥所用藥物歸經(jīng)頻數(shù)及頻率比較 例(%)

由表4可見，元代以前應(yīng)用頻率最高的3類藥物歸經(jīng)依次為肝經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)，明清時(shí)期及近現(xiàn)代應(yīng)用頻率最高的3類藥物歸經(jīng)依次為肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)。3個(gè)時(shí)期肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)藥物使用頻率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

通過對元代以前、明清時(shí)期及近現(xiàn)代治療骨痹的文獻(xiàn)進(jìn)行搜集整理，從功效、四氣、五味、歸經(jīng)多個(gè)角度對方藥變化規(guī)律進(jìn)行分析。其中從藥物功效變化可以看出，歷代醫(yī)家治療骨痹均以補(bǔ)虛藥應(yīng)用最多。這表明歷代醫(yī)家對骨痹的正氣損傷的病因病機(jī)認(rèn)識相同，正如《類經(jīng)·孫絡(luò)溪谷之應(yīng)》中記載“若積寒留舍于溪谷，陰凝而滯，則榮衛(wèi)之氣不能居，卷肉縮筋，故肋肘不得伸，乃為骨痹不仁等疾，皆陽氣不足而寒邪得留也”。溫補(bǔ)之法也表現(xiàn)在歷代醫(yī)家用藥中甘溫藥物應(yīng)用最為頻繁，甘溫并補(bǔ)是骨痹治療中最為重要的部分[6]。除補(bǔ)虛藥外，活血化瘀藥的應(yīng)用頻率較高，在元代以前、明清時(shí)期及近現(xiàn)代分別排名第3、3、2位，辛味藥物應(yīng)用排名依次在第1、2、2位，辛味藥物能散能行，故活血化瘀多以辛味藥[7]。明清之后，骨痹治療中丹參、紅花、川芎、乳香、延胡索、沒藥、雞血藤、牛膝、骨碎補(bǔ)、桂枝、附子等活血通脈的藥物應(yīng)用較為普遍。而祛風(fēng)濕藥在近現(xiàn)代應(yīng)用突然增高，這表明近現(xiàn)代醫(yī)家在骨痹治療中開始偏重祛風(fēng)濕邪。無濕不成痹，痹證為風(fēng)、寒、濕三氣雜至而成，因此治痹重祛濕，用藥以辛、苦味居多，因此近現(xiàn)代用藥中苦味藥物應(yīng)用頻率上升，辛開苦燥，祛風(fēng)寒濕的理論開始流行。

對不同時(shí)期骨痹治療用藥頻率分析，總結(jié)歷代醫(yī)家治療骨痹的用藥規(guī)律，可以歸為以下幾點(diǎn)：①辛開苦燥，甘溫并補(bǔ)。骨痹發(fā)病以中老年為主，多存在陽虛、血虛、氣虛的狀態(tài)，因此多用甘溫藥物補(bǔ)足中氣，主對內(nèi)之本虛，而在本虛的內(nèi)因基礎(chǔ)上，外感風(fēng)、寒、濕邪是骨痹發(fā)生的常見外因，因此應(yīng)用辛苦藥物能夠一散一收，不傷正氣的同時(shí)，達(dá)表散邪，主對外之濕邪[8]。②平調(diào)臟腑，治標(biāo)治本。從所用藥物歸經(jīng)分布情況可以看出，歷代醫(yī)家對肝、心、腎、脾、肺經(jīng)用藥均較多，這提示歷代醫(yī)家在骨痹治療中均認(rèn)為患者肝、心、腎、脾、肺功能有所失常，特別是肝、脾、腎三臟失調(diào)可導(dǎo)致瘀血、痰濕、本虛的情況發(fā)生[9]。③補(bǔ)虛活血，補(bǔ)瀉相附。從所用藥物功效類型分布情況可以看出，歷代醫(yī)家對補(bǔ)虛藥、活血化瘀用藥均較多，這提示歷代醫(yī)家認(rèn)為骨痹是一種本虛標(biāo)實(shí)之證，由于本虛導(dǎo)致氣血凝滯或本虛附加外邪侵襲是骨痹發(fā)生的內(nèi)外因，因此用藥中扶正之藥多與活血化瘀，祛邪之藥同用，即“補(bǔ)中有瀉，瀉中有補(bǔ)”。

綜上所述，通過分析不同階段骨痹內(nèi)治方藥的用藥規(guī)律，可以看出歷代醫(yī)家治療骨痹均多用固腎補(bǔ)虛、活血化瘀，辛開苦燥、甘溫并補(bǔ)之藥，明清時(shí)期及近現(xiàn)代用藥開始偏向使用歸脾經(jīng)藥物，在瘀、痰、邪的外因與本虛的內(nèi)因中以溫腎補(bǔ)益為主，兼以祛痰化濕、祛風(fēng)通絡(luò)，平調(diào)臟腑，標(biāo)本兼顧。