李孜怡 彭 靜 杜亞娜 劉永軍 萬欣榮 林歡兒

[北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)皮膚科，廣東 深圳 518000]

尋常痤瘡是臨床常見的皮膚科疾病，痤瘡丙酸桿菌和皮脂分泌是其發(fā)病的主要誘因[1]。尋常痤瘡的治療方法主要包括局部用藥和全身用藥。近年來，尋常痤瘡患者對(duì)抗生素的耐藥性不斷增加，而口服藥物的不良反應(yīng)也有所增加，所以現(xiàn)在不耐受或不愿接受藥物治療的患者傾向選擇物理療法。目前，治療尋常痤瘡的有效物理療法包括光動(dòng)力、激光及果酸療法等[2]。重度尋常痤瘡不但影響容貌，對(duì)身心健康也有較大的影響，5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法(ALA-PDT)是目前公認(rèn)的治療重度尋常痤瘡最有效的方法，然其治療后會(huì)有一定的治療反應(yīng)。中藥治療重度尋常痤瘡效果不是非常理想，但其可以較好地輔助ALA-PDT治療，并減輕ALA-PDT引起的治療反應(yīng)。2018-01-01—2019-01-01，我們采用消痤顆粒聯(lián)合ALA-PDT治療重度痤瘡患者35例，并與單純ALA-PDT治療35例對(duì)照，觀察療效及對(duì)患者痤瘡綜合分級(jí)系統(tǒng)(GAGS)積分、VISIA皮膚檢測(cè)數(shù)值和復(fù)發(fā)率的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)皮膚科門診重度尋常痤瘡患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組35例，男22例，女13例；年齡19～35歲，平均(26.86±4.31)歲；病程2～41個(gè)月，平均(19.46±9.69)個(gè)月。對(duì)照組35例，男20例，女15例；年齡19～37歲，平均(27.54±5.72)歲；病程4～43個(gè)月，平均(17.40±8.61)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)痤瘡治療指南(2014修訂版)》診斷為重度尋常痤瘡，Pillsbury分級(jí)為Ⅳ級(jí)[1]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合重度尋常痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，皮損均發(fā)生于面部；②年齡≥18歲；③治療前4周內(nèi)未服用過與本病相關(guān)的藥物，7 d內(nèi)未使用過與本病相關(guān)的藥物；④受試者自愿簽署患者知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②妊娠期或哺乳期女性；③過敏體質(zhì)，或?qū)ν夥笏幬镞^敏者；④參加其他藥物臨床試驗(yàn)者；⑤血、尿常規(guī)，肝、腎功能異常者，當(dāng)前有其他面部疾病或心腦血管等重大疾病及精神病患者。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療反應(yīng)嚴(yán)重者；②由于各種原因退出治療者。

1.2.5 中止和退出標(biāo)準(zhǔn) ①自動(dòng)退出治療和因故失訪者；②治療期間同時(shí)服用其他藥物或采用其他療法者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予ALA-PDT治療。①患者準(zhǔn)備：治療當(dāng)日禁止外用藥物及涂化妝品，治療前需清潔面部，平躺于治療床上。②藥品準(zhǔn)備：將外用鹽酸氨酮戊酸散(上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070027)118 mg加入百悅膚保濕凝膠(哈爾賓卓創(chuàng)科技開發(fā)有限公司)2 mL配成藥液待用。③外敷：用工具刷將藥液均勻刷于全臉，待刷完臉后，對(duì)于皮損嚴(yán)重的部位需要進(jìn)行再次點(diǎn)涂。④封包：敷藥后，將保鮮膜敷于患處，取出光敏掛耳膜，敷于保鮮膜外，并將耳掛掛于耳側(cè)，關(guān)閉治療室光源，封包時(shí)間為1～1.5 h，初次治療封包時(shí)間為1 h。⑤照光：封包后，使用清水清潔患處，為患者戴上護(hù)眼罩開始照光[CHX-630E型光動(dòng)力治療儀(武漢亞格光電技術(shù)股份有限公司)]，照光距離10 cm，ALA-PDT治療過程中照光功率在60～100 mW/cm2，初次治療照光功率為60 mW/cm2，每次照光20 min。⑥冷敷：光照結(jié)束后，予可復(fù)美類人膠原蛋白敷料(陜西巨子生物技術(shù)有限公司，陜械注準(zhǔn)20152640026)貼于面部皮膚進(jìn)行冷敷，輕壓周邊使無紡布貼緊，共20 min。ALA-PDT治療10 d 1次，共治療4次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合消痤顆粒[3]。藥物組成：女貞子20 g，墨旱蓮20 g，白花蛇舌草15 g，丹參10 g，黃芩10 g，黃連9 g，山楂10 g，枇杷葉12 g，桑白皮10 g，益母草15 g，柴胡12 g，甘草6 g。由我院中藥房生產(chǎn)加工，1袋為1劑，將1袋顆粒劑分早、晚2次開水沖服。每日1劑，共治療40 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①GAGS積分[4]。各區(qū)域記分方法：前額(Ⅰ部)2分，右頰部(Ⅱ部)2分，左頰部(Ⅲ部)2分，鼻部(Ⅳ部)1分，下巴部(Ⅴ部)1分，其他位置3分；各區(qū)的皮損記分方法：無皮損記0分，皮損區(qū)粉刺數(shù)量≥1個(gè)記1分，皮損區(qū)丘疹數(shù)量≥1個(gè)記2分，皮損區(qū)膿皰數(shù)量≥1個(gè)記3分，皮損區(qū)結(jié)節(jié)、囊腫≥1個(gè)記4分。各區(qū)總分值=分區(qū)分值×皮損分值，總分累計(jì)即為綜合分值，分值越高提示痤瘡越嚴(yán)重。2組治療前后各評(píng)價(jià)1次。②VISIA皮膚檢測(cè)[5-6]。采用VISIA皮膚檢測(cè)儀(美國(guó)Canfield公司)對(duì)面部皮膚的病理學(xué)特征進(jìn)行定量分析，分為斑點(diǎn)、皺紋、紋理、紫外線色斑、毛孔、棕色斑、紅色區(qū)、紫質(zhì)8個(gè)指標(biāo)，所得數(shù)值越小，說明對(duì)應(yīng)的皮膚問題越輕。2組治療前后各檢測(cè)1次。③復(fù)發(fā)率。治療后3個(gè)月統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率，通過對(duì)2組痊愈的患者在治療后3個(gè)月與治療后GAGS積分進(jìn)行計(jì)算復(fù)發(fā)指數(shù)，復(fù)發(fā)指數(shù)=(隨訪時(shí)GAGS積分-治療后GAGS積分)/隨訪時(shí)GAGS積分×100%，指數(shù)≤30%評(píng)定為未復(fù)發(fā)，指數(shù)>30%評(píng)定為復(fù)發(fā)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)(自擬) 以治療后皮損減少率來判定療效。痊愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：療效指數(shù)≥60%；有效：療效指數(shù)≥20%；無效：療效指數(shù)<20%。療效指數(shù)=(治療前GAGS積分-治療后GAGS積分)/治療前GAGS積分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前后GAGS積分比較 見表2。

