于會(huì)群，郭 倩，佘瑞濤，吳蘇雅，張柳娟

（深圳市中醫(yī)院<廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院>推拿科 廣東 深圳 518033）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA）是一種病因未明的慢性病、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。在我國(guó)，RA 患病率為0.35%～0.40%，且近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)，未經(jīng)治療的RA 患者2 年致殘率為50%，3 年致殘率為70%。目前該病發(fā)病機(jī)制仍未明確，病情復(fù)雜，容易反復(fù)發(fā)作，臨床很難治愈[1]。蜂針療法是將民間蜂毒治療與傳統(tǒng)針灸學(xué)相結(jié)合的新型治療方法，具有針刺、艾灸、藥物的多重效果，起到活血通絡(luò)、消腫止痛、散寒等作用，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效確切[2-3]。但是，部分患者會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，被迫終止治療，從而影響療效。因此，本品管圈活動(dòng)以降低類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者蜂針治療后皮膚過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為切入點(diǎn)，采取一系列措施，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

按品管圈活動(dòng)開(kāi)展時(shí)間前、后分組，選取2018年9月—2019 年10 月我科收治115 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在品管圈活動(dòng)開(kāi)展前納入對(duì)照組。男12 例，女103 例；年齡28 ～72 歲，中位年齡47 歲；病程2 ～15 年，平均（6.72±5.16）年。2019 年11 月—2020 年12 月我科收治132 例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者在品管圈活動(dòng)開(kāi)展后納入觀察組。男15 例，女117 例；年齡31 ～74 歲，中位年齡49 歲；病程1 ～13 年，平均（6.35±4.46）年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意（倫理審批號(hào)：2019-170）。

1.2 方法

1.2.1 組圈 本活動(dòng)邀請(qǐng)護(hù)理人員自愿參加，共有8 名圈員，年齡22 ～41 歲，本科6 名，?？? 名，其中副主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師2 名，護(hù)師4 名，護(hù)士1 名。其中圈長(zhǎng)1 名，負(fù)責(zé)品管圈活動(dòng)的策劃、組織和質(zhì)量把控；輔導(dǎo)員為科室護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)與監(jiān)督；6 名圈員負(fù)責(zé)分管項(xiàng)目的具體實(shí)施，包括整理、分析資料。

1.2.2 主題選定 基于臨床問(wèn)題，圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴及查閱文獻(xiàn)的方法進(jìn)行主題選定，通過(guò)權(quán)重評(píng)分法，依據(jù)上級(jí)重視程度、重要性、可行性及圈能力四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，選定主題為“降低類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者蜂針治療后過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率”。

1.2.3 計(jì)劃擬定與現(xiàn)狀把握 依據(jù)圈能力及臨床現(xiàn)有情況，制定為期12 個(gè)月的活動(dòng)計(jì)劃。參考相關(guān)文獻(xiàn)、結(jié)合臨床專家意見(jiàn)，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者蜂針治療后過(guò)敏反應(yīng)進(jìn)行查檢。查檢項(xiàng)目包括“皮膚反應(yīng)、血管性水腫、消化道癥狀、呼吸道黏膜病變、刺激性咳嗽、過(guò)敏性休克”6 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行了3 周的現(xiàn)狀調(diào)查，確定現(xiàn)況值為44.35%，通過(guò)繪制改善前柏拉圖，依據(jù)二八原則，確定改善重點(diǎn)為“皮膚過(guò)敏”一個(gè)方面，改善重點(diǎn)值為78.43%。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 經(jīng)過(guò)品管圈辦公室對(duì)我圈進(jìn)行能力評(píng)定，確定本圈圈組能力為70.91%。依據(jù)圈能力（70.91%）、現(xiàn)況值（44.35%）、及改善重點(diǎn)（78.43%），進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=現(xiàn)況值-改善值，確定目標(biāo)值為19.68%。

1.2.5 原因分析 圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)皮膚過(guò)敏的改善重點(diǎn)，通過(guò)人、環(huán)、物、法四個(gè)方面進(jìn)行原因分析，繪制了相應(yīng)的魚(yú)骨圖。根據(jù)原因分析的結(jié)果，制定了真因核查表。選定真因?yàn)椋海?）評(píng)估觀察不完善；（2）宣傳教育不完善；（3）養(yǎng)蜂、取蜂、治療環(huán)境條件不完善。

1.2.6 對(duì)策擬定 根據(jù)選定真因，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)際情況及臨床專家的建議，進(jìn)行對(duì)策擬定。11 名圈成員采用評(píng)價(jià)打分的方法，在可行性、效益性、圈能力三個(gè)方面，對(duì)擬定的對(duì)策分別進(jìn)行“5、3、1”打分，每個(gè)對(duì)策150 分，依據(jù)80/20 法則，得分為120 分以上的對(duì)策為選定對(duì)策，共選定16 個(gè)不同對(duì)策。依據(jù)以上對(duì)策選定的共性及可操作性，對(duì)其進(jìn)行整合排序，最后整合歸納成三個(gè)方面七個(gè)對(duì)策。（1）治療前干預(yù)、治療中觀察、治療后追蹤；（2）制定蜂針治療標(biāo)準(zhǔn)化、印發(fā)宣傳資料及注意事項(xiàng)告知書(shū)；（3）更換蜂盒及養(yǎng)蜂場(chǎng)所、更換捉蜂工具。

