趙偉鳳, 馬春宇

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科，遼寧 錦州 121000)

冠心病是危害中老年群體身體健康的主要因素之一[1]，冠心病逐步向年輕化發(fā)展，使得一部分年輕群體的生活質(zhì)量大幅度降低，目前臨床上依舊將血脂異常、年齡、性別等作為冠心病預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)指標(biāo)。維生素D來(lái)源主要包括飲食供給及陽(yáng)光照射兩大方面，進(jìn)入血液循環(huán)后，先后經(jīng)過(guò)肝臟與腎臟的兩次羥化作用，分別形成25-(OH)D3和1，25-(OH)2D3，由于25-(OH)D3半衰期較長(zhǎng)且性質(zhì)較為穩(wěn)定，被公認(rèn)為衡量體內(nèi)維生素儲(chǔ)備量的關(guān)鍵性因素[2]。針對(duì)25-(OH)D3，較為傳統(tǒng)的認(rèn)知是參與鈣磷代謝，影響骨健康。25-(OH)D3與腫瘤、代謝綜合征、糖尿病、高血壓、心血管疾病之間存在一定聯(lián)系[3-7]。25-(OH)D3與冠心病之間關(guān)系研究已有，但25-(OH)D3與冠狀動(dòng)脈狹窄程度之間的研究卻少，本研究主要探究25-(OH)D3與冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度之間聯(lián)系，評(píng)估能否將25-(OH)D3作為預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的輔助指標(biāo)，指出血清25-(OH)D3水平相關(guān)的最佳臨界值，以此引起臨床醫(yī)生重視。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2020年10月至2021年4月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院并行CAG檢查患者216例，男性133例，女性83例。根據(jù)是否達(dá)到冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)與Gensini積分高低可分為：對(duì)照組(43例)、輕度狹窄組(73例)、中度狹窄組(53例)、重度狹窄組(47例)。將存在肝腎基礎(chǔ)疾病、骨質(zhì)疏松、甲狀腺疾病、嚴(yán)重心功能不全、甲狀旁腺疾病、感染性疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、近期服用過(guò)相關(guān)藥物可能會(huì)影響維生素D含量的患者排除在外。

1.2方法 ①一般資料收集：借助問(wèn)診的形式收集姓名、性別、體重、身高、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙、飲酒等基本情況。②實(shí)驗(yàn)室檢查：要求患者空腹8～12小時(shí)后抽取靜脈血，25-(OH)D3由AB 4000高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜儀(愛(ài)博才思貿(mào)易有限公司，上海)進(jìn)行檢測(cè)；HDL-C、LDL-C、TG、TC、肌酐等指標(biāo)借助c16000全自動(dòng)生化分析儀(雅培公司，美國(guó))進(jìn)行檢測(cè)。③CAG：橈動(dòng)脈為首要入路，當(dāng)此通路不可行時(shí)可選擇股動(dòng)脈。為保障最終造影效果，不同血管分支所對(duì)應(yīng)的投照體位數(shù)量要求也有一定差異，其中，左冠狀動(dòng)脈≥4個(gè)，右冠狀動(dòng)脈≥2個(gè)。要求至少2名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師獨(dú)立完成分析過(guò)程，隨后進(jìn)行意見(jiàn)復(fù)核，若出現(xiàn)意見(jiàn)偏差，則需要參考第3名醫(yī)師意見(jiàn)。冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)心臟協(xié)會(huì)所制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)—主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)以及各個(gè)分支中任意一支或多支血管內(nèi)徑狹窄≥50%[ 8]，將血管直徑法作為血管狹窄程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)。借助Gensini積分高低來(lái)體現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的嚴(yán)重性，血管內(nèi)徑的不同狹窄程度對(duì)應(yīng)不同分值：血管內(nèi)徑狹窄程度<25%、25%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%，分別對(duì)應(yīng)著1分、2分、4分、8分、16分、32分；且不同狹窄位置也對(duì)應(yīng)著不同的乘積系數(shù)：LM×5；LAD與LCX近段×2.5；LAD中段×1.5；LAD及LCX遠(yuǎn)段、RCA近中遠(yuǎn)段、D1對(duì)角支、后降支×1；后側(cè)支×0.5。Gensini積分主要是由各處狹窄程度所對(duì)應(yīng)分值與狹窄部位所對(duì)應(yīng)系數(shù)的乘積相加所得。冠狀動(dòng)脈狹窄程度分組的主要依據(jù)是Gensini積分的高低，為了增加分組的合理性，考慮按照Gensini積分分布的四分位數(shù)進(jìn)行分組，即輕度狹窄組(≤40)、中度狹窄組(41～80)、重度狹窄組(≥81)，接受CAG但未達(dá)到冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者自動(dòng)歸為對(duì)照組。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 25-(OH)D3、男性、吸煙、HDL-C、LDL-C、TG、TC等組間差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；冠狀動(dòng)脈狹窄程度與25-(OH)D3水平之間具有一定相關(guān)性，隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的增加，25-(OH)D3水平逐步降低，見(jiàn)表1。對(duì)25-(OH)D3重度狹窄組分別與其余3組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血清25-(OH)D3水平在4組之間的差異，25-(OH)D3在其余3組的水平均屬于下降狀態(tài)，但輕度狹窄組以及中度狹窄組兩者之間的血清水平差距不大，在重度狹窄組處于明顯降低狀態(tài)，見(jiàn)圖1。

