裘文剛 陳冠亮 馬路遙 錢俊文 高文祥

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，我國所有惡性腫瘤中胃癌發(fā)病率最高[1-2]，手術(shù)是其治療主要手段，但因患者年齡普遍偏大、手術(shù)解剖位置特殊等，術(shù)后易并發(fā)靜脈血栓栓塞（venous thrombo emlism，VTE），嚴重威脅患者生命安全[3]。因此，早期診斷胃癌術(shù)后VTE，對改善預(yù)后至關(guān)重要。既往研究顯示，腫瘤、炎癥、血栓形成三者之間密切相關(guān)[4-5]。基質(zhì)金屬蛋白酶-9 （matrix metalloproteinase-9，MMP-9）可降解細胞外基質(zhì)，提高炎癥反應(yīng)，促進靜脈血栓形成[6]。巨噬細胞移動抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）通過抑制游離巨噬細胞，加劇局部炎癥反應(yīng)，增加細胞黏附因子合成量，參與動脈粥樣硬化[7]。另有研究表明，胃癌病程進展中，凝血系統(tǒng)持續(xù)異?；罨赡茉黾屿o脈血栓發(fā)生危險性[8]。纖維蛋白單體（fibrin monomer，F(xiàn)M）水平升高可反映腫瘤患者早期高凝狀態(tài)，但其與MMP-9、MIF 聯(lián)合對胃癌術(shù)后VTE 的診斷價值及與生存情況的關(guān)系尚未完全明確。為此，本研究擬探討胃癌術(shù)后VTE 患者血清MMP-9、MIF、FM 水平變化及其臨床意義，為臨床診治、預(yù)后評估提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年1月至2020年1月紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院胃癌術(shù)后VTE 患者30 例（觀察組），另選取胃癌術(shù)后不伴VTE 患者60 例（對照組），其中觀察組男18 例，女12 例，年齡45～70（58.96±5.24）歲；病程8～23（16.32±3.08）個月；腫瘤大小3.0～5.1（4.27±0.38）cm；腫瘤位于賁門6例，胃體10 例，幽門14 例；臨床分期Ⅱ期11 例，Ⅲ期19 例。對照組男34 例，女26 例，年齡48～72（59.21±4.87）歲；病程10～25（17.29±2.15）個月；腫瘤大小3.2～5.0（4.30±0.35）cm；腫瘤位于賁門10 例，胃體18 例，幽門32 例；臨床分期Ⅱ期24 例，Ⅲ期36 例。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤位置、腫瘤大小、臨床分期等一般資料比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）均經(jīng)手術(shù)病理組織學(xué)檢查證實為胃癌；（2）VTE 均符合《2015 加拿大癌癥患者靜脈血栓栓塞的管理共識建議》[9]中相關(guān)標準，并經(jīng)血管造影、超聲等影像學(xué)檢查證實為下肢深靜脈血栓栓塞、肺栓塞，超聲表現(xiàn)為靜脈管腔內(nèi)鏡增寬，靜脈內(nèi)膜顯示清晰，血管腔內(nèi)低回聲區(qū)，呈團塊樣，加壓后管腔不消失。排除標準：（1）惡性腫瘤已侵犯造血系統(tǒng)，且出現(xiàn)造血功能障礙；（2）近12 個月內(nèi)有血栓或出血性疾病史；（3）合并心、腦、肝、腎等其他重要臟器器質(zhì)性損害；（4） 術(shù)前有維生素、抗氧化劑或抗炎藥物服用史；（5）合并顱腦外傷、甲狀腺疾病及全身感染性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意（批準文號：FYU87579）。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 MMP-9、MIF、FM 檢測 分別于術(shù)后第1、3、5、7 天清晨空腹取肘靜脈血6 mL，3 200 r/min 離心15 min，離心半徑8 cm，取上清液，置于-80 ℃低溫保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒（上海江萊生物科技有限公司， 批號：ZC-55319） 測定血清MMP-9、MIF 水平。采用免疫比濁法試劑盒（北京九強生物技術(shù)股份有限公司，批號：京食藥監(jiān)械(準)字2013 第2401335 號）測定血清FM 水平。