表2 2組治療前后GAGS積分比較 分，

由表2可見，治療后2組GAGS積分均較本組治療前降低(P<0.05)，但治療后2組GAGS積分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后VISIA皮膚檢測(cè)數(shù)值比較 見表3。

表3 2組治療前后VISIA皮膚檢測(cè)數(shù)值比較

由表3可見，治療后2組斑點(diǎn)、紅色區(qū)、紫質(zhì)數(shù)值均較本組治療前降低(P<0.05)，紋理數(shù)值升高(P<0.05)，且治療后治療組斑點(diǎn)、紫質(zhì)數(shù)值均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組復(fù)發(fā)率比較 見表4。

表4 2組復(fù)發(fā)率比較 例

由表4可見，治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

尋常痤瘡是最常見的皮膚病之一，因其對(duì)絕大多數(shù)青少年造成困擾和身心負(fù)擔(dān)，備受社會(huì)關(guān)注。雖然大多數(shù)尋常痤瘡病例會(huì)自發(fā)恢復(fù)，但大約40%的人(嚴(yán)重痤瘡患者)需要在成年早期進(jìn)行臨床治療。重度尋常痤瘡?fù)ǔＳ卯惥S甲酸或全身抗生素治療[7],但是隨著患者耐藥率越來越高，治療效果越來越不理想，且伴隨較多副作用。尋常痤瘡皮損分為非炎癥性(開放性/閉合性粉刺)和炎癥性病變(丘疹、膿皰、結(jié)節(jié))[8]。由于社會(huì)壓力及生活節(jié)奏的加速，尋常痤瘡的發(fā)病率越來越高，且重度尋常痤瘡更是越來越多，如不能及時(shí)有效治療，對(duì)患者的身心傷害都非常嚴(yán)重，并影響其社會(huì)生活[9-10]。光動(dòng)力療法(PDT)是一種新興的尋常痤瘡治療方法，可作用于痤瘡丙酸桿菌，激活其內(nèi)源性原卟啉，直接殺滅細(xì)菌[11-12]。ALA-PDT作為尋常痤瘡的有效治療方法，對(duì)中重度尋常痤瘡，尤其是對(duì)局部治療和口服抗菌藥物效果不佳的患者具有良好治療效果[13]。該過程涉及一種光敏劑，最常用的是原卟啉Ⅸ(PpⅨ)前體ALA，并結(jié)合激光或?qū)拵Ч庠?。治療時(shí)這些光敏劑前體選擇性地積聚到皮膚的皮脂腺中，產(chǎn)生大量的PpⅨ，直接殺死痤瘡丙酸桿菌，并破壞皮脂腺結(jié)構(gòu)，抑制皮脂生成[14]。ALA-PDT已被廣泛用于治療尋常痤瘡，效果明顯，其與中藥聯(lián)合治療更得到廣大醫(yī)患的接受及認(rèn)可。