1.2.7 對(duì)策實(shí)施 （1）治療前干預(yù)、治療中觀察、治療后追蹤。首先，制訂“蜂針治療前患者評(píng)估表”，對(duì)準(zhǔn)備行蜂針治療的患者進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)估，充分了解患者的病史、家族史和過(guò)敏史，對(duì)評(píng)估值超過(guò)70 分以上的患者進(jìn)行治療前的干預(yù)措施。如口服維生素C 泡騰液300 mL，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；試針1 ～2 處穴位，首次不予行多處針刺，以防發(fā)生較強(qiáng)的過(guò)敏反應(yīng)；蜂針治療當(dāng)天囑患者勿食海鮮、牛奶、雞蛋等易致敏食品；蜂針治療當(dāng)天勿穿著化纖類衣服等。其次，制定“蜂針治療觀察記錄表”，對(duì)所有行蜂針治療的患者進(jìn)行治療中5 ～20 min 的觀察記錄，治理后30 min 的觀察記錄及治療后1 ～3 d 的觀察記錄。第三，建立了蜂針治療室，按治療室消毒隔離制度標(biāo)準(zhǔn)化管理，定時(shí)空氣消毒，物品表面抹試，減少人員流動(dòng)。第四、建立了蜂針治療后的觀察區(qū)，保證人力，將治療后的患者引導(dǎo)到此區(qū)，30 min 后無(wú)異常不適方可離開(kāi)，尤其治療前患者評(píng)估分值超過(guò)70 分的患者，前3 次治療的觀察時(shí)間延長(zhǎng)到60 min。

（2）制定蜂針治療標(biāo)準(zhǔn)化、印發(fā)宣傳資料及注意事項(xiàng)告知書(shū)。印發(fā)蜂針治療宣傳資料，有利于行蜂針治療的患者，對(duì)蜂針后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的癥狀和機(jī)理有一定的了解，提前預(yù)知過(guò)敏反應(yīng)的初起癥狀，更好的配合治療前干預(yù)和治療中、治療后的觀察。組建蜂針俱樂(lè)部，讓蜂針治療后的患者跟醫(yī)生護(hù)士有直接交流的平臺(tái)，及時(shí)反饋治療效果和不良反應(yīng)。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士培訓(xùn)，制定蜂針宣傳教育標(biāo)準(zhǔn)化，使所有護(hù)士以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)施行蜂針治療的患者進(jìn)行宣教。

（3）更換蜂盒及養(yǎng)蜂場(chǎng)所、更換捉蜂工具。更換蜂針盒，增加透氣孔、改善為塑料磨砂材料的盒質(zhì)，有力保存蜜蜂的活力，以降低過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。醫(yī)院內(nèi)建造了養(yǎng)蜂場(chǎng)，取蜂均在早上進(jìn)行，也有利于保證蜜蜂的活力。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察各組皮膚過(guò)敏反應(yīng)例數(shù)，計(jì)算皮膚過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率。計(jì)算目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%，進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組皮膚過(guò)敏反應(yīng)51 例，發(fā)生率為44.35%，觀察組皮膚過(guò)敏反應(yīng)23 例，發(fā)生率為17.42%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組皮膚過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率比較

2.2 兩組目標(biāo)達(dá)成率及進(jìn)步率比較

本次品管圈活動(dòng)觀察組目標(biāo)達(dá)成率為109.16%，超過(guò)了100%，完成了既定目標(biāo)。進(jìn)步率為60.72%，取得了良好效果。

3.討論

品管圈是近年來(lái)興起的一種有效的管理方法和質(zhì)量改善機(jī)制，我國(guó)醫(yī)院品管圈活動(dòng)發(fā)展迅速，涉及面廣，主題內(nèi)容側(cè)重護(hù)理質(zhì)量與管理[4]。本圈名為“蜜蜂圈”，寓意：勤勞的蜜蜂象征忙碌的醫(yī)務(wù)工作者，甘于奉獻(xiàn)只為換來(lái)患者的健康。蜜蜂內(nèi)部機(jī)構(gòu)精煉，分工明確，協(xié)作高效有序。這也象征著我們蜜蜂圈是一個(gè)和衷共濟(jì)、融洽無(wú)間的團(tuán)隊(duì)。

運(yùn)用品管圈的思維模式，我們選定導(dǎo)致蜂針治療后患者皮膚過(guò)敏發(fā)生率高的真因，針對(duì)真因制定了7 個(gè)對(duì)策[5]，通過(guò)對(duì)策的貫徹實(shí)施，將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者蜂針治療后皮膚過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率由44.35%降低至17.42%，目標(biāo)達(dá)成率109.16%，進(jìn)步率60.72%。完成了本品管圈的目標(biāo)，同時(shí)解決了臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)具體問(wèn)題。

本次品管圈活動(dòng)中，我們制定了蜂針治療前患者評(píng)估表和蜂針治療觀察標(biāo)準(zhǔn)化量表，建立了蜂針治療室和觀察區(qū)，印發(fā)了蜂針治療的宣傳資料。通過(guò)這些措施實(shí)現(xiàn)了蜂針治療護(hù)理工作的流程化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，提升了護(hù)理工作的質(zhì)量。本次品管圈活動(dòng)還為我科護(hù)士創(chuàng)造了一個(gè)愉悅的工作環(huán)境。在圈會(huì)中圈員們打開(kāi)思路，各抒己見(jiàn)，提出實(shí)際工作中的問(wèn)題和解決方法，激發(fā)了護(hù)理人員的學(xué)習(xí)和工作熱情，提高了護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量管理的意識(shí)，提高了責(zé)任心，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，鍛煉了護(hù)理隊(duì)伍。同時(shí)圈員們還提高了護(hù)理科研思維能力[6]。

綜上所述，通過(guò)本品管圈活動(dòng)不僅降低了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者蜂針治療后皮膚過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率，解決了臨床護(hù)理問(wèn)題，還鍛煉了護(hù)理團(tuán)隊(duì)。可見(jiàn)品管圈活動(dòng)是提升臨床護(hù)理工作質(zhì)量的有效手段。