黃浩然 趙 杉 王如然 張玉杰 陳明國 李宏燕 許華穎 肖陽春
(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)外科,北京 102618)
在我國,隨著人口日益老齡化、不良的現(xiàn)代飲食習(xí)慣及吸煙、低體育鍛煉和肥胖等危險(xiǎn)因素的增加,結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。結(jié)直腸癌臨床多表現(xiàn)為腹脹、腹痛、便血、貧血等癥狀,屬中醫(yī)學(xué)“腸積”“腸毒”“腸風(fēng)”“腸覃”“積聚”等范疇[2]。雖然結(jié)直腸癌患者可通過術(shù)后化療抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),但化療的副作用也十分顯著,其對(duì)人體正常細(xì)胞也會(huì)造成不同程度的損害[3]。中醫(yī)治療惡性腫瘤具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、減輕化療藥物不良反應(yīng)、降低化療毒副反應(yīng)、改善患者生活質(zhì)量及防止復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等優(yōu)勢(shì)[4-7]。2015年8月—2018年2月,我們?cè)赬ELOX化療方案基礎(chǔ)上予扶正消瘤湯治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型晚期結(jié)直腸癌術(shù)后患者60例,并與XELOX方案化療治療60例對(duì)照,觀察療效及對(duì)患者生存率、生活質(zhì)量和血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的影響,結(jié)果如下。
1.1 一般資料 全部120例均中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)腫瘤科門診(90例)及住院(40例)治療的濕熱蘊(yùn)結(jié)型晚期結(jié)直腸癌術(shù)后患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 2組一般資料比較 例
1.2 病例選擇
行事謹(jǐn)慎的李陸峰,此刻也心中一動(dòng):小孩子?牡丹池多了個(gè)小孩子,結(jié)果四哥死了,死得恐怖詭異。文華齋多了一幫大老爺們,結(jié)局卻好得多,我們雖說是慘敗,卻個(gè)個(gè)全身而退。這說明了什么?恰好說明,小孩子的仇恨更直接,做事更不計(jì)后果。再說了,小孩子家,不一定知道義父是我們的后臺(tái)。
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)》[8]中結(jié)直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):①通過病理活檢檢查和內(nèi)鏡檢查均證實(shí)病灶中存在腫瘤細(xì)胞;②通過鋇劑造影檢查大腸存在腔內(nèi)充盈缺損、龕影及腸管呈現(xiàn)向心性狹窄等病理性改變;③直腸指檢結(jié)果顯示指套存在血跡。符合①項(xiàng)即可確診,若出現(xiàn)②及③項(xiàng)均需進(jìn)行第①項(xiàng)檢查。
2.5 2組隨訪生存情況比較 所有患者治療后隨訪5年,治療組中位生存時(shí)間(4.63±0.22)年,對(duì)照組中位生存時(shí)間(2.85±0.18)年,治療組中位生存時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05);治療組1年生存率96.7%(58/60),對(duì)照組1年生存率91.7%(55/60),治療組1年生存率高于對(duì)照組(P<0.05);治療組2年生存率86.7%(52/60),對(duì)照組2年生存率78.3(47/60),治療組2年生存率高于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組患者生存情況與治療組比較相對(duì)較差。見圖1。
土壤樣品:于2017年8月23日和2018年8月16日采集距茶樹施肥溝5~10 cm處0~20 cm、20~40 cm土壤樣品,避開路邊、田埂、溝邊等區(qū)域。采用“S”布點(diǎn)法采樣,每個(gè)小區(qū)取5點(diǎn)混合成1個(gè)土樣并用四分法留取樣品,剔除土樣雜物、壓碎、自然風(fēng)干后,分別過0.15 mm、0.075 mm篩子后用自封袋分裝,密封,于干燥陰涼處保存,待分析測定。
1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[10]①符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的晚期結(jié)直腸癌術(shù)后患者;②年齡20~75歲;③卡氏評(píng)分(KPS)[11]≥60分;④預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月;⑤患者對(duì)本研究知情同意,均簽署知情同意書。