表1 4組研究對(duì)象一般資料比較

圖1 4組25-(OH)D3比較

25-(OH)D3與Gensini積分的相關(guān)性分析 將25-(OH)D3作為自變量，Gensini積分作為因變量進(jìn)行相關(guān)性分析，以驗(yàn)證兩者之間是否存在相關(guān)性，最終結(jié)果顯示：Gensini積分和25-(OH)D3呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.355,P<0.001)。隨著25-(OH)D3的降低，代表著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的Gensini積分不斷增加。見(jiàn)圖2。

圖2 25-(OH)D3與Gensini積分相關(guān)性

2.2相關(guān)因素多元logistic回歸分析 將25-(OH)D3、男性、吸煙、HDL-C、LDL-C、TC、TG等因素分別作為自變量，將狹窄分組作為因變量，首先進(jìn)行單因素logistic回歸分析，HDL-C、TC、25-(OH)D3、男性可納入回歸模型進(jìn)行多元有序logistic回歸分析。25-(OH)D3、男性、HDL-C、TC可作為冠狀動(dòng)脈狹窄程度的預(yù)測(cè)因子。TC(OR=8.125,P<0.001)、男性(OR=2.016,P=0.018)可被視為冠狀動(dòng)脈狹窄程度的危險(xiǎn)因素。25-(OH)D3(OR=-0.919,P<0.001)、HDL-C(OR=0.027,P<0.001)可作為冠狀動(dòng)脈狹窄的保護(hù)性因素，較高水平25-(OH)D3可對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度產(chǎn)生一定的積極保護(hù)作用，有利于冠心病患者的預(yù)后及生活質(zhì)量提高。見(jiàn)表2。

表2 相關(guān)因素的多元logistic回歸分析

2.325-(OH)D3預(yù)測(cè)冠心病ROC曲線 25-(OH)D3在冠心病診斷及重度狹窄預(yù)測(cè)方面具有重要意義，進(jìn)而繪制25-(OH)D3單獨(dú)診斷冠心病的ROC曲線及診斷重度狹窄的ROC曲線。診斷冠心病(P<0.05)，AUC為0.740(95%CI：0.663～0.817)，約登指數(shù)最大值所對(duì)應(yīng)的最佳臨界值、敏感度、特異度、分別為17.57、74.4%、72.3%；診斷重度狹窄(P<0.05)，AUC0.720(95%CI：0.636～0.804)，約登指數(shù)最大值所對(duì)應(yīng)的最佳臨界值、敏感度、特異度、分別為11.42 ng/ml、63.8%、74.6%，故25-(OH)D3對(duì)于冠心病及冠狀動(dòng)脈重度狹窄具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)性，且當(dāng)其血清水平低于17.57 ng/ml時(shí)，結(jié)合相關(guān)臨床癥狀，應(yīng)該高度警惕冠心病可能；當(dāng)冠心病患者的25-(OH)D3水平低于11.42 ng/ml時(shí)，那么冠狀動(dòng)脈狹窄程度可能較重。見(jiàn)圖3, 4。

