周 琳

（溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液凈化中心 江蘇 常州 213300）

血液透析是終末期腎病患者重要的腎臟替代療法之一，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）則以其留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少、血流量大等優(yōu)點(diǎn)，成為國(guó)際腎臟病臨床工作指南（DOQI）和我國(guó)血液透析血管通路專家共識(shí)共同推薦的維持性血液透析患者首選血管通路，又被稱為血液透析患者的生命線[1]。然而每次進(jìn)行血液透析，患者均需接受16 ～18 G 的穿刺針穿刺內(nèi)瘺，部分患者自覺(jué)疼痛較為嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。由于維持性血液透析患者每周需接受2 ～4 次血液透析治療，長(zhǎng)期、反復(fù)的內(nèi)瘺穿刺所產(chǎn)生的疼痛可造成患者不同程度的焦慮、恐懼、緊張等負(fù)面情緒及心理困擾，嚴(yán)重者甚至可影響患者對(duì)于血管通路的選擇，降低患者血液透析的依從性。有研究表明[2]：內(nèi)瘺穿刺速度、穿刺角度、針尖斜面、穿刺方法、患者個(gè)體因素、內(nèi)瘺本身因素等均可能影響內(nèi)瘺穿刺的疼痛感受。集束化護(hù)理是指將多個(gè)經(jīng)臨床證實(shí)有效的護(hù)理措施進(jìn)行捆綁、整合、優(yōu)化并共同實(shí)施，較單一實(shí)施某項(xiàng)護(hù)理措施具有更為顯著的效果[3]。漸進(jìn)式放松訓(xùn)練（progressive relaxation training, PRT）是一種有序的、循序漸進(jìn)的，使各部位肌肉按順序主動(dòng)進(jìn)行緊張和放松，從而改善緊張、焦慮情緒的一種訓(xùn)練方法。本文將集束化護(hù)理聯(lián)合漸進(jìn)式放松訓(xùn)練應(yīng)用于血液透析患者中，有效降低了內(nèi)瘺穿刺疼痛感和焦慮感。報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—12 月在我院血液凈化中心接受血液透析的患者82 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組41 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②固定在我院進(jìn)行維持性血液透析治療；③采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路；④每周透析2 ～4 次；⑤意識(shí)清晰，可正常溝通交流；⑥排除對(duì)疼痛感受異常者；⑦知情同意本研究，并且簽署知情同意書(shū)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組予常規(guī)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺護(hù)理，觀察組則實(shí)施集束化護(hù)理聯(lián)合漸進(jìn)式放松訓(xùn)練指導(dǎo)，具體方法如下：（1）集束化護(hù)理：全面評(píng)估患者內(nèi)瘺情況，選擇合適大小的穿刺針，采用力度適宜、相對(duì)緩慢的穿刺速度進(jìn)行穿刺，以提高內(nèi)瘺穿刺成功率并減輕患者的疼痛。對(duì)于彈性較好、顯露良好的血管可采用40°左右角度進(jìn)針，該角度有利于緩解患者的疼痛；對(duì)于血管表淺、皮膚菲薄者可采用30 ～40°進(jìn)針，以防刺破血管造成皮下血腫。采用針尖斜面向下法，以降低患者穿刺時(shí)的疼痛感受，有利于透析的充分性。對(duì)于內(nèi)瘺復(fù)雜者或新置內(nèi)瘺，穿刺前可指導(dǎo)患者用熱毛巾敷于穿刺部位10 ～15 min，并囑患者反復(fù)握拳數(shù)十次，以促進(jìn)血管充盈[4]。安排兩名護(hù)士進(jìn)行操作，高年資護(hù)士進(jìn)行穿刺，低年資護(hù)士可在旁給予患者鼓勵(lì)并試抽回血，以緩解患者緊張、焦慮的情緒。對(duì)于疼痛極為敏感者，可在穿刺前將利多卡因乳膏或噴劑涂抹于穿刺部位，以起到局部麻醉、緩解疼痛的作用，然而此類(lèi)藥品可能對(duì)皮膚、血管造成損傷，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。血透結(jié)束后，可使用馬鈴薯切片貼敷，或使用喜遼妥軟膏涂抹按摩，以減輕血腫，緩解下次穿刺疼痛感。（2）漸進(jìn)式放松訓(xùn)練：在穿刺前、穿刺過(guò)程中均可指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式放松訓(xùn)練，即指導(dǎo)患者取平臥位，循序漸進(jìn)地放松手臂、肩部、頸部、腹部、下肢，先緊張每個(gè)部位肌肉10 ～15 s，再深呼吸，逐步放松該部位肌肉10 ～15 s，從中體會(huì)緊張和放松的感覺(jué)。可按順序練習(xí)每個(gè)肌群，各肌群間練習(xí)時(shí)間間隔10 s，訓(xùn)練過(guò)程中可播放患者喜愛(ài)的音樂(lè)，以改善其緊張、恐懼、焦慮的情緒，分散其注意力，保持穿刺期間放松狀態(tài)，提高痛閾，減輕其穿刺時(shí)的疼痛感受[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者內(nèi)瘺穿刺過(guò)程中的疼痛評(píng)分；采用狀態(tài)—特質(zhì)焦慮量表評(píng)價(jià)并比較兩組患者內(nèi)瘺穿刺期間的焦慮水平。（1）疼痛：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS），要求患者用0 ～10 共11 個(gè)數(shù)字表示其內(nèi)瘺穿刺期間的疼痛感受，所選數(shù)字越接近10，則表示其疼痛越明顯。（2）焦慮：采用狀態(tài)—特質(zhì)焦慮量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表用于表示某一特定時(shí)刻或應(yīng)激情況下的焦慮、恐懼、緊張的感受，包括狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮，共40 個(gè)條目，采用1 ～4 級(jí)評(píng)分法，總分20 ～80 分，評(píng)分越高則表示被測(cè)試者的焦慮水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

