曹永娟，謝安慰，曹 璇

腹股溝疝是一種常見腹外疝疾病，兒童發(fā)病率為0.8%～4.4%，經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝疝的主要方法，但患兒多伴有心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，心理應(yīng)激反應(yīng)多表現(xiàn)為焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，生理應(yīng)激反應(yīng)多表現(xiàn)為血壓升高、心率加快等，手術(shù)及麻醉作為應(yīng)激源更會(huì)加劇這種應(yīng)激反應(yīng)程度，影響患兒麻醉質(zhì)量及手術(shù)效果[1-2]。如何緩解患兒應(yīng)激反應(yīng)、增強(qiáng)麻醉誘導(dǎo)期配合度，對(duì)改善患兒麻醉質(zhì)量并保證實(shí)施效果極其重要，也一直是麻醉醫(yī)護(hù)工作者研究的焦點(diǎn)。童趣是兒童共有的特點(diǎn)，基于兒童興趣特點(diǎn)設(shè)計(jì)童趣性誘導(dǎo)項(xiàng)目，能夠觸發(fā)兒童興趣“敏感點(diǎn)”，轉(zhuǎn)移對(duì)麻醉及手術(shù)關(guān)注度，提高麻醉配合行為[3]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道很多，不同學(xué)者側(cè)重點(diǎn)各不相同。本研究探討童趣性誘導(dǎo)在學(xué)齡期腹股溝疝手術(shù)患兒麻醉誘導(dǎo)期中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年4月—2019年10月擬行手術(shù)治療的75例學(xué)齡期腹股溝疝患兒為研究對(duì)象，其中男66例，女9例；年齡6～14歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組38例、對(duì)照組37例。兩組學(xué)齡期腹股溝疝手術(shù)患兒性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組學(xué)齡期腹股溝疝手術(shù)患兒一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《實(shí)用小兒外科學(xué)》[4]腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有明確手術(shù)指證，擬行擇期手術(shù)者；③均為學(xué)齡期患兒，且有正常閱讀、理解、溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙患兒；②合并嚴(yán)重肝腎等內(nèi)科疾病患兒；③伴有嵌頓疝所致腸管壞死患兒；④伴有鞘膜積液、睪丸下降不全患兒。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組給予學(xué)齡期腹股溝疝手術(shù)病人麻醉誘導(dǎo)期常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前常規(guī)訪視、心理安撫、腹股溝疝及手術(shù)相關(guān)知識(shí)(腹股溝疝發(fā)生原因、擬行手術(shù)方案、圍術(shù)期注意事項(xiàng))、麻醉知識(shí)介紹、家長(zhǎng)心理干預(yù)及護(hù)理指導(dǎo)等。觀察組聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前童趣性誘導(dǎo)。

1.3.1 童趣化麻醉誘導(dǎo)室 根據(jù)學(xué)齡期兒童視野布置麻醉誘導(dǎo)室，墻壁以粉色基調(diào)(粉藍(lán)、粉紅、粉黃色)為主，張貼卡通畫像，地面鋪設(shè)彩色泡沫地板，室內(nèi)不規(guī)則擺放積木、玩具。室內(nèi)添加DVD、音響、電視機(jī)，循環(huán)播放動(dòng)畫片、兒歌。

1.3.2 童趣化互動(dòng) ①動(dòng)畫演示：以麻醉誘導(dǎo)為主題，組織改編《超級(jí)飛俠》兒童動(dòng)畫片，圍繞麻醉誘導(dǎo)各環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)卡通游戲，設(shè)計(jì)各種裝備造型，如卡通手術(shù)衣(飛俠披風(fēng))、手術(shù)腕帶(飛俠手環(huán))、血壓監(jiān)測(cè)儀(魔法指環(huán))、靜脈通路(終極炮彈)、麻醉誘導(dǎo)室(城堡)等?？ㄍㄆ瑫r(shí)長(zhǎng)5 min。術(shù)前1 d專科護(hù)士與患兒結(jié)成探險(xiǎn)聯(lián)盟，與患兒一起觀察動(dòng)畫片。介紹城堡機(jī)關(guān)及游戲技巧，引導(dǎo)患兒完成卡通繪畫(2～3幅)、連線作業(yè)(卡通裝備與麻醉誘導(dǎo)的關(guān)聯(lián))等游戲。時(shí)間15～20 min。②麻醉誘導(dǎo)：手術(shù)當(dāng)天協(xié)助患兒穿上飛俠披風(fēng)(卡通手術(shù)衣)，佩戴飛俠指環(huán)(手術(shù)腕帶)，扮演超級(jí)飛俠，坐上兒童手術(shù)推車(趣味卡通推車)，前往城堡(麻醉誘導(dǎo)室)開始超級(jí)飛俠探險(xiǎn)之旅。護(hù)士穿上定制卡通工作服，邀請(qǐng)家長(zhǎng)模擬測(cè)量血壓、靜脈穿刺、麻醉誘導(dǎo)等操作，增強(qiáng)患兒好奇心及游戲心理，對(duì)患兒進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，時(shí)間15～20 min。進(jìn)入麻醉狀態(tài)，轉(zhuǎn)移至手術(shù)間。

