方思 王衛(wèi)萍

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床上常見的急危重癥之一，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療本病的主要手段之一。但AMI 患者在PCI 術(shù)后很大程度上存在冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者臨床預(yù)后以及生活質(zhì)量。ISR 是指支架全程和（或）支架兩端5 mm 節(jié)段內(nèi)管腔的丟失[1]。ISR 是PCI 術(shù)后的并發(fā)癥之一，一般于PCI 術(shù)后6～9 個(gè)月發(fā)生。心臟康復(fù)主要通過康復(fù)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營養(yǎng)、戒煙、藥物和心理5 大處方，以及日常行為干預(yù)，幫助冠心病患者達(dá)到改善心臟功能、增強(qiáng)體力，提高生活質(zhì)量，同時(shí)還能在一定程度上預(yù)防心力衰竭患者心血管事件的發(fā)生[2-3]。PCI 術(shù)后的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)不僅可以控制冠心病的危險(xiǎn)因素控制疾病進(jìn)展，同時(shí)可以改善血管內(nèi)皮功能和冠狀動(dòng)脈血流情況，增加心肌血流灌注，維持或增加心肌供氧，提高心臟的儲(chǔ)備能力[4]，同時(shí)心臟康復(fù)可以大幅降低心血管疾病患者的死亡率和再入院率[5]。但目前我國心臟康復(fù)剛起步不久，心臟康復(fù)的參與率不高。本研究旨在探討心臟康復(fù)對(duì)ST 段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI） 患者PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年12月至2018年12月浙江省人民醫(yī)院收治的STEMI 行急診PCI 術(shù)的患者31 例（康復(fù)組），其中男21 例，女10 例，年齡50～73（61.20±11.33）歲；選取同期AMI 行PCI 術(shù)的患者31 例作為對(duì)照組，其中男23 例，女8 例，年齡41～73（57.33±16.02）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），一般資料比較見表1。STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)生的急性STEMI；（2）超聲心動(dòng)圖測量左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞50%，不伴右心室心功能不全；（3）經(jīng)常規(guī)治療后，病情穩(wěn)定且無明顯并發(fā)癥；（4）無認(rèn)知障礙，四肢活動(dòng)正常年齡≤75 歲，愿意配合心臟康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 多部位心肌梗死或者廣泛前壁心肌梗死；（2）嚴(yán)重心律失常、未控制的心力衰竭［紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Disease Assocation，NYHA） 心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)］、心源性休克發(fā)作；（3）合并未控制的高血壓（＞180/105 mmHg，或者靜息狀態(tài)下舒張壓＞100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；（4）合并肝腎功能不全、左束支傳導(dǎo)阻滯、心臟瓣膜疾病、嚴(yán)重肺部疾病、神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病；（5）急或慢性感染加重期；（6）不穩(wěn)定心絞痛未控制。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（批準(zhǔn)文號(hào)：2021QT360），所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 急診PCI 術(shù)后藥物及康復(fù)治療 兩組患者行急診PCI 術(shù)后，均行相同的冠心病宣教及藥物治療?？祻?fù)組進(jìn)行評(píng)估各種危險(xiǎn)因素和冠心病危險(xiǎn)分層，并行心臟康復(fù)，共3 期。對(duì)照組按照患者個(gè)人生活習(xí)慣進(jìn)行日常生活和運(yùn)動(dòng)鍛煉，不進(jìn)行系統(tǒng)的心臟康復(fù)治療，具體方法：（1）康復(fù)組根據(jù)患者病情和個(gè)體情況，制定和調(diào)整康復(fù)程序，以循序漸進(jìn)和個(gè)體化為原則，進(jìn)行心臟Ⅰ期、Ⅱ期康復(fù)和院外Ⅲ期康復(fù)指導(dǎo)。Ⅰ期康復(fù)從心臟重癥病房（coronary care unit，CCU）開始，逐步過渡到普通病房，整個(gè)康復(fù)過程主要由心內(nèi)科?？谱o(hù)士、心內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)技師及營養(yǎng)科、心理治療師組成的團(tuán)隊(duì)共同參與，進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)?？祻?fù)過程中的個(gè)體化評(píng)估流程參考文獻(xiàn)[7]。