實(shí)施集束化護(hù)理聯(lián)合漸進(jìn)式放松訓(xùn)練后，觀察組穿刺期間的疼痛、穿刺期間的狀態(tài)—特質(zhì)焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理后兩組患者內(nèi)瘺穿刺疼痛及焦慮評(píng)分的比較（± s，分）

表1 護(hù)理后兩組患者內(nèi)瘺穿刺疼痛及焦慮評(píng)分的比較（± s，分）

組別例數(shù)內(nèi)瘺穿刺疼痛評(píng)分 狀態(tài)—焦慮評(píng)分觀察組412.81±1.0336.59±5.58對(duì)照組414.16±1.1448.36±6.07 t 5.6269.141 P 0.0000.000

3.討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛是維持性血液透析患者最為常見(jiàn)且嚴(yán)重的醫(yī)源性致痛因素。維持性血液透析患者每年需進(jìn)行超過(guò)200 次的血液透析治療，即患者需每年承受超過(guò)200 次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺所導(dǎo)致的疼痛。有調(diào)查顯示[6]：維持性血液透析患者每周2 ～4 次的內(nèi)瘺穿刺操作對(duì)其身心造成不同程度的影響。疼痛是血液透析患者最為嚴(yán)重的醫(yī)源性致痛因素之一，也是一種復(fù)雜的、不愉快的生理心理活動(dòng)，可增加機(jī)體相關(guān)應(yīng)激激素的釋放，導(dǎo)致患者機(jī)體分解代謝增強(qiáng)和紊亂，增加患者焦慮、恐懼、緊張等負(fù)面情緒，降低其舒適度，還可能增加機(jī)體應(yīng)激激素釋放增多，導(dǎo)致機(jī)體分解代謝紊亂，降低透析的充分性和患者治療依從性，形成“疼痛—焦慮”的惡性循環(huán)，增加患者的心理負(fù)擔(dān)，降低患者的生活質(zhì)量。

集束化護(hù)理指將多個(gè)護(hù)理措施進(jìn)行整合、優(yōu)化并共同實(shí)施，較單個(gè)實(shí)施某項(xiàng)護(hù)理措施具有更好的效果。本文將集束化護(hù)理應(yīng)用于血液透析患者中，對(duì)穿刺針型號(hào)選擇、進(jìn)針角度、進(jìn)針手法等進(jìn)行改良，穿刺時(shí)用適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言、態(tài)度來(lái)緩解患者緊張、焦慮的情緒，分散其注意力，必要時(shí)涂抹利多卡因軟膏，以其局麻效果減輕患者穿刺時(shí)的疼痛感[7]。

漸進(jìn)式放松訓(xùn)練通過(guò)對(duì)全身各部位肌肉進(jìn)行有目的的“緊張—放松—緊張”的過(guò)程，自下而上，先放松一部分肌肉，再放松另一部分肌肉，促使患者進(jìn)入松弛狀態(tài)，改善患者的呼吸、心率和血壓，促使其神經(jīng)活動(dòng)恢復(fù)正常。放松訓(xùn)練還可緩解患者對(duì)應(yīng)激事件的反應(yīng)，降低相關(guān)激素的分泌，緩解其焦慮、恐懼、緊張的感受，借助心率、呼吸的自我調(diào)整來(lái)放松血管、肌肉，從而提高其痛閾，減輕其穿刺時(shí)疼痛感[8]。此外，漸進(jìn)式放松訓(xùn)練還可轉(zhuǎn)移患者的注意力使其減少對(duì)穿刺和疼痛本身的關(guān)注，進(jìn)而減輕其疼痛感。

綜上所述，本文將集束化護(hù)理應(yīng)用于血液透析患者中，并指導(dǎo)患者在內(nèi)瘺穿刺前及穿刺期間進(jìn)行漸進(jìn)式放松訓(xùn)練，有效減輕了患者內(nèi)瘺穿刺期間的疼痛感，緩解了患者的焦慮情緒，對(duì)促進(jìn)患者舒適，提高血液透析效果起到積極作用。