王詩翔，陳亞靜，李淑英，耿小婷

剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留(postoperative urinary retention,PUR)是指產(chǎn)婦子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)拔除尿管6～8 h后膀胱內(nèi)有尿而不能正常地將尿液排出，或排尿不盡(指努力排尿后膀胱內(nèi)殘余尿量≥100 mL)[1]。自我國(guó)“二胎”政策的開放，選擇生育二胎的孕產(chǎn)婦比例逐漸增多,一些產(chǎn)婦為降低生產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，加上恐懼分娩的疼痛而選擇剖宮產(chǎn)。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《中國(guó)婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2019)》指出，我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留的發(fā)生不僅會(huì)引起泌尿系統(tǒng)感染，而且影響產(chǎn)后子宮的復(fù)舊，甚至增大陰道出血的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。國(guó)內(nèi)外對(duì)孕產(chǎn)婦采取有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，了解孕婦危險(xiǎn)因素，及時(shí)快速地實(shí)施針對(duì)性的預(yù)防措施，減少各種不良事件的發(fā)生，但目前臨床上尚缺乏剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，需要探索一個(gè)能夠識(shí)別剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留的預(yù)測(cè)工具，為進(jìn)一步干預(yù)措施的實(shí)施提供依據(jù)[5-6]。因此，及時(shí)識(shí)別剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留的主要危險(xiǎn)因素，構(gòu)建一個(gè)我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留預(yù)測(cè)模型，旨在降低剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，為臨床醫(yī)護(hù)人員采取有針對(duì)性的預(yù)防措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2021年1月—2021年6月按目的抽樣在承德市三級(jí)甲等醫(yī)院選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所納入的產(chǎn)婦均為行剖宮產(chǎn)術(shù)，年齡20～50歲，妊娠≥28周；②語言表達(dá)能力良好，精神、認(rèn)知功能正常；③自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎妊娠者；②病例資料不完善者；有其他嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，如術(shù)前尿潴留、術(shù)中膀胱損傷、需要延長(zhǎng)導(dǎo)管插入術(shù)的圍生期并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 尿潴留的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡是導(dǎo)尿管拔除后 6～8 h 內(nèi)產(chǎn)婦無法自行排尿，或排尿不完全(殘余尿量>100 mL)為診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。應(yīng)用B超檢測(cè)病人剖宮產(chǎn)術(shù)后膀胱殘余尿量并記錄，以拔尿管后排尿時(shí)間>6 h無自主排尿或有自主排尿且殘余量≥100 mL為PUR組，排尿時(shí)間≤6 h為非PUR組。

1.2.2 研究工具 在文獻(xiàn)[8-11]回顧的基礎(chǔ)上及德爾菲法專家咨詢的基礎(chǔ)上自制剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留發(fā)生情況采集表，內(nèi)容包括：病人的基本信息(姓名、年齡、孕周、住院號(hào))、一般情況(身高、體重、剖宮產(chǎn)史)、妊娠情況(產(chǎn)次、胎兒體重)、妊娠合并癥(內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病)、手術(shù)情況(麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等)、術(shù)后情況(術(shù)后疼痛藥物、術(shù)后拔管時(shí)間等)；狀態(tài)焦慮量表(STAI-S)以及疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分。

1.2.3 資料收集方法 由課題小組指定一人在電子病歷中收集符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)婦的相關(guān)資料，對(duì)于電子病歷中收集不到的資料，由小組人員詢問病人并代為填寫。最后將信息統(tǒng)一記錄在剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留發(fā)生情況采集表。排除資料不全者，共納入220例。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征 本研究共收集220例符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后病人，年齡(31.68±4.69)歲；孕周(36.40±2.40)周；發(fā)生尿潴留60例，發(fā)生率為27.27%。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留影響因素的單因素分析 兩組疼痛評(píng)分、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、胎兒體重、有無妊娠糖尿病、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、拔管時(shí)間、有無焦慮比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留影響因素單因素分析結(jié)果

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的疼痛評(píng)分、孕前BMI、胎兒體重、有無妊娠糖尿病、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、拔管時(shí)間、有無焦慮作為自變量，以是否發(fā)生尿潴留為因變量，采用二元Logistic回歸分析，篩選出剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。自變量賦值見表2。Logistic多因素分析結(jié)果顯示，疼痛評(píng)分、有無妊娠糖尿病、有無焦慮、拔管時(shí)間是剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

2.4 剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留影響因素預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證 用Hosmer-Lemeshow分析Logistic回歸模型擬合優(yōu)度，結(jié)果顯示：似然比χ2=11.967，P>0.05，即模型擬合優(yōu)度較好。應(yīng)用Poncet等[12]的方法，以多因素分析結(jié)果中得出的β值為基礎(chǔ)，計(jì)算10倍β值并四舍五入取整數(shù)；根據(jù)所得分?jǐn)?shù)建立剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分表，將是否發(fā)生尿潴留作為狀態(tài)變量，所得總分值作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，AUC值為0.717[95% CI(0.704-0.731)]，靈敏度0.574，特異度0.741，最大約登指數(shù)為0.351，對(duì)應(yīng)的截點(diǎn)值為35.5分，見圖1。