1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重心理或主觀障礙;②合并有嚴(yán)重肝臟、心臟、腎臟、內(nèi)分泌或血液相關(guān)疾??;③明顯腸梗阻癥狀者;④無法口服中藥或?qū)Ρ狙芯恐兴幬锍煞诌^敏者;⑤臨床信息缺乏者;⑥妊娠期或哺乳期女性;⑦嚴(yán)重傳染性疾病者。
1.3 治療方法
1.4.4 隨訪 通過門診和電話隨訪所有患者5年預(yù)后,并記錄生存狀況。
1.5 臨床療效 2組治療后統(tǒng)計(jì)近期臨床療效,參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)[14]。完全緩解(CR):所有靶病灶均消失,全部病理淋巴結(jié)短直徑減少到10 mm以下;部分緩解(PR):目標(biāo)靶病灶最大直徑綜合減少≥30%;穩(wěn)定(SD):靶病灶最大直徑綜合增加<20%,減少<30%;進(jìn)展(PD):靶病灶最大直徑總和增加≥20%,同時(shí)增加的直徑和的絕對(duì)值≥5 mm,或出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)新病灶。總有效率=(CR例數(shù)+PR例數(shù))/本組例數(shù)×100%。
1.4 觀察指標(biāo)
1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《腫瘤中醫(yī)診療指南》[9]辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)型,證見腹部陣痛,胸悶口渴,惡心納差,下利赤白,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。
1.4.1 中醫(yī)證候 比較2組治療前后及治療后6個(gè)月中醫(yī)證候評(píng)分。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12],將結(jié)直腸癌中醫(yī)證候惡心嘔吐、乏力、納呆、腹痛腹脹、大便不調(diào),按照無、輕度、中度、重度,分別賦值0、1、2、3分。
(1)BaS在溶解過程中會(huì)首先電離出S2-和Ba2+,然后S-發(fā)生可逆水解反應(yīng)生成OH-,當(dāng)溶液中[OH-]和[Ba2+]達(dá)到飽和時(shí)BaS不再繼續(xù)溶出;BaS的溶出量很大程度上受限于Ba(OH)2的溶解度,增加浸取溫度、液固比可一定程度提高BaS的溶出量。
1.4.2 血清IL-6、TNF-α檢測 比較2組治療前后及治療后1、3、6個(gè)月血清IL-6、TNF-α水平,2組患者均清晨空腹取肘靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。
1.4.3 生活質(zhì)量 2組治療前后及治療后6個(gè)月采用卡氏評(píng)分(KPS)[13]對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分越低,生活質(zhì)量越差。
黃土高原地區(qū)植被覆蓋整體呈東南覆蓋高,西北地區(qū)覆蓋低的空間分布。覆蓋最高的生態(tài)區(qū)為燕山-太行山山地落葉闊葉林生態(tài)區(qū),覆蓋最低的為內(nèi)蒙古高原中東部典型草原生態(tài)區(qū)、內(nèi)蒙古高原中部-隴中荒漠生態(tài)區(qū)及內(nèi)蒙古高原中部草原化荒漠生態(tài)區(qū)。植被覆蓋多年平均的SEN變化趨勢(shì),變化幅度最大的為黃土高原農(nóng)業(yè)與草原生態(tài)區(qū),最小的是祁連山森林與高寒草原生態(tài)區(qū),變幅不明顯的則是內(nèi)蒙古高原中部-隴中荒漠草原生態(tài)區(qū)。
1.3.1 對(duì)照組 予XELOX方案化療。注射用奧沙利鉑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20000337)130 mg/m2,加入5%葡萄糖注射液500 mL,靜脈滴注2 h,第1天;卡培他濱片(上海羅氏制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20073023)1250 mg/m2,每日早晚餐后30 min口服,連續(xù)服用2周后停藥1周。21 d為1個(gè)化療周期,共治療4個(gè)周期。
1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予扶正消瘤湯治療。藥物組成:黃芪30 g,藤梨根30 g,白花蛇舌草30 g,雞內(nèi)金15 g,茯苓15 g,大血藤15 g,土茯苓15 g,半枝蓮15 g,菝葜15 g,山楂12 g,夏枯草12 g,白術(shù)9 g,神曲9 g。日1劑,水煎2次取汁150 mL,分早、晚2次口服。共治療3個(gè)月。
2.1 2組實(shí)體瘤療效比較 見表2。