1.2.2 觀察指標 比較兩組患者術(shù)后血清MMP-9、MIF、FM 水平，分析其與胃癌術(shù)后VTE 的相關(guān)性，評價術(shù)后血清MMP-9、MIF、FM 水平對胃癌術(shù)后VTE 的診斷價值，根據(jù)ROC 曲線截斷值，將術(shù)后5 d外周血MMP-9、MIF、FM 均大于截斷值的分為高水平患者，小于等于截斷值的為低水平患者，比較高水平與低水平患者的生存情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。血清MMP-9、MIF、FM 水平與胃癌術(shù)后VTE 診斷價值采用logistic 多因素回歸分析；血清MMP-9、MIF、FM 水平對胃癌術(shù)后VTE 的診斷價值采用ROC 曲線；血清MMP-9、MIF、FM 水平與生存情況的關(guān)系采用Kaplan-Meier 法，組間比較采用Log-rank 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后血清MMP-9、MIF、FM 水平比較見表1。

由表1 可見，術(shù)后第1 天，兩組患者血清MMP-9、MIF、FM 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后第3、5、7 天，觀察組血清MMP-9、MIF、FM 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后血清MMP-9、MIF、FM 水平比較

2.2 血清MMP-9、MIF、FM 水平與胃癌術(shù)后VTE相關(guān)性的logistic 回歸分析 見表2。

由表2 可見，以本研究中胃癌術(shù)后VTE 為因變量（賦值：否=0，是=1），以MMP-9、MIF、FM 為自變量，進行l(wèi)ogistic 回歸分析，結(jié)果顯示血清MMP-9、MIF、FM 水平異常升高均為胃癌術(shù)后VTE 的危險因素（均P＜0.05）。

表2 MMP-9、MIF、FM 水平與胃癌術(shù)后VTE 診斷價值的logistic 回歸分析

2.3 血清MMP-9、MIF、FM 水平對胃癌術(shù)后VTE的診斷價值 見表3。

由表3 可見，血清MMP-9、MIF、FM 水平均有較好的診斷效能，其中三者聯(lián)合診斷胃癌術(shù)后VTE的診斷效能高于單獨診斷。

表3 血清MMP-9、MIF、FM 水平對胃癌術(shù)后VTE 的診斷價值

2.4 MMP-9、MIF、FM 高水平與低水平患者生存曲線 見圖1 至圖3。

由圖1至圖3可見，以外周血MMP-9348.49ng/mL、MIF 213.08 ng/mL、FM 22.11 μg/mL，將患者分為高水平患者和低水平患者，高水平患者3 個月病死率高于低水平患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22.977、15.710、20.396，均P＜0.05）。

圖1 基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）高水平與低水平患者生存曲線

圖3 纖維蛋白單體（FM）高水平與低水平患者生存曲線

3 討論

VTE 是胃癌常見的并發(fā)癥之一，據(jù)報道，若胃癌患者12 個月內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓或肺栓塞，死亡風(fēng)險可顯著提高1.8 倍[10-11]。因此，尋找一種生物標志物對胃癌患者血液高凝狀態(tài)及血栓形成趨勢進行有效監(jiān)控，指導(dǎo)臨床個性化抗凝干預(yù)，就顯得尤為重要。

MMP-9 作為一種炎性分子，可促進中性粒細胞遷移，激發(fā)炎癥反應(yīng)，同時其因包含一個V 型膠原蛋白結(jié)構(gòu)閾，可影響Ⅳ、Ⅴ型膠原、纖維黏連蛋白、彈性蛋白等底物，從而調(diào)節(jié)其他蛋白酶及細胞因子活性[12-13]。Petito 等[14]研究表明，嗜中性粒細胞釋放的MMP-9 可能有助于預(yù)測冠狀病毒感染病情臨床惡化和VTE，并可指導(dǎo)低分子量肝素的治療。本研究通過對比研究顯示， 胃癌術(shù)后VTE 患者血清MMP-9 水平高于胃癌術(shù)后不伴VTE 患者，上述結(jié)果產(chǎn)生機制可能在于胃癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，可促進大量白細胞介素1、腫瘤壞死因子-α 等炎性介質(zhì)釋放，誘導(dǎo)MMP-9 水平高表達，而MMP-9 可通過水解蛋白，增強炎性細胞因子生物活性，形成一個正反饋環(huán)路，加重炎性細胞浸潤，啟動外源性凝血途徑，從而導(dǎo)致VTE 形成。

