王園園， 程 寧， 林海燕

(大連市第六人民醫(yī)院 肝病三科， 遼寧 大連 116033)

肝組織病理學(xué)檢查是確定纖維化程度并評(píng)估藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)，Ishak炎癥評(píng)分是劃分肝纖維化程度的常用工具。慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)治療周期較長(zhǎng)[1-2]，Ishak炎癥評(píng)分是基于組織學(xué)觀察的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并不適宜作為療效及預(yù)后的動(dòng)態(tài)評(píng)估工具。血清學(xué)指標(biāo)以無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)、可在基層醫(yī)院施展等優(yōu)勢(shì)，受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注。多項(xiàng)研究顯示[3-4]，血清可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白(soluble growth stimulation expressed gene 2, sST2)在CHB患者中異常表達(dá)。但研究多關(guān)注血清sST2在CHB患者炎癥反應(yīng)中的作用，對(duì)于血清sST2與肝功能、血小板(platelet count, PLT)的研究較少。此外，臨床也較少研究血清sST2與肝臟病理學(xué)之間的關(guān)系，對(duì)于血清sST2的臨床價(jià)值仍需要進(jìn)一步的研究。為此，現(xiàn)分析血清sST2與肝功能、PLT及Ishak評(píng)分的關(guān)系，并探究血清sST2的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性研究，選取2018年12月至2020年12月大連市第六人民醫(yī)院收治的CHB患者190例，男116例, 女74例, 年齡23～65歲，平均(43.89±7.03)歲。另?yè)裢瑫r(shí)期體檢正常30例作為對(duì)照組，男18例，女12例，年齡21～65歲，平均(44.83±6.71)歲。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均知情并簽署知情同意書[審批件(2018)倫審第(33)號(hào)]。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)18～65歲，男女不限；(2)臨床資料完整；(3)均符合《慢性乙型肝炎防治指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均接受肝臟穿刺活檢；(4)患者均知情并自愿參與試驗(yàn)；(5)選入前3個(gè)月未使用免疫制劑、糖皮質(zhì)激素、抗病毒等藥物。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并病毒性、藥物性、酒精性肝炎等其他肝病；(2)合并惡性腫瘤；(3)近期感染史，或嚴(yán)重酒精/藥物依賴者；(4)先天性免疫功能障礙；(5)合并血液系統(tǒng)疾病。

1.4檢查項(xiàng)目 受試者均采集清晨空腹靜脈血，制取全血、血清標(biāo)本：取血清標(biāo)本上C16000全自動(dòng)生化分析儀(雅培，美國(guó))以速率法檢測(cè)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、白蛋白(albumin，ALB)、總膽紅素 (total bilirubin，TBIL)等肝功能指標(biāo)，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清sST2水平；取全血標(biāo)本，采用Coulter AcT diff全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(Beckman，美國(guó))檢測(cè)PLT水平，并依據(jù)AST、PLT計(jì)算比值A(chǔ)PRI，APRI=[AST/(40 U/L)]/[PLT/(100×109L)]。慢性CHB患者在知情同意且無(wú)穿刺禁忌證條件下進(jìn)行肝臟穿刺術(shù)，術(shù)前禁食4 h，取仰臥位，以右側(cè)肋弓下/劍突下為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因5 ml 2%注射局麻，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，至肝臟后取組織，組織標(biāo)本以10%福爾馬林固定，并石蠟包埋、組織切片，染色后光學(xué)顯微鏡下檢查，病理醫(yī)師評(píng)估組織Ishak肝炎活動(dòng)指數(shù)[6]；Ishak評(píng)分0～6分：0分為未見(jiàn)纖維化，1～2分為輕度纖維化，3～4分為中度纖維化，5分為重度纖維化，6分為肝硬化。190例患者，最終29例無(wú)纖維化，46例輕度纖維化(31例1分、15例2分)、37例中度纖維化(22例3分、15例4分)、41例重度纖維化、37例肝硬化。