表2 2組實(shí)體瘤療效比較 例
由表2可見,2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組實(shí)體瘤療效優(yōu)于對(duì)照組。
A:我們的定位是隨著市場的擴(kuò)大而變化的。過去公司的生產(chǎn)重點(diǎn)是禮品袋與禮品包裝?,F(xiàn)在我們的定位會(huì)更加深入,向精細(xì)包裝這一塊發(fā)展。此外,公司由單純地做生產(chǎn),延伸至為客戶量身定制方案??蛻糁灰嬖V我們想要做的產(chǎn)品、活動(dòng),那么在包裝這個(gè)部分,我們就可以幫他徹底解決,包括采銷、制作,甚而運(yùn)輸過程中的二維碼溯源,等等。我們現(xiàn)正在搭建一個(gè)智能包裝平臺(tái),用來整合客戶的數(shù)據(jù)信息,以更好地幫助到客戶。
2.2 2組治療前后及治療后6個(gè)月中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表3。
表3 2組治療前后及治療后6個(gè)月中醫(yī)證候評(píng)分比較 分,
由表1可以看出,隨著B-286c加入量的增加,固化膜的柔韌性、耐沖擊強(qiáng)度和硬度都有所增加。因?yàn)殡S著B-286c的含量的增加,體系內(nèi)苯環(huán)的密度減小,分子鏈間的摩擦阻力減弱,運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng),固化膜的柔韌性隨之增大。B-286c分子中的氨酯鍵可以形成氫鍵,在受力時(shí)氫鍵打開,緩和變形,使涂膜附著力提高,沖擊性能隨之得到提高。同時(shí),涂料體系內(nèi)交聯(lián)鍵密度提高,從而固化膜的硬度也隨之增大。
由表3可見,治療后及治療后6個(gè)月2組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后6個(gè)月2組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均較本組治療后升高(P<0.05),且治療后及治療后6個(gè)月治療組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。
1.3.6 PPCI術(shù)后3月,患者復(fù)查超聲心動(dòng)圖,了解心功能情況,記錄左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricle ejection fration,LVEF);觀察LVEF>50%的發(fā)生率。
2.3 2組治療前后及治療后1、3、6個(gè)月血清IL-6、TNF-α水平比較 見表4。
表4 2組治療前后及治療后1、3、6個(gè)月血清IL-6、TNF-α水平比較
由表4可見,治療后及治療后1、3、6個(gè)月2組血清IL-6、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后1、3、6個(gè)月均較本組治療后降低(P<0.05),治療后3個(gè)月均較本組治療后1個(gè)月降低(P<0.05),治療后6個(gè)月治療組血清IL-6水平較本組治療后3個(gè)月降低(P<0.05),治療后6個(gè)月對(duì)照組血清IL-6及2組TNF-α水平均較本組治療后1、3個(gè)月升高(P<0.05)。治療后及治療后1、3、6個(gè)月治療組血清IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。
2.4 2組治療前后及治療后6個(gè)月KPS比較 見表5。
表5 2組治療前后及治療后6個(gè)月KPS比較 分,
由表5可見,治療后及治療后6個(gè)月2組KPS均較本組治療前升高(P<0.05),治療后6個(gè)月2組KPS均較本組治療后降低(P<0.05),且治療后及治療后6個(gè)月治療組KPS均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。
1.3 能促進(jìn)學(xué)生對(duì)課程內(nèi)容的元認(rèn)知 學(xué)生在筆記時(shí)并不是簡單地記錄課程內(nèi)容,而是依據(jù)教師的授課類型、課程內(nèi)容的特點(diǎn)和學(xué)生自身的特點(diǎn),主動(dòng)地對(duì)課程內(nèi)容的關(guān)系、重要性進(jìn)行選擇。對(duì)那些已同化進(jìn)入學(xué)生認(rèn)知結(jié)構(gòu)的課程內(nèi)容予以省略,學(xué)生記錄的是對(duì)自己有意義的、尚未同化進(jìn)入認(rèn)知結(jié)構(gòu)的基本概念、方法和模型等課程內(nèi)容。
對(duì)于數(shù)學(xué)全息定義,從建構(gòu)數(shù)學(xué)科學(xué)體系的角度來看它是好的定義,但從教學(xué)的角度來看它既難教又難學(xué).全息定義和非全息定義的教學(xué)有較大區(qū)別,全息定義一般應(yīng)強(qiáng)化,而非全息定義一般宜淡化.