圖2 巨噬細胞移動抑制因子（MIF）高水平與低水平患者生存曲線

MIF 主要由T 淋巴細胞、單核- 巨噬細胞等炎細胞分泌合成[15-16]。本研究數(shù)據(jù)表明，胃癌術(shù)后VTE患者血清MIF 水平顯著增高，這可能是由于MIF 水平升高可增加核轉(zhuǎn)錄因子-κB 表達，誘導(dǎo)腫瘤壞死因子-α、白細胞介素6 等炎性介質(zhì)大量釋放，抑制血栓調(diào)節(jié)蛋白和抗炎因子白細胞介素10 表達，上調(diào)白細胞介素18、組織因子、Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制因子等表達，進而促進炎癥和血栓形成，由此推測抑制血清MIF 水平表達可能是阻斷胃癌術(shù)后VTE發(fā)生、發(fā)展的重要機制。

FM 與纖維蛋白結(jié)合形成可溶性FM 復(fù)合物，參與血栓形成風(fēng)險[17-19]。陳哲等[20]經(jīng)70 例下肢骨折術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，血清FM 對下肢骨折患者術(shù)后深靜脈血栓早期診斷具有較好的效能。本研究中，血清FM水平在胃癌術(shù)后VTE 患者中過度上調(diào)，結(jié)合郝建偉[21]研究考慮可能在于胃癌手術(shù)時間長，胃血管相對較多，手術(shù)過程當(dāng)中易損傷血管壁，導(dǎo)致血小板凝血功能增強，纖維蛋白溶解能力下降，繼而促進血清FM 水平增多。此外，惡性腫瘤本身會促進促凝物質(zhì)分泌，提高血液凝血因子活性，致使血液流動緩慢、黏稠，從而增加VTE 發(fā)生的危險性。由此說明血清FM 水平可能在胃癌術(shù)后VTE 發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用。

進一步經(jīng)logistic 多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清MMP-9、MIF、FM 水平異常升高均是胃癌術(shù)后VTE發(fā)生的危險因素，再次佐證了血清MMP-9、MIF、FM水平對胃癌術(shù)后VTE 的診斷價值。繪制ROC 曲線結(jié)果顯示，血清MMP-9、MIF、FM 聯(lián)合診斷胃癌術(shù)后VTE 的AUC 為0.962，優(yōu)于上述指標單一診斷，靈敏度、特異度分別可達93.33%、93.83%。由此可見，三者聯(lián)合檢測有助于提高胃癌術(shù)后VTE 診斷價值，為臨床實施預(yù)防性抗凝處理提供循證支持。同時，本研究根據(jù)ROC 曲線截斷值分組對比還發(fā)現(xiàn)，血清MMP-9、MIF、FM 水平過度表達可能增加胃癌患者病死風(fēng)險。血清MMP-9、MIF、FM 水平異常高表達可能釋放大量炎性因子，致使胃癌患者血液高凝高黏化改變，減少了組織血流灌注，導(dǎo)致血流淤滯，促進高凝狀態(tài)形成，引起術(shù)后VTE，從而誘導(dǎo)腫瘤新生血管形成，誘發(fā)腫瘤侵襲與轉(zhuǎn)移，加深腫瘤細胞浸潤程度，進一步降低了患者生存率。

綜上所述，血清MMP-9、MIF、FM 水平三者聯(lián)合檢測可為臨床VTE 診斷、開展預(yù)防性抗凝處理、預(yù)測預(yù)后提供一種新思路。但本研究納入樣本量小，缺少血清MMP-9、MIF、FM 水平三者之間相關(guān)性研究，今后需擴大樣本量，進一步論證。