痤瘡屬中醫(yī)學(xué)“粉刺”范疇。素體血熱偏盛是本病發(fā)生的內(nèi)因，飲食不節(jié)、外邪侵襲是致病條件，若濕熱夾痰，則會(huì)使病程纏綿，病情加重。治療多采用清熱除濕解毒、活血散結(jié)的原則。本研究治療組予以消痤顆粒，消痤顆粒是我院皮膚科協(xié)定處方，臨床治療尋常痤瘡效果較好。方中女貞子、墨旱蓮合用可滋陰清熱，養(yǎng)腎水，有“壯水之主，以制陽光”之義；黃芩、黃連可瀉上焦之火，女貞子、墨旱蓮與黃芩、黃連合用正合“瀉南補(bǔ)北”之法；白花蛇舌草活血消腫，可治一切瘡瘍腫毒；丹參涼血活血，與黃芩、黃連合用可增強(qiáng)解毒、散結(jié)、消腫之功；山楂可消痰化瘀，又可健脾、養(yǎng)脾，以防寒涼藥物損傷脾氣；尋常痤瘡為膚之疾病，而肺主皮毛，本病理應(yīng)責(zé)之于肺，批把葉、桑白皮入肺經(jīng)，補(bǔ)肺氣，滋肺陰，清肺熱，二者合用可調(diào)節(jié)氣機(jī)，恢復(fù)肺主治節(jié)的作用；益母草除活血祛瘀外，還兼有補(bǔ)血養(yǎng)血雙向調(diào)節(jié)的作用；本病亦多與肝氣不舒有關(guān)，故加柴胡，因其入肝經(jīng)，疏肝行氣，兼清肝火并助藥力行于全身；甘草清熱解毒，補(bǔ)氣，兼調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏解毒清熱、活血化瘀、消腫散結(jié)之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，女貞子、墨旱蓮合用可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂所致的痤瘡[15-16]；丹參、黃連合用對(duì)痤瘡丙酸桿菌有較強(qiáng)的抑制作用[17]。

GAGS積分于1997年由Doshi等[4]提出，是臨床評(píng)價(jià)痤瘡嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)的常用標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，治療后2組GAGS積分均較本組治療前降低(P<0.05)，但治療后2組GAGS積分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？梢?組治療方法對(duì)重度尋常痤瘡均有較好的療效。

盡管已有許多評(píng)估尋常痤瘡的分級(jí)系統(tǒng)，但對(duì)于統(tǒng)一的系統(tǒng)還沒有達(dá)成共識(shí)，隨著時(shí)間的推移跟蹤同一區(qū)域的能力仍然是最大的挑戰(zhàn)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，很多新興儀器的研發(fā)，有可能更精確地評(píng)估和監(jiān)測(cè)痤瘡病變。VISIA皮膚檢測(cè)儀是近年來逐漸從美容行業(yè)引進(jìn)到醫(yī)療中的新型儀器，可以定量分析一系列的指標(biāo)，如斑點(diǎn)、皺紋、紋理、紫外線色斑、毛孔、棕色斑、紅色區(qū)、紫質(zhì)等[18]。其中斑點(diǎn)是指通過標(biāo)準(zhǔn)白光拍攝，檢測(cè)皮膚表面的斑點(diǎn)或其他色素沉淀，包括曬斑、雀斑、痘痘、痘印等；紋理是指檢測(cè)皮膚的平滑度和飽滿度，平滑度及飽滿度越好，皮膚越健康，保濕和鎖水能力越強(qiáng)；紅色區(qū)是指檢測(cè)皮膚毛細(xì)血管，如紅血絲、炎癥痤瘡、玫瑰痤瘡或蜘蛛痣等情況；紫質(zhì)是指檢測(cè)毛囊口的細(xì)菌代謝產(chǎn)物卟啉在紫外光的激發(fā)下呈現(xiàn)的熒光點(diǎn)情況。本研究結(jié)果顯示，治療后2組斑點(diǎn)、紅色區(qū)、紫質(zhì)數(shù)值均較本組治療前降低(P<0.05)，紋理數(shù)值升高(P<0.05)，且治療后治療組斑點(diǎn)、紫質(zhì)數(shù)值均低于對(duì)照組(P<0.05)?？梢娤铑w粒聯(lián)合ALA-PDT治療重度尋常痤瘡改善斑點(diǎn)及紫質(zhì)較單純應(yīng)用ALA-PDT效果更好。此外，治療后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示消痤顆粒聯(lián)合ALA-PDT治療重度尋常痤瘡的復(fù)發(fā)率較單純應(yīng)用ALA-PDT低，療效更鞏固。

綜上所述，通過對(duì)70例患者的觀察比較，記錄結(jié)果進(jìn)行分析后可以看出，ALA-PDT對(duì)重度尋常痤瘡患者有較好的治療作用，聯(lián)合消痤顆粒進(jìn)行治療可減低斑點(diǎn)、紫質(zhì)數(shù)值，改善復(fù)發(fā)率，可見中西醫(yī)結(jié)合治療效果更佳，值得在臨床推廣。