圖1 2組生存情況比較
2.6 血清IL-6、TNF-α與臨床指標(biāo)相關(guān)性 見表6。
由表6可見,Pearson相關(guān)性分析顯示,IL-6、TNF-α與分化程度、癥狀評(píng)分具有顯著正相關(guān)(P<0.05),與中醫(yī)治療、生活質(zhì)量、生存率存在顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05),與年齡、病理類型不存在相關(guān)性(P>0.05)。
表6 血清IL-6、TNF-α與臨床指標(biāo)相關(guān)性
結(jié)直腸癌病灶起源于患者大腸上皮,具有較高的發(fā)病率及致死率。因其早期發(fā)病相對(duì)較隱匿無明顯癥狀,因此大部分患者確診即為晚期。有研究表明,80%~90%結(jié)直腸癌晚期患者轉(zhuǎn)移病灶無法通過手術(shù)根治性切除,需借助化學(xué)輔助治療[15]。術(shù)后化療具有阻滯腫瘤細(xì)胞周期、抑制細(xì)胞增殖、抑制上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、逆轉(zhuǎn)耐藥性等作用,從而抑制結(jié)直腸癌腫瘤生長和轉(zhuǎn)移,但是長期使用化療對(duì)患者有一定的損傷,容易產(chǎn)生各種毒副反應(yīng)[16]。特別是化療容易影響機(jī)體的免疫功能,使得宿主失去對(duì)腫瘤細(xì)胞的抗原反應(yīng)后,容易導(dǎo)致患者病情惡化[17]。中醫(yī)在結(jié)直腸癌領(lǐng)域的應(yīng)用也已獲得臨床肯定,特別在與化療聯(lián)合用藥治療方面取得了良好的近期療效,對(duì)提高晚期結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量起到重要作用。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,結(jié)直腸癌是在人體正氣不足,陰陽失調(diào)的基礎(chǔ)上,六淫外侵、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷導(dǎo)致脾胃失和,郁而化熱,痰濕內(nèi)生,標(biāo)實(shí)以濕熱、瘀毒多見,治宜利水滲濕,健脾益氣,清熱解毒[18]。結(jié)直腸癌的發(fā)生過程較為復(fù)雜,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,該病的根本原因是正氣虛、抗病力低。而切除腸腑局部腫瘤時(shí),也會(huì)影響肺、腎、脾、胃等臟腑功能和氣血、津液運(yùn)行[19]。而化療屬“熱毒”之邪,可進(jìn)一步損傷脾胃功能,形成濕熱蘊(yùn)結(jié)[20]。而中醫(yī)治療不僅能辨證施治,標(biāo)本兼治,同時(shí)能夠減輕化療導(dǎo)致的毒性。扶正消瘤湯方中黃芪、藤梨根、白花蛇舌草利水滲濕,同時(shí)具有健脾運(yùn)肺的功效;雞內(nèi)金、茯苓、大血藤、土茯苓活血通經(jīng),健脾益氣,利水燥濕,能促使?jié)駸嶂半S小便一起排出;半枝蓮、菝葜、山楂、夏枯草、白術(shù)、神曲清熱解毒,活血消腫,補(bǔ)脾益氣[21-22]。諸藥合用,共奏健脾化濕、滲濕利水、清熱解毒之功[23-24]。
本研究結(jié)果顯示,治療后治療組實(shí)體瘤療效總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均降低(P<0.05),且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示扶正消瘤湯具有療效持久、穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn),對(duì)于控制腫瘤發(fā)展、改善臨床癥狀具有一定的輔助療效。