2 結(jié) 果

2.1基線資料 4組性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 4組基線資料比較

2.2生化因子 4組血清sST2、AST、ALT、ALB、TBIL、PLT、APRI比較差異顯著(P<0.05)。無(wú)纖維化、纖維化及肝硬化患者血清sST2、AST、ALT、TBIL、APRI均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，血清ALB均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；纖維化及肝硬化患者PLT顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；肝硬化患者血清sST2、AST、ALT、TBIL、APRI均顯著高于無(wú)纖維化、纖維化患者(P<0.05)，ALB均顯著低于無(wú)纖維化、纖維化患者(P<0.05)，血PLT顯著低于對(duì)照組及無(wú)纖維化、纖維化患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4組生化檢查項(xiàng)目比較

2.3血清sST2與生化指標(biāo)及Ishak評(píng)分的相關(guān)性Pearson結(jié)果顯示，CHB患者中，血清sST2與肝功能指標(biāo)AST、ALT、TBIL及APRI均呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)(r)分別為0.939、0.918、0.795、0.933(P=0.000、0.000、0.000、0.000)，血清sST2與肝功能指標(biāo)ALB呈顯著負(fù)相關(guān)，r為-0.816(P=0.000)；血清sST2與PLT呈顯著負(fù)相關(guān)，r為-0.469(P=0.000)。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清sST2與Ishak評(píng)分呈正相關(guān)，r為0.885(P=0.000)。見(jiàn)圖1～7。

圖1 血清sST2與AST相關(guān)性 圖2 血清sST2與ALT相關(guān)性 圖3 血清sST2與ALB相關(guān)性 圖4 血清sST2與TBIL相關(guān)性

2.4CHB患者血清sST2的影響因素 以CHB患者血清sST2為因變量，以血清AST、ALT、ALB、TBIL、PLT、APRI及Ishak評(píng)分為自變量，帶入多元線性回歸模型，血清AST、ALT、ALB、TBIL、PLT、APRI及Ishak評(píng)分均是影響血清sST2的重要影響因素，且AST、ALT、TBIL、APRI、Ishak評(píng)分升高而ALB、PLT水平下降是CHB患者血清sST2升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 CHB患者血清sST2的多元線性回歸分析

2.5血清sST2、APRI對(duì)肝硬化的預(yù)測(cè) 以CHB患者是否為肝硬化作為應(yīng)變量，以血清sST2、APRI為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，得到聯(lián)合預(yù)測(cè)模型：Logit(P)=sST2+[(-1.991)/0.114]×APRI。將血清sST2、APRI作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量，將Logit(P)作為聯(lián)合檢驗(yàn)變量帶入ROC模型。血清sST2、APRI分別取26.755 ng/ml、1.925預(yù)測(cè)效能最高，AUC為0.715、0.789，敏感度分別為0.700、0.780，特異度分別為0.903、0.847，兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)肝硬化的AUC提升至0.806，敏感度提升至0.810。見(jiàn)表4、圖8。

表4 血清sST2、APRI對(duì)肝硬化的預(yù)測(cè)效能

圖8 血清sST2、APRI聯(lián)合預(yù)測(cè)肝硬化的ROC曲線

3 討 論

早期CHB肝纖維化經(jīng)有效、規(guī)范的抗病毒治療尚可逆轉(zhuǎn)，但晚期肝硬化則難以逆轉(zhuǎn)，因此，臨床十分重視正確的評(píng)估肝纖維化程度[7]。Ishak評(píng)分是臨床評(píng)估肝纖維化程度的常用工具，Ishak評(píng)分觀察組織是否具纖維化以及纖維化程度分為無(wú)纖維化(0分)、纖維化(1～5分)、肝硬化(6分)。雖然該評(píng)分有助于臨床盡早制定干預(yù)計(jì)劃，但因該評(píng)分是基于組織學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)，肝臟穿刺活檢對(duì)患者傷害性較大，并不適宜作為隨訪常規(guī)手段，導(dǎo)致Ishak評(píng)分在臨床上的應(yīng)用較為局限。