表2 賦值情況

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留影響因素的Logistic回歸分析

圖1 剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

3 討論

3.1 單因素分析 由單因素分析顯示疼痛評(píng)分、孕前BMI、胎兒體重、有無妊娠糖尿病、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、拔管時(shí)間、焦慮與剖宮產(chǎn)術(shù)后病人尿潴留發(fā)生有關(guān)。由表1可得，PUR組與非PUR組的疼痛評(píng)分分別為(4.10±0.88)分、(3.58±0.74)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.448，P<0．05)，表明病人疼痛評(píng)分達(dá)到4分以上尿潴留發(fā)生率較高；孕前BMI≥28 kg/m2病人剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留發(fā)生率最低，孕前BMI<18.5 kg/m2病人剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留發(fā)生率較高，且孕前BMI值越低，病人剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留發(fā)生率越高(P<0.05)。胎兒體重<2 500 g病人剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留發(fā)生率最低，胎兒體重≥4 000 g病人剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留發(fā)生率高，且胎兒體重值越高，病人剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留發(fā)生率越高(P<0．05)。妊娠期糖尿病病人尿潴留發(fā)生率高于無妊娠期糖尿病者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)時(shí)間<1 h病人尿潴留發(fā)生率低于手術(shù)時(shí)間≥1 h者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同麻醉方式病人尿潴留發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中硬膜外麻醉尿潴留的發(fā)生率較高(P<0.05)。不同拔管時(shí)間病人尿潴留發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，拔管時(shí)間越長(zhǎng)，尿潴留的發(fā)生率越高(P<0.05)。有焦慮病人尿潴留發(fā)生率高于無焦慮者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)的影響因素分析

3.2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部疼痛評(píng)分達(dá)到4分以上的產(chǎn)婦易發(fā)生尿潴留 術(shù)后疼痛評(píng)分達(dá)到4分以上的產(chǎn)婦發(fā)生尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)是4分以下產(chǎn)婦的6.331倍，與Liang等[13-14]研究結(jié)果一致，分析原因可能是由于腹部手術(shù)切口的疼痛,而不敢用力排尿,進(jìn)而使得膀胱過度充盈，引起尿潴留的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)人員可通過播放舒緩音樂或者熱敷膀胱區(qū)，降低痛覺神經(jīng)末梢的刺激，進(jìn)而緩解疼痛帶來的痛苦[15]。

3.2.2 妊娠期患有糖尿病的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后易發(fā)生尿潴留 妊娠期糖尿病是一種糖代謝異常疾病，可增加先兆子癇、巨大兒、胎兒畸形等的發(fā)生率[16]。本研究顯示，合并妊娠期糖尿病的病人術(shù)后發(fā)生尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)較大，可能是由于妊娠期糖尿病病人血糖控制不佳，高糖狀態(tài)下易引起周圍神經(jīng)病變現(xiàn)象，導(dǎo)致膀胱逼尿肌功能紊亂，進(jìn)而引起排尿困難。建議病人積極有效地進(jìn)行飲食治療與胰島素治療。

3.2.3 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后存在焦慮情緒易發(fā)生尿潴留 焦慮情緒是術(shù)后病人常見一種精神心理疾病，有關(guān)研究證實(shí)產(chǎn)婦緊張、焦慮等情緒會(huì)促使膀胱括約肌緊張，出現(xiàn)尿潴留的表現(xiàn)[10]。因此，護(hù)理人員應(yīng)耐心與產(chǎn)婦溝通，告知產(chǎn)婦盡早排尿?qū)ψ訉m收縮與預(yù)防尿潴留的重要性，消除其因害怕切口裂開等因素引起的緊張、焦慮心理[17]。

3.2.4 剖宮產(chǎn)術(shù)后拔尿管時(shí)間越晚的產(chǎn)婦易發(fā)生尿潴留 拔管時(shí)間越晚，尿潴留發(fā)生率越高，當(dāng)拔管時(shí)間>24 h時(shí)病人易發(fā)生尿潴留[OR=2.992,95% CI (1.637，5.468)，P<0.05]，與部分國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相一致[8,18-19]。可能是因?yàn)榕缘哪虻捞攸c(diǎn)一般是短、寬、直，且對(duì)尿管敏感，持續(xù)引流尿液會(huì)使膀胱功能減退，減弱了膀胱逼尿肌張力，后期拔除尿管可發(fā)生尿潴留現(xiàn)象[20]。因此，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的自身情況，盡早拔除尿管有利于減少對(duì)尿道的刺激，促使排尿功能恢復(fù)。

3.3 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有一定的預(yù)測(cè)能力 本研究根據(jù)評(píng)分表中各獨(dú)立危險(xiǎn)因素相應(yīng)的分值，算出每例病人的總分值，繪制ROC曲線。并求出ROC曲線下的面積(the Area under the POC curve,AUC)，若范圍在0.5～0.7、0.7～0.9，則表明診斷具有較低等、中等價(jià)值。若≥0.9，則表明診斷具有較高價(jià)值[21]。本結(jié)果顯示AUC值為0.717(95%CI：0.704～0.731)，P<0.05，靈敏度為0.574，特異度為0.741，約登指數(shù)為0.351，表明該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留具較理想的預(yù)測(cè)效果。

4 小結(jié)

本研究在文獻(xiàn)回顧、專家咨詢等方法的基礎(chǔ)上自行編制剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留發(fā)生情況采集表，根據(jù)二分類法利用Logistic回歸多因素分析結(jié)果中得出的β值建立了剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留的預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后病人尿潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)具有一定的診斷價(jià)值，可為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)待剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦進(jìn)行尿潴留風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供參考。但本研究的局限性在于僅選擇一家醫(yī)院作為研究場(chǎng)所，樣本來源單一，今后可以擴(kuò)大研究場(chǎng)所和樣本量，并使其研究可在其他地區(qū)的產(chǎn)科進(jìn)行驗(yàn)證。