炎癥因子水平與結(jié)直腸癌的易感性具有相關(guān)性,炎癥因子的大量釋放表示機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài),有助于腫瘤增殖[25]。雖然化療能夠破壞腫瘤細(xì)胞,降低炎性反應(yīng),但也會(huì)累及多種器官和組織,也會(huì)增加一些不良反應(yīng),導(dǎo)致炎癥程度雖有降低,但時(shí)間較慢[26]。本研究結(jié)果顯示,治療后2組血清IL-6、TNF-α水平均降低(P<0.05),且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示扶正消瘤湯較化療能更好的降低炎性反應(yīng)。同時(shí)通過Pearson分析顯示,IL-6、TNF-α與分化程度、癥狀評(píng)分具有顯著正相關(guān)(P<0.05),與中醫(yī)治療、生活質(zhì)量、生存率存在顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。提示IL-6、TNF-α可能在結(jié)直腸癌的進(jìn)展中發(fā)揮了重要作用,通過檢測其水平變化,對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)后監(jiān)測具有重要價(jià)值。而本研究中扶正消瘤湯顯著降低IL-6、TNF-α的水平,這與本研究結(jié)果和以往的研究結(jié)果都具有一致性?,F(xiàn)代藥理研究表明,黃芪可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,抑制和降低炎癥因子的表達(dá)水平[27];藤梨根具有調(diào)節(jié)人體免疫功能,促進(jìn)細(xì)胞凋亡等作用[27];白花蛇舌草、茯苓對(duì)機(jī)體炎癥因子的釋放、腸道黏膜免疫功能、腸道細(xì)菌移位等具有調(diào)節(jié)作用[28];大血藤、半枝蓮可提高機(jī)體的免疫力,土茯苓可有效抑制炎性反應(yīng),菝葜具有抗炎作用[29-30]。我們推測扶正消瘤湯可能綜合發(fā)揮作用,抑制機(jī)體炎性反應(yīng)。
本研究結(jié)果顯示,治療后2組KPS均升高(P<0.05),且治療后治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。所有患者治療后隨訪5年,治療組中位生存時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05),1、2年生存率均高于對(duì)照組(P<0.05)。說明扶正消瘤湯治療晚期結(jié)直腸癌術(shù)后患者,可提升患者的生活質(zhì)量,延長患者的壽命。并且中醫(yī)治療可以貫穿結(jié)直腸癌治療的各個(gè)階段,具有較小的毒副反應(yīng),可配合多種方法進(jìn)行協(xié)同治療[31]。
此外,本研究發(fā)現(xiàn)2組IL-6、TNF-α水平治療后1、3個(gè)月均較本組治療后降低(P<0.05),治療后3個(gè)月均較本組治療后1個(gè)月降低(P<0.05),治療組IL-6水平治療后6個(gè)月均較本組治療后3個(gè)月降低(P<0.05),但治療后6個(gè)月對(duì)照組IL-6及2組TNF-α水平均較本組治療后1、3個(gè)月升高(P<0.05)。中醫(yī)證候評(píng)分6個(gè)月時(shí)升高,KPS 6個(gè)月時(shí)降低,我們考慮與患者個(gè)體差異和病情嚴(yán)重程度及進(jìn)展有關(guān)。
綜上所述,采用扶正消瘤湯治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型晚期結(jié)直腸癌術(shù)后患者能改善臨床癥狀,提高治療效果,抑制炎癥因子的表達(dá),提高患者的生活質(zhì)量,延長患者的生存時(shí)間。然而,本研究還存在一定不足,樣本較少,對(duì)患者生活質(zhì)量影響程度的相關(guān)研究也很少,缺乏更長期的檢測統(tǒng)計(jì)等,將在后期研究中進(jìn)一步總結(jié)和分析。