圖3 25-(OH)D3預(yù)測(cè)冠心病ROC曲線

圖4 25-(OH)D3預(yù)測(cè)重度狹窄的ROC曲線

3 討 論

在城市化進(jìn)程不斷加快的過(guò)程中，不同年齡層次的民眾在生活、飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等領(lǐng)域具有較大差異，隨著人口老齡化問(wèn)題逐步凸顯，冠心病在我國(guó)社會(huì)民眾內(nèi)部的危險(xiǎn)因素也在逐步增加[9]。參考2019年最新對(duì)外發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告(2018)》，結(jié)果提示截止至2018年，我國(guó)心血管疾病患者共計(jì)2.9億人，其中，冠心病患者1100萬(wàn)人，高居第二位，患病率及病死率均保持上升狀態(tài)[10]。冠狀動(dòng)脈硬化是冠心病發(fā)生與發(fā)展的基礎(chǔ)，且冠狀動(dòng)脈狹窄程度與心肌缺血、心功能、疾病預(yù)后之間具有重要關(guān)系。相關(guān)研究表明25-(OH)D3可以降低炎性反應(yīng)，進(jìn)而在預(yù)防心腦血管疾病領(lǐng)域發(fā)揮重要作用[11]。本次研究的目的就是為了探究25-(OH)D3與冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度之間的關(guān)系，為冠心病患者的預(yù)防、診療及預(yù)后提供幫助。

本次研究結(jié)果提示25-(OH)D3與冠狀動(dòng)脈狹窄程度之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，隨著血清25-(OH)D3水平的降低，Gensini積分也會(huì)隨之增加，相較于重度狹窄組而言，輕度與中度狹窄組的患者雖有降低，但是下降幅度不夠明顯。目前雖已有研究關(guān)注25-(OH)D3與冠狀動(dòng)脈狹窄程度兩者之間聯(lián)系，但是學(xué)術(shù)界尚未出現(xiàn)統(tǒng)一結(jié)論。以Feldman Viktor[12]為代表的研究團(tuán)隊(duì)在收集了大量臨床數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)之上，指出動(dòng)脈硬化和25-(OH)D3水平之間未見(jiàn)必然聯(lián)系；El Mokadem等[13]提出25-(OH)D3可被視為冠心病的預(yù)測(cè)因子，但是這因子與冠狀動(dòng)脈狹窄程度之間的關(guān)系卻并不成立；研究顯示人體25-(OH)D3血清水平較低群體，心肌梗死發(fā)生率更高[14]；以Cioni等[15]指出25-(OH)D3水平可被用于預(yù)測(cè)冠心病發(fā)病率而且其與冠狀動(dòng)脈狹窄程度之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，這一研究結(jié)果與本次研究相同。參考患者的血清25-(OH)D3水平，臨床醫(yī)生可對(duì)冠心病患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度產(chǎn)生預(yù)測(cè)，結(jié)合相關(guān)治療方案，可在保障心功能的基礎(chǔ)之上，盡可能挽救缺血心肌。

經(jīng)過(guò)皮膚轉(zhuǎn)化及飲食獲取的維生素D，與維生素D受體(VDR)結(jié)合之后，對(duì)全身的大多數(shù)器官和組織產(chǎn)生影響[16]，VDR可在心血管系統(tǒng)表達(dá)是研究血清25-(OH)D3水平與冠心病關(guān)系的基礎(chǔ)所在。相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明25-(OH)D3水平失衡與冠狀動(dòng)脈血流速度減慢、心肌肥厚、血管內(nèi)皮炎癥等之間具有明顯聯(lián)系[11，17-18]，25-(OH)D3可參與到鈣磷代謝過(guò)程中去，負(fù)反饋影響甲狀旁腺激素，相關(guān)研究表明甲狀旁腺功能失調(diào)會(huì)增加血管鈣化的可能性[19]。25-(OH)D3可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS系統(tǒng))，對(duì)于血管炎癥起到緩解作用[20]。針對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄已經(jīng)存在的群體，25-(OH)D3可阻礙泡沫細(xì)胞聚集，起到穩(wěn)定斑塊作用[21]。25-(OH)D3在某種程度上可以抑制平滑肌增殖，保持血管內(nèi)徑處于正常水平，降低血管硬化發(fā)生的可能性[22]。

綜上所述，25-(OH)D3與冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度之間呈負(fù)相關(guān)，可被當(dāng)作冠狀動(dòng)脈狹窄的保護(hù)性因子，但對(duì)于輕、中度冠狀動(dòng)脈狹窄的預(yù)判作用不及重度狹窄組明顯，這可能與本研究的樣本量較少、樣本的選取地域范圍小、未能進(jìn)行前瞻性的臨床試驗(yàn)等因素有關(guān)，后續(xù)應(yīng)在這些方面做進(jìn)一步研究。