本研究結(jié)果顯示，研究組各亞組患者血清sST2水平均顯著高于正常對(duì)照組，且各亞組患者之間比較，以肝硬化>纖維化>無(wú)纖維化(P<0.05)，提示血清sST2水平隨著肝纖維化程度的加重而升高。線性回歸結(jié)果進(jìn)一步顯示，Ishak評(píng)分是血清sST2的影響因素。ST2屬于白細(xì)胞介素-1(interleukin-1, IL-1)受體超家族的成員，是IL-33的特異性配體，存在跨模型ST2、多變型ST2及sST2三種形式。sST2主要由肥大細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，可與IL-33結(jié)合啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，并激活體內(nèi)炎性反應(yīng)系統(tǒng)。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究指出[8-10]，sST2可作為“警報(bào)物”在包括心力衰竭、冠心病介入術(shù)中均有其預(yù)測(cè)價(jià)值。同樣，sST2在CHB患者中異常表達(dá)，且與肝功能損傷具相關(guān)性[3]。HBV屬嗜肝病毒，侵入機(jī)體引發(fā)組織壞死、細(xì)胞凋亡，IL-33被釋放到細(xì)胞外，IL-33與sST2特異性結(jié)合而啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，并激活體內(nèi)炎癥反應(yīng)，由此對(duì)肝臟形成慢性損傷。既往研究指出[11-12]，血清sST2水平越高，CHB患者肝功能損傷程度越嚴(yán)重。血清AST、ALT、ALB、TBIL與sST2均有相關(guān)性，且也是血清sST2的影響因素，與既往研究結(jié)果類似[4]。肝臟是造血器官，在肝臟受損發(fā)生肝纖維化過(guò)程中，肝細(xì)胞變性、壞死導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而導(dǎo)致血小板破壞[11]。本研究結(jié)果也顯示，CHB纖維化、肝硬化組PLT均顯著低于對(duì)照組。線性回歸結(jié)果顯示，PLT是血清sST2的影響因素(回歸系數(shù)=-0.049)。這是因?yàn)?，血清sST2水平越高，炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，肝臟損傷程度隨之加重，導(dǎo)致血小板大量破壞。APRI是放大AST、PLT在CHB患者不同纖維化程度之間的差異[13]。

本研究分析APRI與血清sST2的關(guān)系，結(jié)果顯示，APRI是血清sST2的影響因素。考慮APRI是臨床常用的無(wú)創(chuàng)血清模型之一[14-15]，以及血清sST2與Ishak評(píng)分也存在相關(guān)性，本研究進(jìn)一步分析血清sST2對(duì)肝硬化的預(yù)測(cè)效能。ROC曲線結(jié)果顯示，血清sST2以26.755 ng/ml為臨界值，其對(duì)肝硬化的預(yù)測(cè)敏感度達(dá)0.70。同時(shí)，ROC曲線結(jié)果也顯示，盡管APRI預(yù)測(cè)肝硬化的AUC略高于sST2，但以兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC更高，臨床可綜合考慮血清sST2、APRI水平評(píng)估患者肝纖維化進(jìn)程。雖然HBV感染是肝纖維化的重要因素，但其他病毒性肝炎、酒精性肝炎等也會(huì)導(dǎo)致慢性損傷肝臟功能并形成肝纖維化，本研究?jī)H分析CHB患者中血清sST2的變化及意義，血清sST2在其他類型所致的肝纖維化患者中如何變化及其臨床意義，這有待于后續(xù)研究。

綜上所述，血清sST2在CHB患者中異常升高，并隨著肝纖維化的加重而升高；同時(shí)肝功能指標(biāo)、PLT及Ishak評(píng)分均是血清sST2的影響因素，且血清sST2聯(lián)合APRI可提高對(duì)CHB肝硬化的預(yù)測(cè)價(jià)值。臨床對(duì)于血清sST2異常升高的CHB患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)隨訪強(qiáng)度。