1.3.3 正向激勵(lì) ①榜樣激勵(lì)：選擇拍攝既往麻醉誘導(dǎo)期配合度較好患兒的視頻播放，時(shí)長(zhǎng)5 min，采用正向引導(dǎo)、積極心理暗示的方法，激發(fā)患兒配合麻醉誘導(dǎo)的挑戰(zhàn)意識(shí)及行為。②情感激勵(lì)：整個(gè)術(shù)前童趣性誘導(dǎo)期間始終采取肯定性語言與患兒交流，如“寶貝好勇敢”“你就是一個(gè)超級(jí)小飛俠”“你看阿姨這個(gè)魔法指環(huán)厲害嗎？”麻醉穿刺成功后獎(jiǎng)勵(lì)患兒一個(gè)飛俠小貼紙。③代幣激勵(lì)：積極與患兒家長(zhǎng)溝通，護(hù)士、家長(zhǎng)、患兒一起制定配合麻醉誘導(dǎo)代幣獎(jiǎng)勵(lì)方法，如不哭不鬧獎(jiǎng)勵(lì)1個(gè)代幣；一次性穿刺成功獎(jiǎng)勵(lì)2個(gè)代幣。根據(jù)代幣獲得數(shù)量承諾獎(jiǎng)勵(lì)購買玩具、動(dòng)畫片、游戲機(jī)等物品，要求家長(zhǎng)積極兌現(xiàn)承諾。

1.4 觀察指標(biāo) ①應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前1 d麻醉誘導(dǎo)時(shí)采用兒童焦慮障礙自評(píng)量表(SCARED)[5]、兒童抑郁障礙自評(píng)量表(DSRSC)[6]測(cè)評(píng)焦慮、抑郁程度。SCARED由41個(gè)條目組成，DSRSC由18個(gè)條目組成，每個(gè)條目均采用0～2分評(píng)分，分值越高表明焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。SCARED量表Cronbach′s α系數(shù)為0.875，DSRSC量表Cronbach′s α系數(shù)為0.916。同時(shí)監(jiān)測(cè)患兒心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。②麻醉配合度：麻醉誘導(dǎo)成功后采用小兒麻醉誘導(dǎo)期合作量表(ICC)[7]進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表能夠體現(xiàn)患兒接受麻醉誘導(dǎo)時(shí)的配合行為表現(xiàn)，共包括“頭從面罩上移開”“哭泣、流淚”等11個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～10分評(píng)分，分值越低表明配合度越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.844。③患兒家屬滿意度：采用自行設(shè)計(jì)的學(xué)齡期腹股溝疝手術(shù)患兒家屬滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，包括對(duì)護(hù)理方式的認(rèn)可度、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技巧、護(hù)理質(zhì)量4個(gè)維度共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分評(píng)分，滿分100分，分為滿意(總分>80分)、基本滿意(總分60～80分)、不滿意(總分<60分)。滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表2 兩組學(xué)齡期腹股溝疝手術(shù)患兒干預(yù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較

表3 兩組學(xué)齡期腹股溝疝手術(shù)患兒麻醉配合度比較 單位：分

表4 兩組學(xué)齡期腹股溝疝手術(shù)患兒家長(zhǎng)滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

腹股溝疝是兒童先天性出生缺陷性疾病，多因先天性腹膜鞘突未關(guān)閉所致，也與后天運(yùn)動(dòng)過度、情緒激動(dòng)有關(guān)[8]。手術(shù)是治療兒童腹股溝疝的主要方式，麻醉誘導(dǎo)是指通過靜脈或吸入麻醉的方式，患兒意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)入麻醉狀態(tài)的一個(gè)過程[9]。學(xué)齡期患兒心智尚不成熟，無法完全理解手術(shù)及麻醉的意義，極易產(chǎn)生抗拒心理，如采取強(qiáng)制手段，更易誘發(fā)麻醉期應(yīng)激反應(yīng)，影響患兒身心健康[10-11]。