1.2.2 康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式（1）Ⅰ期心臟康復(fù)：第1 步評(píng)估患者，無胸痛和呼吸困難主訴，床上活動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者仰臥位兩腿分別做直腿抬高運(yùn)動(dòng)，角度30°，雙臂向頭側(cè)抬高深吸氣，慢呼吸時(shí)放下，5 次/組，2 次/d，1～2 METs；第2 步床邊坐位為主或者站立，在第1 步的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者自身情況，決定是否站立，5 min/ 次，2 次/d，1～2 METs；第3 步開始床旁行走，10 min/ 次，2 次/d，2～3 METs；第4 步病室內(nèi)自由活動(dòng)，可自行到洗手間進(jìn)行各種清洗，10 min/次，2 次/d，可行6 min 步行試驗(yàn)，3～4 METs[8]。（2）Ⅱ期康復(fù)：指患者在結(jié)束疾病診療后，院外早期康復(fù)或者門診康復(fù)。目前本院通過心內(nèi)科門診隨訪形式，對(duì)患者建立心臟康復(fù)檔案，門診康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)。心內(nèi)?？漆t(yī)生通過心內(nèi)科微信公眾號(hào)，微信隨訪患者，線上對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一藥物指導(dǎo)，營養(yǎng)師提供居家飲食指導(dǎo)；心內(nèi)?？谱o(hù)士在線協(xié)助患者記錄日常心率及血壓等生命體征數(shù)據(jù)，同時(shí)予戒煙宣教及指導(dǎo)；康復(fù)技師根據(jù)患者出院時(shí)的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及6 min 步行試驗(yàn)結(jié)果，給患者制定個(gè)性化居家生活早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案；心理治療師實(shí)時(shí)在線回訪患者心理情況。對(duì)康復(fù)組患者進(jìn)行院外早期Ⅱ期心臟康復(fù)，一般3 次/周，持續(xù)至出院后12 周，此階段的能量消耗控制在6～7 METs，心率在靜息時(shí)增加20 次/min，Borg 評(píng)分在12～13 分，每次訓(xùn)練30 min，推薦康復(fù)次數(shù)25～36 次（3 個(gè)月）。主要以中速走或者快走，或者慢速騎行自行車、慢速游泳等有氧運(yùn)動(dòng)為主，輔以抗阻運(yùn)動(dòng)或者柔韌性訓(xùn)練。門診定期復(fù)查心臟超聲及心電圖情況，心臟康復(fù)小組成員共同參與。（3）Ⅲ期心臟康復(fù)：指社區(qū)康復(fù)或者是居家康復(fù)。此期再次利用心內(nèi)科微信公眾號(hào)、電話回訪及本院的健康大管家平臺(tái)指導(dǎo)康復(fù)組患者逐步增設(shè)心臟康復(fù)項(xiàng)目。

1.2.3 觀察指標(biāo) 所有患者在PCI 術(shù)后10～12 個(gè)月均再次入院接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，記錄ISR 發(fā)生率；由一名心臟超聲醫(yī)生采用Philips EPIQ7C 超聲診斷儀檢測LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd），左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESd）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生率比較 見表2。

由表2 可見，兩組患者ISR 發(fā)生率、ISR＜50%發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組均無一例發(fā)生ISR≥50%。

表2 兩組患者PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組患者PCI 術(shù)后心功能指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者PCI 術(shù)后心功能指標(biāo)比較

由表3 可見，兩組患者入院時(shí)及隨訪結(jié)束時(shí)LVEF、LVESd 及LVEDd 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）

3 討論

隨著心臟康復(fù)的開展并不斷推廣，國外研究顯示，心臟康復(fù)可減少或者避免PCI 術(shù)后ISR 的發(fā)生，使心血管事件發(fā)生率降低28%[9]。目前有關(guān)研究表明，ISR 與PCI 術(shù)后內(nèi)皮損傷及炎癥因子作用有關(guān)。炎癥細(xì)胞分泌的炎癥因子刺激血管平滑肌細(xì)胞的遷移和過度增生，導(dǎo)致組織再生和血管組織重構(gòu)，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[10-11]。血管內(nèi)皮損傷促使血小板黏附與聚集，產(chǎn)生血栓，導(dǎo)致血管腔的狹窄[12-14]。心臟康復(fù)通過運(yùn)動(dòng)增加血管的切應(yīng)力，釋放更多的一氧化氮，同時(shí)促使具有完整內(nèi)膜的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，氧化壓力降低，減少支架植入位置血管內(nèi)膜的增生和重構(gòu)，而減少ISR 的發(fā)生[15]。本研究冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查結(jié)果顯示，康復(fù)組1年內(nèi)ISR＜50%發(fā)生率低于對(duì)照組，康復(fù)組和對(duì)照組均無一例發(fā)生ISR≥50%，與之前相關(guān)研究一致[16-18]。表明AMI 患者術(shù)后給予心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，可有效降低ISR 發(fā)生率。

本研究顯示，兩組患者術(shù)后10～12 個(gè)月LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與國內(nèi)外同類相關(guān)研究結(jié)果并不一致，其他同類研究采用了中高強(qiáng)度間歇性運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷為心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中峰值功率的80%，踏車為主要運(yùn)動(dòng)形式，每次持續(xù)時(shí)間40 min[19]。本研究入選的所有病例LVEF＞50%，通過循序漸進(jìn)的鍛煉方式，運(yùn)動(dòng)心率控制在靜息心率基礎(chǔ)上增加20 次/min，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30 min，給予的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較低，機(jī)體逐漸適應(yīng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，形成長久的運(yùn)動(dòng)鍛煉習(xí)慣[20]。因本研究納入的人群是亞洲黃種人，運(yùn)動(dòng)耐力不如歐美的白種人群，故未采用中高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)方案。

綜上所述，基于心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，給予系統(tǒng)的心臟康復(fù)訓(xùn)練能夠有效降低STEMI 患者PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生率，改善患者心功能和生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。