游戲是一種世界性兒童語言，激勵(lì)是人體精神情感的一種本能需求。問題的關(guān)鍵是如何結(jié)合學(xué)齡期兒童特點(diǎn)設(shè)計(jì)有效的游戲項(xiàng)目，實(shí)施童趣性誘導(dǎo)，以滿足患兒興奮“敏感點(diǎn)”[12]。學(xué)齡期兒童的典型特征表現(xiàn)為形象思維活躍、模仿能力強(qiáng)、專注力差、自我控制能力低下，具有極強(qiáng)的可塑性，是獲取知識(shí)、養(yǎng)成良好行為習(xí)慣的最佳時(shí)期[13]。童趣是兒童時(shí)期特有的本質(zhì)屬性，卡通、動(dòng)漫、游戲是兒童無法拒絕的娛樂活動(dòng)，將其作為麻醉誘導(dǎo)干預(yù)方式，能激發(fā)患兒的參與興趣[14]。蔣靜等[15]研究認(rèn)為，術(shù)前興趣誘導(dǎo)能降低手術(shù)患兒焦慮(SAS)程度。陳雯等[16]研究報(bào)道，童趣化護(hù)理能拮抗學(xué)齡前手術(shù)患兒心率應(yīng)激性升高。本研究通過童趣化麻醉誘導(dǎo)室的布置、《超級(jí)飛俠》游戲誘導(dǎo)，輔以不同方式的正向激勵(lì)，結(jié)果表明，觀察組學(xué)齡期腹股溝疝手術(shù)患兒SCARED、DSRSC評(píng)分均低于對(duì)照組，HR、MAP水平低于對(duì)照組，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

游戲治療是目前廣泛應(yīng)用于兒童護(hù)理干預(yù)的項(xiàng)目，在快樂利益的驅(qū)使下游戲可化解兒童愿望與現(xiàn)實(shí)之間的矛盾，減輕創(chuàng)傷性事件誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[17]。同時(shí)游戲也能滿足患兒的好奇心理，增強(qiáng)接受穿刺的信心。本研究根據(jù)學(xué)齡期患兒樂于表現(xiàn)、專注時(shí)間短、希望得到認(rèn)同的心理特點(diǎn)，以經(jīng)典兒童動(dòng)畫片《超級(jí)飛俠》為基礎(chǔ)，將麻醉誘導(dǎo)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)為不同的通關(guān)項(xiàng)目，輔以披風(fēng)、手環(huán)、指環(huán)、炮彈等不同道具，術(shù)前1 d動(dòng)畫演示意在激發(fā)患兒好奇心理及探險(xiǎn)意愿，麻醉誘導(dǎo)前游戲互動(dòng)能緩解患兒抗拒心理。情感激勵(lì)能給予患兒安慰和勇氣，榜樣激勵(lì)能激勵(lì)患兒挑戰(zhàn)意識(shí)和攀比行為，代幣激勵(lì)是訓(xùn)練兒童依從行為的有效方法[18]?？ㄍɡL畫、連線作業(yè)也能提高患兒麻醉誘導(dǎo)認(rèn)同水平、增強(qiáng)其配合行為[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)齡期腹股溝疝手術(shù)患兒ICC評(píng)分低于對(duì)照組，與劉艷等[20]文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。麻醉誘導(dǎo)前患兒家長(zhǎng)陪伴參與游戲互動(dòng)，在利于減輕應(yīng)激反應(yīng)、保證干預(yù)效果的同時(shí)，也能提高患兒家屬的滿意度[21]。

本研究結(jié)果表明，術(shù)前童趣性誘導(dǎo)應(yīng)用于學(xué)齡期腹股溝疝手術(shù)患兒麻醉誘導(dǎo)管理中，對(duì)緩解患兒應(yīng)激反應(yīng)、增強(qiáng)麻醉誘導(dǎo)配合行為、提高家長(zhǎng)滿意度，有著積極的應(yīng)用價(jià)值。需要指出的是，本研究童趣性誘導(dǎo)僅為患兒麻醉誘導(dǎo)期管理，能否拓展童趣性誘導(dǎo)方式，服務(wù)于學(xué)齡期腹股溝疝手術(shù)患兒整個(gè)圍術(shù)期管理，仍是一個(gè)需要繼續(xù)探討的課題。